DINAS KESEHATAN KABUAPTEN BIAK NUMFOR

PUSKESMAS MARAUW DISTRIK ORIDEK

Jl.Wor Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/......../PKM-MRW/2014

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Puskesmas Marauw Distrik Oridek

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas Kris Henci Ronsumbre,S.KM/197301171995031005
3 a. Pangkat /Golongan a. Penata TK.I / IIId
b. Jabatan b. Kepala Puskesmas Marauw
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. “ A “
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan kegiatan Konsultasi dan Penyerahan Laporan
Pelaksanaan BOK di Puskesmas Marauw
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Roda 4 ( Empat )
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Marauw Distrik Oridek
b. Tempat Tujuan b. Dinkes Biak Numfor
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1. ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 4 Desemberi 2014
c. Tanggal harus Kembali c. 4 Desemberi 2014
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.Satker Dinas Kesehatan Kabuapten Biak Numfor
b. Akun b. APBN / BOK Satker Dinas Kesehatan Kabuapten Biak Numfor
Puskesmas Marauw
10 Keterangan lain - lain

Di Keluarkan di : Marauw
Pada Tanggal : 4 Desember 2014
KEPALA PUSKESMAS MARAUW
DISTRIK ORIDEK

KRIS HENCI,RONSUMBRE,S.KM
NIP. 197301171995031005
 DINAS KESEHATAN KABUAPTEN BIAK NUMFOR
PUSKESMAS MARAUW DISTRIK ORIDEK
Jl.Wor Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/......../PKM-MRW/2014

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas Nency Lien O.Korwa,S.KM / NIP. 19870225 201042003
3 a. Pangkat /Golongan a. Pengatur Muda / IIIa
b. Jabatan b. Bendarahara BOK Puskesmas Marauw
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. “ A “
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan kegiatan Konsultasi dan Penyerahan Laporan
Pelaksanaan BOK di Puskesmas Marauw
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Roda 4 ( Empat )
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Marauw Distrik Oridek
b. Tempat Tujuan b. Dinkes Biak Numfor
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1. ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 4 Desemeber 2014
c. Tanggal harus Kembali c. 4 Desemeber 2014
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir 8
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.Satker Dinas Kesehatan Kabuapten Biak Numfor
b. Akun b. APBN / BOK Satker Dinas Kesehatan Kabuapten Biak Numfor
Puskesmas Marauw
10 Keterangan lain - lain

Di Keluarkan di : Marauw
Pada Tanggal : 4 Desember 2014
KEPALA PUSKESMAS MARAUW
DISTRIK ORIDEK

KRIS HENCI,RONSUMBRE,S.KM
NIP. 197301171995031005
 I. Berangkat dari : Puskesmas Marauw
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 4 Desember 2014.
Kepala Puskwesmas Marauw
Distrik Oridek

KRIS HENCI RONSUMBRE,S.KM

NIP. 19740328 200003 2 006
II. Tiba di : Dinas Kesehatan III. Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Kab.Biak Numfor Kab.Biak Numfor
Pada Tanggal : 4 Desember 2014. Pada Tanggal : 4 Desember 2014.
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Biak Numfor Kab.Biak Numfor

ELISABETH INFANDI, SKM,MM.Kes ( Plt ) ELISABETH INFANDI, SKM,MM.Kes ( Plt )

NIP. 19740328 200003 2 006 NIP. 19740328 200003 2 006
IV. Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Tiba di :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.

VII. Tiba di : Puskesmas Marauw Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Distrik Oridek Dinas tersebut di atas benar – benar dilaksanakan atas
Pada Tanggal : 4 Desember 2014. perintah dan semata – mata untuk kepentingan jabatan
Kepala Puskesmas Marauw dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala : Dinas Kesehatan
Kabupaten Biak Numfor

KRIS HENCI RONSUMBRE,S.KM ELISABETH INFANDI,SKM,,M,Kes ( Plt )

NIP. 197301171995031005 NIP. 19740328 200003 2 006
VIII. Catatan Lain - lain
IX. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keungan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya