BIDAN

PINTA ULI ANGKAT

JL.Empu Brada Raya No.65 Perumnas II

Tangerang telp: (021) 5537092

KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor : /RB/

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Pada Tanggal :

Hari :

Jam :

Anak ke :

TELAH LAHIR SEORANG BAYI LAKI-LAKI

Nama :

Berat Badan :

Panjang Badan :

Anak Dari

Nama Bapak :

Umur :

Agama :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Nama Ibu :

Umur :

Agama :

Kewarganegaraan :

Alamat :

Tangerang

Bidan Pinta Uli Angkat