Anda di halaman 1dari 14

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT


RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama Klien : Tn. A


No Register : 1.38.11.xx
Usia/ Tanggal Lahir : 50 tahun
Tanggal Masuk : 24 Februari 2018 / 00.50 wita
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medik : Abdominal Pain
Riwayat Kesehatan : klien mengeluh nyeri perut sejak ± 2 jam sebelum masuk rumah
sakit di bagian simfisis pubis (+), nyeri BAK (+) sejak 2 hari yang lalu.

INTERVENSI DAN
Dx
PENGKAJIAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
AIRWAYS (jalan nafas) ( ) Aktual
Sumbatan : ( ) Resiko
( ) Benda asing Bersihan jalan nafas
( ) Darah tidak efektif
( ) Bronkospasme b/d
( ) Sputum
( ) Lendir
(tidak ditemukan)

BREATHING ( √ ) Aktual 00.50 Mengkaji frekuensi, irama


(pernapasan) ( ) Resiko dan pola napas serta saturasi
Sesak, dengan : Pola nafas tidak oksigen klien
(√ ) Aktivitas efektif
( ) Tanpa aktivitas b/d 00.50 Memberikan simple mask
( ) Menggunakan otot Penurunan energi dan dengan aliran 2 liter permenit
tambahan kelelahan
Frekuensi : 23 x/menit 00.55 Menganjurkan klien bernapas
pelan melalui hidung dan
menghembuskan dari mulut
Irama : I:
( ) Teratur - Klien tampak sesak
( √ ) Tidak teratur saat bernafas
- Tampak klien tidak
Kedalaman : menggunakan otot
(√ ) Dalam bantu nafas
( ) Dangkal - Klien tampak pucat
Batuk : - Gerakan dinding
( ) Produktif dada simetris
( ) Non produktif - Bentuk dada
(tidak ditemukan) normal
- Tidak ada lesi atau
Sputum : jejas pada daerah
- Warna : - abdomen
- Konsistensi : - P:
- Tidak ada getaran
Bunyi nafas : tambahan saat klien
( ) Ronchi berbicara
( ) Wheezing /menjawab
( ) Creakles pertanyaan
( ) Snoring P:
(tidak ditemukan) - Bunyi nafas sonor

A:
- Tidak ditemukan
suara nafas
tambahan
CIRCULATION Gangguan pertukaran
(sirkulasi) gas
Sirkulasi perifer : b/d
2 detik

Nadi : 92 x/menit

Irama :
( √ ) Teratur ( ) Aktual
( ) Tidak teratur ( ) Resiko

Denyut : Penurunan curah


( ) Lemah jantung
(√ ) Kuat b/d
( ) Tak kuat
TD : 140/80 mmHg

Ektremitas :
( √ ) Hangat ( ) Aktual
( ) Dingin ( ) Resiko

Warna kulit :
( ) Cyanosis
( √ ) Pucat
( ) Kemerahan
Pengisian kapiler :
2 detik

Edema :
( √ ) Tidak
( ) Ya, Gangguan
jika Ya : keseimbangan cairan
( ) Muka dan elektrolit
( ) Tangan atas ( ) Kurang
( ) Tungkai ( ) Lebih
( ) Anasarka b/d

Eliminasi dan cairan


BAK : 7 – 8 x/hari
Jumlah :
( ) Sedikit ( ) Aktual
( ) Banyak ( ) Resiko Perforasi
( √ ) Sedang usus/apendik

Warna :
(√ ) Kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) Putih

Rasa sakit :
( ) Ya (√ ) Tidak

Keluhan sakit
pinggang :
( ) Ya ( √ ) Tidak
BAB : 1 x/hari

Diare :
( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Berdarah
( ) Cair
( ) Berlendir

Abdomen :
( ) Datar
( ) Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastik ( ) Asites
(√ ) Kembung

