Anda di halaman 1dari 10

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Nyeri tenggorok dan demam yang disertai dengan terbatasnya gerakan
membuka mulut dan leher, harus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh abses
leher dalam. Abses leher dalam terbentuk didalam ruang potensial diantara fasia
leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi,
mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Gejala dan tanda
klinik biasanya berupa nyeri dan pembengkakan di ruang leher dalam yang
terlibat.1

Anatomi dari abses leher dalam sangat komplek, sehingga sulit untuk
menentukan lokasi infeksi. Untuk membuat diagnosis dari abses leher dalam
cukup sulit karena abses ini ditutupi oleh beberapa jaringan lunak yang ada pada
leher dan juga sulit untuk mempalpasi serta menginspeksi dari luar.2

Dari penelitian didapatkan bahwa angka kejadian abses submandibula


berada di bawah abses peritonsil dan retrofaring. Namun dewasa ini, angka
kejadiannya menduduki urutan tertinggi dari seluruh abses leher dalam. 70 – 85%
dari kasus disebabkan oleh infeksi dari gigi, selebihnya karena sialadenitis,
limfadenitis, laserasi dinding mulut atau fraktur mandibula. Selain itu, angka
kejadian juga ditemukan lebih tinggi pada daerah dengan fasilitas kesehatan yang
kurang lengkap. Komplikasi juga lebih sering pada daerah yang tidak mudah
mendapatkan pengobatan modern.3

1.2 Tujuan
Penulisan ini bertujuan untuk menambah pengetahuan penyusun dan pembaca
mengenai diagnosis dan tatalaksana abses submandibula, serta untuk memenuhi
salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik di modul kulit & kelamin – gigi &
mulut.

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Anatomi
Ruang submandibula memiliki batas inferior yaitu lapisan superficial fascia
leher dalam memanjang dari hyoid ke mandibula, batas lateral dibentuk oleh
mandibula itu sendiri dan batas superior yaitu mukosa dari dasar mulut.2

Gambar 2.1. Ruang Submandibula dan Sublingual.

Ruang submandibula terbagi atas ruang sublingual dan submaksila yang


dipisahkan oleh Muskulus mylohyoid. Ruang submaksila terdiri dari kelenjar
sublingual, Nervus Hipoglosus, dan Duktus Wharton yang berhubungan dengan
ruang submaksila melalui batas posterior dari Muskulus Miohyoid, disekitar inilah
pus dapat dengan mudah terkumpul. Ruang submaksila dibagi oleh anterior belly
Muskulus digastrikus menjadi kompartemen sentral submental dan ruang
submaksila lateral.2

2
2. 2. Definisi
Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher
dalam sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher. Pada abses
submandibular, ruang potensial ini terdiri dari ruang sublingual dan submaksila
yang dipisahkan oleh otot milohioid.2,17

2. 3. Etiologi
Infeksi leher dalam potensial terjadi pada ruang faring.Sumber infeksi
dapat berasal dari gigi-geligi (odontogenic infection) faring, atau akibat trauma
pada saluran nafas dan organ cerna atas (upper aerodigetive trauma), dimana
terjadi perforasi pada membrana mukosa pelindung mulut atau ruang faring.
Selain itu, infeksi kelenjar liur, infeksi saluran napas atas,benda asing dan
intervensi alat-alat medis (iatrogenic) dapat menjadi factor penyebab abses leher
dalam. Namun masih terdapat sekitar 20% dari kasus yang terjadi, penyebabnya
belum dapat diketahui. Kemudian penyalahgunaan pemakaian obat-obatan
intravena dapat juga menyebabkan terjadinya kasus penyakit ini.4,5
Pada abses submandibula, infeksi terjadi akibat perjalan dari infeksi gigi dan
jaringan sekitarnya yaitu pada P1,P2,M2,M2 namun jarang terjadi pada M3.
Beberapa jenis bakteri yang menjadi penyebab abses submandibula ini dibagi
menjadi golongan bakteri Aerob dan Anaerob.1,4,5
Untuk golongan aerob terdiri dari :5
 Alfa Streptokokus hemolitikus
 Stafilokokus
 Bakteroides
Sedangkan yang termasuk kedalam golongan bakteri anaerob yaitu:3
 Peptostreptokokus
 Peptokoki
 Fusobakterium nukleatum

3
2. 4. Epidemiologi
Abses submandibula adalah jenis abses leher yang menduduki urutan tertinggi
dari semua jenis abses leher, dimana abses ini terjadi peradangan yang disertai
pembentukan pus pada daerah submandibula. 70- 80% kasus yang disebabkan
oleh infeksi gigi merupakan kasus terbanyak, selebihnya disebabkan oleh
sialadenitis, limfadenitis, laserasi dinding mulut atau fraktur mandibula. Abses
mandibular sering disebabkan oleh peradangan di daerah rongga mulut atau gigi,
peradangan ini mengakibatkan adanya pembengkakan didaerah submandibular
namun tidak ada fluktuasi. Huang dkk (2004) dalam penelitiannya menemukan
kasus infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus dan abses submandibula merupakan
kasus terbanyak ke dua dengan presentasi sebesar 15,7% setelah abses parafaring
38,4, diikuti oleh angina Ludovici 12,4%, parotis 7%, dan retrofaring 5,9%.6

2. 5. Patogenesa
Pada berawal dari etiologi diatas seperti infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena
karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam merupakan jalan
bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak,
maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang
cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan
lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan dan tubuh.
Keterangan :
a. Abses submukosa.
b. Abses bukal
c. Abses submandibula
d. Abses perimandibula
e. Abses subkutan
f. Sinusitis maksilaris.
Infeksi odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perikontinuitatum),
pembuluh darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous). Yang paling
sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya
celah/ruang di antara jaringan berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus.

4
Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses
submukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan abses
facial. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual,
abses submental, abses submandibular, abses submaseter, dan angina ludwig.
Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak dibelakang bawah linea mylohyoidea
(tempat melekatnya m. Mylohyoideus) yang terletak di aspek daam mandibula,
sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pus nya
dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal.
Abses pada akar gigi menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit
ketidaknyamanan pada gigi, dan pembengkakan sekitar wajah di daerah bawah.
Setelah 3 hari pembengkakan akan terisi pus. Jika tidak diberikan penanganan,
maka pus akan keluar, menyebabkan terbentuknya fistel pada kulit. Pus tersebut
juga dapat menyebar ke jaringan lain sekitar tenggorokan, dan ini dapat
menyebabkan problem pernafasan. Jadi abses submandibular merupakan kondisi
yang serius.2

2. 6. Patofisiologi
Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila.
Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot milohiod. Ruang
submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila
(lateral) oleh otot digastrikus anterior. Abses dapat terbentuk diruang
submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari dareah
kepala dan leher.1

Abses leher dalam dapat terjadi karena berbagai macam penyebab melalui
beberapa proses, diantaranya: 2

1. Penyebaran abses leher dalam dapat timbul dari rongga mulut ,wajah atau
infeksi leher superficial ke ruang leher dalam melalui system limfatik.
2. Limfadenopati dapat menyebabkan terjadi supurasi dan akhirnya menjadi
abses fokal.

5
3. Infeksi yang menyebar ke ruang leher dalam melalui celah antar ruang
leher dalam
4. Infeksi langsung yang terjadi karena trauma tembus.
Karena kontinuitas dasar mulut dan regio submandibularis yaitu daerah
sekeliling batas posterior muskulus mielohioideus dan dalamnya akar-akar gigi
molar dibawah mielohioideus, maka infeksi supurativa pada mulut dan gigi geligi
dapat timbul di trigonum submandibularis. 3

2. 7. Manisfestasi Klinis
Pada abses submandibula didapatkan pembengkakan di bawah dagu atau di
bawah lidah baik unilateral atau bilateral, disertai rasa demam, nyeri tenggorok
dan trismus. Mungkin didapatkan riwayat infeksi atau cabut gigi. Pembengkakan
dapat berfluktuasi atau tidak.9,10

2. 8. Diagnosis
Diagnosis abses submandibula ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala
klinis, dan pemeriksaan penunjang seperti foto polos jaringan lunak leher atau
tomografi komputer.11,16

Tanda dan gejala dari suatu abses leher dalam timbul oleh karena : 11,16

1. efek massa atau inflamasi jaringan atau cavitas abses pada sekitar struktur
abses.
2. keterlibatan daerah sekitar abses dalam proses infeksi.

