Anda di halaman 1dari 11

Blitar, 02 Oktober 2018

Kepada
Yth. Bupati Blitar
di
BLITAR

Perihal : Lamaran Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah


di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : M. Fathul habib Athoilah
Tempat/tanggal lahir : Blitar, 12 Juni 1989
Pendidikan dan jurusan : S1- Teknik Informatika
Alamat rumah : Dsn. Siraman Rt 01 Rw 04 Desa Siraman Kec. Kesamben
No. Telp. Rumah / HP : 08165482700
Pekerjaan yang dilamar *)
Formasi : Pemerintah Kabupaten Blitar
Nama Jabatan : Pranata Komputer Ahli Pertama
Unit Kerja Penempatan : Dinas Komunikasi dan informatika

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Blitar, untuk dapatnya diterima sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm 2 (dua) lembar berlatar belakang merah, dengan


nama dan Nomor pendaftaran ditulis di bagian belakang pasfoto;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) dan KK yang masih berlaku yang telah
dilegalisir 1 (satu) lembar;
3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkip akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang 1 (satu) lembar;
4. Akreditasi Program Studi saat kelulusan;
5. Foto copy Lembar Pendaftaran Online;
6. Surat Keterangan dokter tentang jenis/tingkat disabilitas (Untuk formasi khusus
disabilitas);
7. Surat keterangan predikat kelulusan dan penyetaraan ijazah (Untuk Lulusan Luar
Negeri);
8. Dokumen persyaratan pendukung sesuai pengumuman.

Demikian permohonan saya, dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

(M. Fathul Habib Athoilah)


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : M. Fathul Habib Athoilah
Tempat / tanggal lahir : Blitar, 12 Juni 1989
Pendidikan : S1 Teknik Informatika
Formasi yang dilamar : Pranata Komputer Ahli Pertama
Alamat rumah : Dsn. Siraman Rt 01 Rw 04 Desa Siraman Kec. Kesamben

Dengan ini menyatakan bersedia di tempatkan dan mengabdi di seluruh wilayah Pemerintah
Kabupaten Blitar serta tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan
dari pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Blitar, 02 Oktober 2018

M. Fathul Habib Athoilah


Blitar, 02 Oktober 2018

Kepada
Yth. Bupati Blitar
di
BLITAR

Perihal : Lamaran Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah


di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Isna Ainur Rosida
Tempat/tanggal lahir : Blitar, 02 Oktober 1995
Pendidikan dan jurusan : S1- Pendidikan Agama Islam
Alamat rumah : Dsn. Sumberaden Rt 02 Rw 06 Desa Mronjo Kec. Selopuro
No. Telp. Rumah / HP :
Pekerjaan yang dilamar *)
Formasi : Pemerintah Kabupaten Blitar
Nama Jabatan : Guru Agama Islam Ahli Pertama
Unit Kerja Penempatan : SDN Bence 02

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Blitar, untuk dapatnya diterima sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm 2 (dua) lembar berlatar belakang merah, dengan


nama dan Nomor pendaftaran ditulis di bagian belakang pasfoto;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) dan KK yang masih berlaku yang telah
dilegalisir 1 (satu) lembar;
3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkip akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang 1 (satu) lembar;
4. Akreditasi Program Studi saat kelulusan;
5. Foto copy Lembar Pendaftaran Online;
6. Surat Keterangan dokter tentang jenis/tingkat disabilitas (Untuk formasi khusus
disabilitas);
7. Surat keterangan predikat kelulusan dan penyetaraan ijazah (Untuk Lulusan Luar
Negeri);
8. Dokumen persyaratan pendukung sesuai pengumuman.

Demikian permohonan saya, dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

(Isna Ainur Rosida)


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : Isna Ainur Rosida
Tempat / tanggal lahir : Blitar, 02 Oktober 1995
Pendidikan : S1 Pendidikan Agama Islam
Formasi yang dilamar : Guru Agama Islam Ahli Pertama
Alamat rumah : Dsn. Sumberaden Rt 02 Rw 06 Desa Mronjo Kec. Selopuro

Dengan ini menyatakan bersedia di tempatkan dan mengabdi di seluruh wilayah Pemerintah
Kabupaten Blitar serta tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan
dari pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Blitar, 02 Oktober 2018

Isna Ainur Rosida


Blitar, 02 Oktober 2018

Kepada
Yth. Bupati Blitar
di
BLITAR

Perihal : Lamaran Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah


di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Titin Sumarni
Tempat/tanggal lahir : Blitar, 10 Januari 1987
Pendidikan dan jurusan : S1- Ekonomi Manajemen
Alamat rumah : Dsn. Klemunan Rt 01 Rw 02 Desa Klemunan Kec. Wlingi
No. Telp. Rumah / HP :
Pekerjaan yang dilamar *)
Formasi : Pemerintah Kabupaten Blitar
Nama Jabatan : Penyuluh Perindustrian dan Perdagangan Ahli Pertama
Unit Kerja Penempatan : Dinas Peindustrian dan Perdagangan Kab. Blitar

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Blitar, untuk dapatnya diterima sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm 2 (dua) lembar berlatar belakang merah, dengan
nama dan Nomor pendaftaran ditulis di bagian belakang pasfoto;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) dan KK yang masih berlaku yang telah
dilegalisir 1 (satu) lembar;
3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkip akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang 1 (satu) lembar;
4. Akreditasi Program Studi saat kelulusan;
5. Foto copy Lembar Pendaftaran Online;
6. Surat Keterangan dokter tentang jenis/tingkat disabilitas (Untuk formasi khusus
disabilitas);
7. Surat keterangan predikat kelulusan dan penyetaraan ijazah (Untuk Lulusan Luar
Negeri);
8. Dokumen persyaratan pendukung sesuai pengumuman.