Turgor : Intervensi :
( √) Baik
1. Manajemen Nyeri (Hal
( ) Sedang (√ ) Aktual
198. No.1400)
( ) Buruk ( ) Resiko  Melakukan pengkajian
Nyeri akut b.d agen nyeri komprehensif yang
Mukosa : cedera biologis meliputi lokasi,
( ) Lembab karakteristik,
(√ ) Kering onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor
Kulit : pencetus
( ) Bintik merah  Memilih dan
( ) Jejas implementasikan
( ) Lecet – lecet tindakan yang beragam
(misalnya farmakologi,
( ) Luka
nonfarmakologi,
(tidak ditemukan) interpersonal) untuk
memfasilitasi penurunan
Suhu : 36,60 C nyeri sesuai dengan
kebutuhan
Pencernaan :  Mengajarkan
Lidah kotor : penggunaan teknik non
farmakologi (teknik
( ) Ya ( √ ) Tidak
relaksasi)
2. Pemberian analgesik (Hal
Nyeri : 247.No.2210)
(√ ) Ya  Dokumentasikan respon
( ) dada terhadap analgesik dan
( ) Ulu hati adanya efek samping
(√) Kuadran kanan  Kolaborasi dengan
dokter atau tenaga
( ) Menyebar
kesehatan lainnya
( ) Tidak apakah obat, dosis, rute,
pemberian, atau
Integumen (kulit) perubahan interval
terdapat luka : dibutuhkan, buat
( ) Ya ( √ ) Tidak rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip
analgesik
Dalam :
( ) Ya ( √ ) Tidak
DISABILITY

Tingkat kesadaran :
(√ ) Komposmentis
( ) Apatis
( ) Somnolen
( ) Stupor
( ) Soporokoma
( ) Koma

Pupil
(√ ) isokor
( ) unisokor
( ) miosis
( ) midriasis

Reaksi terhadap cahaya


Ka :
(√ ) Positif
( ) Negatif

Ki :
(√ ) Positif
( ) Negatif
GCS : E4 M6 V5 = 15

Terjadi :
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/
kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disathria
Nilai kekuatan otot :
4444 4444
4444 4444

Reflex :
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


1. PSIKOSOSIAL
 Komunitas yang diikuti : tidak ada
 Koping : √ Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : √ Gelisah Insomnia Tegang
Depresi Apatis
 HDR : Emosional √ Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : √ Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak √ Ya, orang terdekat : istri, anak,
cucu

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / klien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Klien dan keluarga selalu berdoa dan berharap untuk kesembuhan klien.
Keluarga klien bergantian untuk menjenguk dan menjaga klien.

B. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
√ Tidak
Ya. Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya tidak ada
Dibutuhkan penerjemah : √ Tidak Ya,
Sebutkan tidak ada
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit
√ Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
√ Tindakan keperawatan : observasi tanda-tanda vital
Rehabilitasi
√ Manajemen nyeri
Lain-lain, sebutkan tidak ada

2. Bersedia untuk dikunjungi :


Tidak
√ Ya, : √ Keluarga √ Kerabat √ Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH


√ Tidak
Ya, (Jika ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang)

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)


Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri √ Perlu bantuan, sebutkan :
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya
Alat bantu jalan, sebutkan : tidak ada

E. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak √ Ya

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral


Tidak Nyeri Nyeri
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : tidak ada Frekuensi : tidak ada Durasi : tidak ada
√ Nyeri Akut, Lokasi : Abdomen, perut bagian bawah
Frekuensi : hilang timbul, makin nyeri bila bergerak
Durasi : tidak tentu, makin nyeri bila bergerak
Score Nyeri (0 - 10) : 6 (sedang)

Nyeri Hilang
Minum Obat √ Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi
Tidur
Lain–Lain, sebutkan tidak ada

Nyeri mempengaruhi: Tidur


√ Aktivitas Fisik
Emosi
Nafsu Makan
Konsentrasi
Lainnya tidak ada

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)


(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah klien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut


1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor 0
Klien dengan diagnosa khusus :
√ Tidak
Ya , ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain ……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau klien dengan diagnosis kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : √ Tidak
Ya
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Hematologi
Hemoglobin : 13,8 g/dL
Hematokrit : 40,0 %
RDW-CV : 14,3%
Trombosit : 364 ribu/uL
Leukosit : 11,7 ribu/uL
 Urinalisa
BJ : 1.025
pH : 6,0
Keton : Negative
Protein-albumin: Negative
Glukosa : Negative
Darah samar : Negative
Nitrit : Negative
Urobilinogen : 0,1
Leukosit : Negative
Bakteri : Negative

2. Rontgen Thorax

H. ANALISA DATA
Hari/ Kemungkinan
No. Data Problem
Tanggal Penyebab
1. Sabtu Data subjektif : Ketidakefektifan Penurunan energi
24/02/18 - Klien mengatakan sesak saat bernafas pola nafas (Nanda dan kelelahan
International 2015-
Data objektif : 2017 hal 243)
- Klien tampak sesak saat bernafas
- Tampak klien tidak menggunakan
otot bantu nafas
- Klien tampak pucat
- TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 92 x/menit
R : 23 x/menit
T : 36,60 C
SPO2 : 99 %