A. Anamnesis

Beberapa gejala berikut dapat ditemukan pada pasien dengan abses


submandibula adalah12,16

1. asimetris leher karena adanya massa atau limfadenopati pada sekitar 70%.
2. trismus karena proses inflamasi pada m.pterigoides

6
3. torticolis dan penyempitan ruang gerak leher karena proses inflamasi pada
leher.
Riwayat penyakit dahulu sangat bermanfaat untuk melokalisasi etiologi dan
perjalanan abses pasien seharus ditanya : 12

1. tentang riwayat tonsillitis dan peritonsil abses.


2. riwayat trauma retrofaring contoh intubasi
3. dental caries dan abses.

B. Pemeriksaan Fisik

Diagnosis untuk suatu abses leher dalam kadang-kadang sulit ditegakkan


bila hanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Ditemukan
pembengkakan dibawah rahang baik unilateral maupun bilateral dan berfluktuasi.
Karena itu diperlukan studi radiografi untuk membantu menegakkan diagnosis,
menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya dan perluasan penyakit. 13

Pemeriksaan tomography komputer dapat ditemukan daerah dengan


densitas rendah, peningkatan gambaran kontras pada dinding abses dan edem
jaringan sekitar abses. Pemeriksaan kultur dan sensitivitas test dilakukan untuk
mengetahui jenis kuman dan antibiotik yang sesuai. 13

C. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan anjuran yang digunakan di antaranya: 11,14

1. Roentgen leher posisi lateral


 Terdapat gambaran tissue swelling, tampak sebagai bayangan radioopak.
2. CT-scan
 Dengan menggunakan kontras, merupakan gold standar untuk
mengevaluasi infeksi pada daerah leher dalam.
 Abses akan tampak sebagai bangunan atau lesi, air fluid level, dan
lokulasi.
 Pemerksaan fisik yang ditunjang CT-scan memiliki sensitivitas 95%.

7
2. 9. Penatalaksanaan8
Terapi yang diberikan pada abses submandibula adalah :
1. Antibiotik (parenteral)
Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman
penyebab, uji kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik
secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil
kultur pus. Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan
anaerob, gram positip dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat
kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Secara empiris
kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah
hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat
disesuaikan.
Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas
tinggi terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone,
ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka
sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif.
Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari.
2. Bila abses telah terbentuk, maka evakuasi abses dapat dilakukan. Evakuasi
abses dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan
terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas.
Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid,
tergantung letak dan luas abses.2 Bila abses belum terbentuk, dilakukan
panatalaksaan secara konservatif dengan antibiotik IV, setelah abses
terbentuk (biasanya dalam 48-72 jam) maka evakuasi abses dapat
dilakukan.
3. Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan
trakeostomi perlu dipertimbangkan.
4. Pasien dirawat inap 1-2 hari hingga gejala dan tanda infeksi reda.

8
2. 10. Prognosis15,16
Pada awalnya, kematian yang terjadi akibat kasus abses submandibula ini
lebih dari 50% kasus. Namun seiring dengan penggunaaan antibiotik yang
semakin luas, angka mortalitas tersebut turun hingga mencapai di bawah
5%. Penggunaan antibiotik intravena memberikan prognosis yang baik
jika digunakan pada masa-masa awal kasus penyakit. Kemudian tindakan
operasi dilakukan jika terjadi obstruksi jalan napas, abses yang terlokalisir
dan kegagalan penggunanaan antibiotik untuk meningkatkan
kemungkinan kesembuhan.

9
BAB III
KESIMPULAN

Abses submandibula merupakan suatu peradangan yang disertai


pembentukan pus pada daerah submandibula. Sebagian besar abses leher dalam
disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun
fakultatif anaerob. Untuk menegakkan diaganosis dapat melalaui anamnesis ,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis ditandai dengan
keluhan demam, produksi air liur yang banyak, trismus akibat keterlibatan
musculus pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat sumbatan jalan nafas oleh
lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembengkakan di daerah
submandibula, fluktuatif, dan nyeri tekan. Pada insisi didapatkan material yang
bernanah atau purulent (merupakan tanda khas). Untuk tatalaksana abses
submandibula dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik dan insisi abses
ditempat yang berfluktuasi. Tatalaksana harus segera dilakukan untuk
menghindari terjadinya komplikasi yang dapat membahayakan kondisi pasien.
.

10