Mecânica do trabalho de parto

Na maioria dos casos, o trabalho de parto segue um padrão

consistente. A medida que as contrações uterinas são intensificadas a cérvice
se dilata. Empurrado pelas contrações uterinas e pelos esforços expulsivos da
gestante, o feto desce pelo canal de parto, realizando seus movimentos
fundamentais.

*Apagamento e dilatação da cérvice

A atividade miométrica do início do trabalho de parto possibilita o
esvaecimento e a dilatação completa da cérvice. Esvaecimento significa o
encurtamento progressivo da porção vaginal da cérvice e o afilamento de suas
paredes. O esvaecimento é descrito por porcentagens que variam de 0% (não
esvaecido e grosso) e 100% (totalmente esvaecido e fino como papel). A
dilatação cervical refere-se à ampliação progressiva do orifício cervical que
começa em menos de 1 cm e chega a cerca de 10 cm (dilatação completa)
permitindo a passagem do feto do útero para a vagina. Como as fibras
musculares do útero permanecem encurtadas mesmo após a cessação de uma
contração, a cavidade uterina diminui de tamanho. Essas ações forçam o feto
para baixo em direção à cérvice. Em geral o esvaecimento e a dilatação
ocorrem mais rapidamente nas mulheres multíparas.

*Movimentos fundamentais
Formam a seqüência típica das posições assumidas pelo feto durante o
trabalho de parto e o nascimento.
Descida
Refere-se ao movimento descendente do feto dentro do canal pélvico.
Na gestante primípara esse processo pode começar várias semanas antes do
trabalho de parto. Na multípara a descida em geral começa com o
encaixamento. Esse movimento descendente resulta de uma ou mais forças de
contração dos músculos abdominais, pressão do líquido amniótico, pressão
direta do fundo do útero contra o feto. A progressão desse movimento
descendente é descrita do seguinte modo:

-Flutuante: o segmento de apresentação ou parte do feto que entre

primeiro na passagem pélvica movimenta-se livremente acima da entrada da
pelve;
-Fixa: o segmento de apresentação entrou no canal pélvico e não se
move mais, embora ainda não esteja encaixado;
-Encaixada: a parte mais longa do segmento de apresentação chegou
ao nível das espinhas isquiáticas;
-Pélvica intermediária: o segmento de apresentação desceu a meio
caminho do assoalho pélvico;
-No assoalho pélvico: o segmento de apresentação desceu até o
períneo.

Flexão
A resistência oferecida pela cérvice, pelas paredes pélvicas ou pelo
assoalho pélvico comumente flexiona a cabeça do feto. Quando a cabeça
estiver flexionada para baixo, de forma que o queixo repouse no tórax, o menor
diâmetro da cabeça passará pela pelve da gestante.

Rotação Interna
Ocorre durante o segundo estágio do trabalho de parto, às vezes
durante uma contração. Durante a rotação interna o diâmetro ântero-posterior
da cabeça alinha-se com o diâmetro ântero-posterior da saída pélvica. Quando
a cabeça encontra a resistência do assoalho pélvico, ela roda cerca de 45º à
esquerda da linha média da parede abdominal anterior. A rotação interna não
inclui qualquer movimento dos ombros. A impossibilidade do feto assumir uma
posição anterior, pode prolongar o trabalho de parto, devido à impossibilidade
do occipito fetal preencher adequadamente a cavidade pélvica ou exercer
pressão em torno do orifício cervical.

Extensão
 A cabeça do feto permanece numa posição flexionada até passar sob a
sínfise púbica e chegar ao períneo. Em seguida é estendida à medida que o
nascimento prossegue, passando sobre o rebordo anterior do períneo.

Rotação externa
Quando a cabeça passa pelo períneo ela roda 45º e volta à posição
assumida originalmente durante o encaixamento. Esse movimento é conhecido
como restituição. Em seguida o feto roda mais 45º para assumir uma posição
transversal à medida que o nascimento progride. Esse movimento posiciona os
ombros alinhados com o diâmetro antero-posterior da pelve materna.