2. Sabtu Data subjektif : Nyeri akut (Nanda Agen cedera


24/02/18 - Klien mengatakan merasa nyeri di International 2015- biologis
abdomen 2017 hal 469)
- Klien mengatakan nyeri saat bergerak
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- P : klien mengatakan merasa nyeri di
abdomen
Q : nyeri seperti berdenyut-denyut
R : nyeri terasa di abdomen dan makin
sakit bila banyak bergerak
S : skala nyeri 6 (sedang)
T : nyeri hilang timbul

Data objektif :
- Klien tampak meringis kesakitan
- Skala nyeri 6 (sedang)
- Klien tampak dapat menahan nyeri
sambil mengucap istighfar
- TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 101 x/menit
R : 32 x/menit
T : 36,60 C
SPO2 : 90 %

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan energi dan
kelelahan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

J. PERENCANAAN
Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi Rasional
Hasil
1. Setelah dilakukan 1. Monitor pernapasan dan 1. Memonitor respirasi dan
tindakan keperawatan status oksigen yang sesuai keadekuatan oksigen
selama 1 x 6 jam 2. Monitor kecepatan, ritme, 2. Monitor keadekuatan
diharapkan pola nafas kedalaman dan usaha pernapasan
klien kembali efektif klien saat bernafas 3. Untuk memaksimalkan
dengan kriteria hasil : 3. Posisikan klien semi potensial ventilasi
1. Frekuensi, irama, fowler 4. Menjaga keadekuatan
kedalaman 4. Pertahankan jalan napas ventilasi
pernapasan dalam paten 5. Melihat apakah ada
batas normal 5. Observasi pergerakan obstruksi di salah satu
2. Tidak menggunakan dada, simetris atau tidak, bronkus atau adanya
otot-otot bantu menggunakan otot bantu gangguan pada ventilasi
pernapasan pernafasan 6. Meningkatkan ventilasi
3. Tanda-tanda vital 6. Kolaborasi dalam dan asupan oksigen
dalam rentang normal pemberian oksigen terapi 7. Menjaga aliran oksigen
(tekanan darah, nadi, 7. Monitor aliran oksigen mencukupi kebutuhan
pernafasan) (TD 120- klien
90/90-60 mmHg, nadi
80-100 x/menit, RR :
16-24 x/menit, suhu
36,50 – 37,50 C)
2. Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda 1. Peningkatan nyeri akan
tindakan keperawatan vital meningkatkan tanda-tanda
selama 1 x 6 jam vital.
diharapkan klien tidak 2. Kaji tingkat nyeri PQRST 2. Untuk mengetahui
mengalami nyeri atau seberapa berat nyeri yang
nyeri berkurang dengan dialami klien.
kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik relaksasi 3. Dapat mengurangi rasa
1. Memperlihatkan teknik dan distraksi nyeri yang dirasakan
relaksasi secara klien. Membantu atau
individual yang efektif mengontrol mengalihkan
untuk mencapai rasa nyeri, memusatkan
kenyamanan. kembali perhatian dan
2. Mempertahankan dapat meningkatkan
tingkat nyeri atau koping.
berkurang (skala nyeri) 4. Atur posisi klien 4. Posisi yang nyaman akan
3. Tidak mengalami senyaman mungkin sesuai membantu memberikan
gangguan dalam keinginan klien kesempatan pada otot
frekuensi pernafasan, untuk relaksasi seoptimal
frekuensi jantung, atau mungkin.
tekanan darah 5. Ciptakan lingkungan yang 5. Rangsangan yang
tenang berlebihan dari
lingkungan akan
memperberat rasa nyeri.
6. Kolaborasi dengan dokter 6. Obat–obat analgesik dapat
untuk pemberian membantu mengurangi
analgesik nyeri klien.

