NASKAH PERJANJIAN HIBAH / BANTUAN SOSIAL DAERAH

Nomor : 900/318/PEMDA BN-BPKAD/BK/XII/2016

PERJANJIAN HIBAH/BANTUAN SOSIAL PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN BIAK NUMFOR

DENGAN

PENERIMA HIBAH BANTUAN KEAGAMAAN

TAHUN ANGGARAN 2016

Pada Hari ini Rabu Tanggal tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. THOMAS ONDY, SE :Bupati Biak Numfor, dalam hal ini bertindak

untuk dan atas nama Pemerintah Daerah
Kabupaten Biak Numfor yang beralamat di
Jalan Majapahit No. 01, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

2. MUH SADJURI :Ketua Mushollah Al-Ijtihad yang selanjutnya

disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua Belah Pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
1. PIHAK PERTAMA memberikan Hibah / Bantuan Sosial Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa
uang sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) berdasarkan Peraturan Bupati
Nomor : 67 Tahun 2016.
2. Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Bantuan Kelompok
Keagamaan.

Pasal 2
1. Pencairan dana hibah dilakukan secara triwulan sesuai lokasi yang ditetapkan ;
2. Untuk pencairan hibah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA,
dengan melampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b. Fotocopy rekening yang masih aktif;
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan
dipergunakan sesuai peruntukan
3. PIHAK KEDUA setelah menerima dana dari PIHAK PERTAMA, segera melaksanakan kegiatan
sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku

Pasal 3
1. Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang
di danai dari hibah yang telah di setujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada
ketentuan perundang-undangan;
2. Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku;
3. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat dan menyampaikan laporan penggunaan hibah
kepada PIHAK PERTAMA
 Pasal 4
1. PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA, tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan;
2. PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan hibah
berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan yang disampaikan kepada PIHAK
KEDUA;
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana hibah apabila seluruh persyaratan
dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan
menyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi oleh Pemerintah Kabupaten Biak Numfor

Pasal 5
1. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hokum yang sama;
2. Hal-hal lain yang belum diantumkan dalam NPHD ini dapat di atur lebih lanjut dalam
Addendum.

BUPATI KABUPATEN BIAK NUMFOR PENERIMAH HIBAH

KETUA MUSHOLLAH AL-IJTIHAD

THOMAS ONDY, SE MUH SADJURI

 Biak, 07 Desember 2016

Kepada
Yth. BUPATI BIAK NUMFOR
d/a. Jl. Majapahit Biak
Di -
BIAK
NOMOR : .........
LAMPIRAN : ……..
PERIHAL : Permintaan Penyaluran Hibah Bantuan Keagamaan

Berdasarkan NPHD/NPBSD No. 900/318/PEMDA BN-BPKAD/BK/XII/2016 Tanggal

07 Desember 2016, bersama ini kami mengajukan Permintaan Penyaluran Hibah
Bantuan Hibah Keagamaan sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) agar
dilaksanakan dengan pemindah bukuan pada Rekening ............. . Nomor Rekening :
...............
Untuk mendukung Permintaan Penyaluran Hibah tersebut , dengan ini kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
2. Rencana Penggunaan Hibah/Bantuan Sosial;
3. Laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan (Progress Report) dan dokumen
pendukung terkait);
4. Laporan penggunaan untuk tahap sebelumnya dan dokumen pendukung
terkait.Demikian, dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

PENERIMAH HIBAH
KETUA MUSHOLLAH AL-IJTIHAD

MUH SADJURI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR;

Yang bertanda tangan dibawah ini, Muh Sadjuri sebagai Pengguna Dana Hibah
Bantuan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah / Bantuan Sosial Daerah Nomor :
900/318/PEMDA BN-BPKAD/BK/XII/2016 Tanggal 07 Desember 2016 dengan ini
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab mutlak terhadap kebenaran penetapan
dan perhitungan biaya serta penggunaan Dana Hibah / Bantuan Sosial tahun 2016.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap penetapan dan

perhitungan biaya serta penggunaan dana hibah/bantuan keagamaan tersebut diatas
sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Negara dan bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu
syarat/lampiran Surat Permintaan Penyaluran Bantuan Hibah / Bantuan Keagamaan
Nomor : 900/318/PEMDA BN-BPKAD/BK/XII/2016 Tanggal 07 Desember 2016 untuk
penarikan Bantuan Hibah sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat.

PENERIMAH HIBAH
KETUA MUSHOLLAH AL-IJTIHAD

MUH SADJURI