Expulsão
Quando os ombros tiverem saído, o restante do corpo é empurrado
facilmente para fora do períneo, seguindo o trajeto natural de passagem
pélvica.

*Sinais e sintomas do trabalho de parto

Embora não se conheça o mecanismo exato que desencadeia o
trabalho de parto, alguns sinais fisiológicos costumam prever o início do parto
verdadeiro:

 Abrandamento: ocorre à medida que o segmento de

apresentação do feto desce para a pelve, deixando mais espaço
para a parte superior do abdome. Nas primíparas o
abrandamento costuma ocorrer 2 a 3 semanas antes do início
do trabalho de parto; nas multíparas isso pode ocorrer apenas
quando o trabalho de parto realmente começar. Esse movimento
descendente reduz a pressão sobre o diafragma, facilita o
trabalho respiratório e permite que a gestante respire mais
profundamente. O afrouxamento reduz a compressão gástrica
permitindo que a paciente coma mais a cada refeição. Há uma
modificação no formato abdominal e uma redução da altura do
fundo do útero. O abrandamento também pode causar
desconforto. A urgência freqüente de urinar experimentada no
 início da gravidez reaparece devido à compressão da bexiga. A
pressão para baixo sobre as veias da perna produzida pelo útero
aumentado, pode aumentar a pressão pélvica e levar ao edema
nas pernas, agravar hemorróidas ou veias varicosas, cãimbras
ou dores nas pernas.

 Contrações de Braxton Hicks: durante toda a gravidez a útero

passa por uma série de contrações irregulares e indolores,
conhecidas como contrações de Braxton Hocks. Esse processo
ajuda a preparar o útero para o trabalho de parto, levando às
alterações cervicais observadas no final da gravidez. São
sensações de compressão no fundo do útero. Embora essas
contrações possam ocorrer a cada 5 a 20 minutos durante toda
a gravidez, elas costumam ser mais pronunciadas durante as
últimas seis semanas de gestação nas primíparas, e nos últimos
3 a 4 meses nas multíparas. A enfermeira deve assegurar que
essas contrações são normais e que podem se intensificadas
durante e após as relações sexuais ou atividades extenuantes.
Quando as contrações tornam-se mais demoradas, fortes,
freqüentes e persistentes são sinais de contrações que
anunciam o trabalho de parto.

 Alterações cervicais: no final da gravidez a cérvice começa a

modificar-se em preparação para a dilatação e início do trabalho
de parto. As contrações puxam a cérvice para cima, à medida
que se forma o segmento uterino inferior. Consequentemente o
tecido conjuntivo fibroso da cérvice afrouxa e torna a cérvice
mais macia, fina e curta (esvaecimento). A liberação de
prostaglandinas também contribui para o esvaecimento cervical.
À medida que a cérvice passa por alterações antes do parto, o
tampão de muco que bloqueia a cérvice durante toda a gravidez
é desprendido. Ao mesmo tempo, alguns dos capilares cervicais
rompem e o sangue mistura-se com o muco, produzindo o que
se conhece como “sinal de sangue”.
  Ruptura das membranas: cerca de 12% de todas as gestantes
apresentam ruptura espontânea das membranas antes do início
do trabalho de parto. Dentro das 24 horas, o trabalho de parto
começará espontaneamente em cerca de 80% dessas
pacientes. A gestante que não der a luz dentro de 24 horas após
a ruptura espontânea as membranas é portadora de ruptura
prolongada das membranas. Quando houver ruptura das
membranas o líquido amniótico pode escorrer profusamente ou
gotejar. Algumas mulheres confundem a ruptura das membranas
com a incontinência urinária causada pela compressão da
bexiga, porém o líquido amniótico é alcalino e a secreção
vaginal e urina são ácidas.

Outros sinais e sintomas de início do trabalho de parto

-Perda ponderal devido à perda de líquidos (0,5 a 1,5 Kg).
-Aumento das secreções vaginais, pelo aumento da congestão dos
vasos sanguíneos da mucosa vaginal.