K. CATATAN KEPERAWATAN
Hari/ Jam
No. Implementasi Respon Paraf
Tanggal (wita)
1. Sabtu 01.00 1. Memonitor pernapasan klien mengatakan sesak
24/02/18 dan status oksigen saat bernafas
yang sesuai - Klien tampak sesak
saat bernafas
- TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 101 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,60 C
SPO2 : 99 %

01.05 2. Memonitor kecepatan, - Klien tampak sesak


ritme, kedalaman dan saat bernafas
usaha klien saat
bernafas
01.05 3. Memposisikan klien klien tampak dalam posisi
semi fowler semi fowler 150
01.07 4. Mengobservasi - Pergerakan dada
pergerakan dada, simetris
simetris atau tidak, - Klien tampak tidak
menggunakan otot menggunakan otot
bantu pernafasan bantu nafas

01.10 5. Kolaborasi dalam - Klien tampak dipasang


pemberian oksigen oksigen dengan simpel
dengan nasal kanul 2 mask 2 liter permenit
liter per menit

01.10 6. Monitor aliran oksigen - Klien tampak nyaman


setelah diberikan
oksigen
- Pengaturan pemberian
O2 tetap 2 lpm
- SPO2 99%

2. Sabtu 01.10 1. Mengobservasi tanda- TD : 140/80 mmHg


24/02/18 tanda vital N : 92 x/menit
R : 23 x/menit
T : 36,90 C
SPO2 : 90 %

01.10 2. Mengkaji tingkat nyeri - Klien mengatakan


PQRST merasa nyeri di
abdomen/perut
- Nyeri terasa didada
tidak menyebar ke
daerah lain
- Nyeri dirasakan hilang
timbul dan makin sakit
bila bergerak
- P : klien mengatakan
merasa nyeri di
abdomen
Q : nyeri seperti
berdenyut-denyut
R : nyeri terasa di
abdomen tidak
menyebar kedaerah
lain, nyeri dirasa makin
kuat ketika bergerak
S : skala nyeri 6
(sedang)
T : nyeri hilang timbul

3. Mengatur posisi klien - Klien tampak


senyaman mungkin mengucap istighfar
sesuai keinginan klien - Klien tampak meringis
kesakitan jika batuk

01.15 4. Menciptakan klien mengatakan merasa


lingkungan yang nyeri didada
tenang klien tampak nyaman
diberi posisi semi fowler
150

01.15 5. Kolaborasi untuk pem- - Lingkungan sekitar


berian analgetik injeksi klien tampak tertutup
ketorolac 3x30 mg tirai
- Keluarga klien tampak
bergantian masuk
untuk menjenguk dan
menjaga untuk
kenyamanan klien

01.15 6. Kolaborasi klien mengatakan nyeri di


dada
Klien sudah diberikan
ketorolac injeksi 30 mg

L. EVALUASI AKHIR
Jam
No. Hari/Tanggal Perkembangan Kondisi Klien Paraf
(wita)
1. Sabtu 24/02/18 02.00 S:
- Klien mengatakan sesak sudah mulai
berkurang
- Klien mengatakan merasa nyaman
bernafas setelah terpasang oksigen
O:
- TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 102 x/menit
R : 19 x/menit
T : 36,70 C
SPO2 : 99 %
- klien tampak dalam posisi semi fowler 150
- Klien tampak tidak menggunakan otot
bantu nafas
- Klien tampak dipasang oksigen nasal kanul

A : masalah teratasi sebagian


P : intervensi dipertahankan
- Pemberian O2 nasal kanul 2 lpm
- Observasi pernafasan klien dan tanda-
tanda vital
- Pertahankan posisi klien atau atur sesuai
kehendak klien yang menurut klien
nyaman.

2. Sabtu 24/02/18 02.00 S:


- Klien mengatakan merasa nyeri di perutnya
berkurang
- Klien mengatakan nyeri masih terasa
- Klien mengatakan nyeri masih hilang
timbul

O:
- Klien tampak masih mengucap istighfar
- Klien tampak sesekali perlahan bergerak
mengatur posisi tubuh dan dapat
mengontrol nyeri
- P : klien mengatakan merasa nyeri di perut
berkurang
Q : nyeri masih terasa seperti berdenyut-
denyut
R : nyeri masih terasa di abdomen/perut
S : skala nyeri 3 (ringan)
T : nyeri hilang timbul
- Klien tampak nyaman diberi posisi semi
fowler 300
- Lingkungan sekitar klien tampak tertutup
tirai
- Keluarga klien tampak bergantian masuk
untuk menjenguk dan menjaga untuk
kenyamanan klien
- Tampak terpasang infus NS 20 tetes
permenit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan (klien pindah


ruangan/rawat inap)
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Kaji tingkat nyeri PQRST
3. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
4. Atur posisi klien senyaman mungkin
sesuai keinginan klien
5. Ciptakan lingkungan yang tenang
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesic
Banjarmasin, Februari 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(…………….…………..…..) (………….………………..)

Anda mungkin juga menyukai