Demikian permohonan saya, dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

(Titin Sumarni)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : Titin Sumarni
Tempat / tanggal lahir : Blitar, 10 januari 1987
Pendidikan : S1 Ekonomi Manajemen
Formasi yang dilamar : Penyuluh Perindustrian dan Perdagangan Ahli Pertama
Alamat rumah : Dsn. Klemunan Rt 01 Rw 02 Desa Klemunan Kec. Wlingi

Dengan ini menyatakan bersedia di tempatkan dan mengabdi di seluruh wilayah Pemerintah
Kabupaten Blitar serta tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan
dari pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Blitar, 02 Oktober 2018

Titin Sumarni
Blitar, 02 Oktober 2018

Kepada
Yth. Bupati Blitar
di
BLITAR

Perihal : Lamaran Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah


di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Piuma Suryadi Pambayun
Tempat/tanggal lahir : Blitar, 07 April 1987
Pendidikan dan jurusan : S1- Pendididkan Agama Islam
Alamat rumah : Dsn. Ngrendeng Rt 01 Rw 05 Desa Ngrendeng Kec. Selorejo
No. Telp. Rumah / HP : 085736808246
Pekerjaan yang dilamar *)
Formasi : Pemerintah Kabupaten Blitar
Nama Jabatan : Guru Agama Islam Ahli Pertama
Unit Kerja Penempatan : SDN Jugo 3

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Blitar, untuk dapatnya diterima sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm 2 (dua) lembar berlatar belakang merah, dengan
nama dan Nomor pendaftaran ditulis di bagian belakang pasfoto;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) dan KK yang masih berlaku yang telah
dilegalisir 1 (satu) lembar;
3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkip akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang 1 (satu) lembar;
4. Akreditasi Program Studi saat kelulusan;
5. Foto copy Lembar Pendaftaran Online;
6. Surat Keterangan dokter tentang jenis/tingkat disabilitas (Untuk formasi khusus
disabilitas);
7. Surat keterangan predikat kelulusan dan penyetaraan ijazah (Untuk Lulusan Luar
Negeri);
8. Dokumen persyaratan pendukung sesuai pengumuman.

Demikian permohonan saya, dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

(Piuma Suryadi Pambayun)


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : Piuma Suryadi Pambayun
Tempat / tanggal lahir : Blitar, 07 April 1987
Pendidikan : S1 Pendidikan Agama Islam
Formasi yang dilamar : Guru Agama Islam Ahli Pertama
Alamat rumah : Dsn. Ngrendeng Rt 01 Rw 05 Desa Ngrendeng Kec. Selorejo

Dengan ini menyatakan bersedia di tempatkan dan mengabdi di seluruh wilayah Pemerintah
Kabupaten Blitar serta tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan
dari pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Blitar, 02 Oktober 2018

Piuma Suryadi Pambayun


Blitar, 02 Oktober 2018

Kepada
Yth. Bupati Blitar
di
BLITAR

Perihal : Lamaran Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah


di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Riani
Tempat/tanggal lahir : Blitar, 08 Oktober 1990
Pendidikan dan jurusan : S1- Pendididkan Agama Islam
Alamat rumah : Dsn. Tegalasri Rt 03 Rw 06 Desa Tegalasri Kec. Wlingi
No. Telp. Rumah / HP : 085604249312
Pekerjaan yang dilamar *)
Formasi : Pemerintah Kabupaten Blitar
Nama Jabatan : Guru Agama Islam Ahli Pertama
Unit Kerja Penempatan : SDN Babadan 03

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Blitar, untuk dapatnya diterima sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm 2 (dua) lembar berlatar belakang merah, dengan
nama dan Nomor pendaftaran ditulis di bagian belakang pasfoto;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) dan KK yang masih berlaku yang telah
dilegalisir 1 (satu) lembar;
3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkip akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang 1 (satu) lembar;
4. Akreditasi Program Studi saat kelulusan;
5. Foto copy Lembar Pendaftaran Online;
6. Surat Keterangan dokter tentang jenis/tingkat disabilitas (Untuk formasi khusus
disabilitas);
7. Surat keterangan predikat kelulusan dan penyetaraan ijazah (Untuk Lulusan Luar
Negeri);
8. Dokumen persyaratan pendukung sesuai pengumuman.

Demikian permohonan saya, dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

(Riani)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : Piuma Suryadi Pambayun
Tempat / tanggal lahir : Blitar, 07 April 1987
Pendidikan : S1 Pendidikan Agama Islam
Formasi yang dilamar : Guru Agama Islam Ahli Pertama
Alamat rumah : Dsn. Ngrendeng Rt 01 Rw 05 Desa Ngrendeng Kec. Selorejo

Dengan ini menyatakan bersedia di tempatkan dan mengabdi di seluruh wilayah Pemerintah
Kabupaten Blitar serta tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan
dari pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Blitar, 02 Oktober 2018

Piuma Suryadi Pambayun


CONTOH BENTUK ISIAN PADA AMPLOP LAMARAN

Amplop Lamaran warna coklat polos ukuran 40 x 27 cm

FORMASI : UMUM/KHUSUS
TENAGA : TENAGA GURU/KESEHATAN/TEKNIS/EKS TH-K2
JABATAN :(Contoh : Guru IPA)

PENDIDIKAN/JURUSAN : -----

KEPADA
Yth. BUPATI BLITAR
d/a Sekretariat Panitia Pengadaan
CPNS Kab.Blitar (WISMA MURADI –
Jl.Merdeka No.4 Blitar 60232)