*Estágios do trabalho de parto

Primeiro estágio
Fase de latência: precede o trabalho de parto ativo. Nas primíparas
essa fase dura em média 8,6 horas enquanto nas multíparas 5,8 horas.
Durante esse período há contrações irregulares, curtas e fracas e a cérvice
dilata 3 a 4 cm. A gestante pode referir cólicas abdominais e desconforto
lombar baixo. A gestante pode ficar em casa nessa fase.
Fase de transição: ocorre quando a cérvice está dilatada 8 a 10 cm.
Essa fase dura menos de 3 horas na primípara e menos de 1 hora na
multípara. Contrações que se estendem por 45 a 60 segundos ocorrem a cada
1 a 2 minutos. A gestante pode perder o controle das técnicas respiratórias e
sentir náuseas e vômitos.
 Segundo estágio
Começa com a dilatação serviçal completa e termina com o
nascimento. Contrações intensas a cada 2 a 3 minutos com duração de 60 a 90
segundos. Para as primíparas esse estágio dura em média 1 hora enquanto
nas multíparas é de 24 minutos. Quando este estágio dura mais de 2 horas é
considerado anormal. É caracterizado pelo aumento do sinal de sangue pela
ruptura das membranas, pela pressão retal intensa e pelo reflexo materno de
fazer força para baixo a cada contração. À medida que os lábios vaginais se
separam a cabeça aparece no orifício vaginal. Nesse momento a gestante deve
assumir um papel ativo e fazer força a cada contração. À medida que o feto se
aproxima do assoalho o períneo se abaúla.
Cabeça: para evitar lacerações maternas e lesões das estruturas
intracranianas do feto, o profissional deve controlar a velocidade que a cabeça
passa pelo períneo, e quando necessário aplicar pressão no períneo para
manter a flexão da cabeça e diminuir lacerações do períneo. Quando a cabeça
emerge deve-se aspirar faringe com uma seringa para retirar secreções que
estejam bloqueando as vias respiratórias. Deve-se checar a presença do
cordão umbilical em torno do pescoço do bebê. Deve-se pedir a gestante para
respirar suavemente e não fazer força para baixo. Se frouxo ele deve ser
desenrolado e se muito apertado pode haver hipóxia fetal, por isso o assistente
deve pinçar e cortar o cordão, desenrolando-o do pescoço antes que os
ombros saiam.
Ombros: após a rotação externa da cabeça, os ombros passam pela
saída pélvica. Sustentando a cabeça aplica-se pressão para baixo a fim de
liberar o ombro anterior, e depois aplica-se tração suave para cima, permitindo
a saída do ombro posterior.

Terceiro Estágio
Começa logo após o nascimento e termina com a separação e
expulsão da placenta. Podem ocorrer contrações fortes, porém menos
dolorosas. Sua freqüência diminui para uma a cada 5 minutos. Geralmente a
placenta sai cerca de 5 minutos após o nascimento do bebê. Após o
nascimento do recém-nascido, o útero consiste em uma massa sólida de
músculo, diminuindo significativamente de volume. O fundo de útero está
pouco acima do umbigo. Os sinais de separação da placenta são alargamento
do cordão umbilical, eliminação de sangue escuro pela vagina e sensação de
plenitude vaginal referida pela mãe.
A placenta pode ser expelida por dois mecanismos: no primeiro a parte
central da placenta separa-se da parede uterina antes das porções laterais,
permitindo a visualização inicial do lado fetal brilhante; ou pode ocorrer ao
contrário, de modo que se visualiza os cotilédones do lado materno, turvo.

Quarto Estágio
Começa com a liberação da placenta e estende-se pelas primeiras
quatro horas após o parto. É o período em que o corpo da paciente adapta-se
ao período pós-parto. Deve-se avaliar hemorragia puerperal, alterações nos
SSVV e retenção urinária.