PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS TELUK MELANO
KECAMATAN SIMPANG HILIR
Jalan : Merdeka No. 01. Desa Teluk Melano Kecamatan Simpang Hilir

Teluk Melano, 16 September 2027

Nomor : 445 / / IX / Pusk-TL.M / 2017

Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Penjaringan Siswa/I Baru Sekolah

Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
…………………………
Di –
Tempat
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Pelayanan Kesehatan Masyarakat dalam program Upaya Kesehatan Sekolah
atau UKS,maka kami akan mengadakan Penjaringan Kesehatan untuk Siswa/I baru Sekolah
yang akan dilaksanakan di Sekolah Bapak/Ibu Pimpin pada :
Hari / Tanggal :
Waktu : 08.00 s/d Selesai
Adapun untuk membantu tim petugas kesehatan yang akan melaksanakan pemeriksaan
kesehatan,kami mohon bantuan untuk menyiapkan data dan daftar nama siswa/I kelas I.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih

Kepala Puskesmas Teluk Melano

Kecamatan Simpang Hilir

EVI NORSITA,A.Md.Kep
NIP.19841106 200902 2 006
CONTOH SURAT TUGAS

KOP DESA
SURAT TUGAS
Nomor : .........................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas Kepada :

NO NAMA KETERANGAN
AAAAAAAAA Kader Posyandu Desa ..............
1
BBBBBBBBBB Kader Posyandu Desa ..............
2
CCCCCCCCCC Kader Posyandu Desa ..............
3
DDDDDDDDD Kader Posyandu Desa ..............
4

Maksud Pelaksanaan Tugas : Mengikuti kegiatan Jambore Kader Posyandu

Tempat Tujuan : Gedung PNPM Desa Teluk Melano Kecamatan Simpang Hilir
Tanggal Perjalanan : 24 Maret 2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya

Ditetapkan di : Desa Padu Banjar

Pada Tanggal : 23 Maret 2014

KEPALA DESA ………………….

KECAMATAN SIMPANG HILIR
KABUPATEN KAYONG UTARA

………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SIMPANG HILIR
DESA RANTAU PANJANG
Alamat : Jalan Provinsi Km 98 Rt 04/Rw 02 Nomor 124 Kode Pos 78853

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 262 / ST-SPPD /PEMDES-RP/2014/SET

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas Kepada :

NO NAMA KETERANGAN
Kader Posyandu Desa Rantau
1 JAMILAH Panjang ( Mawar 2 )
Kader Posyandu Desa Rantau
2 ROSNAWATI Panjang ( Mawar 2 )
Kader Posyandu Desa Rantau
3 NURHAYATI Panjang ( Mawar 2 )

Maksud Pelaksanaan Tugas : Mengikuti kegiatan Jambore Kader Posyandu

Tempat Tujuan : Gedung PNPM Desa Teluk Melano Kecamatan Simpang Hilir
Tanggal Perjalanan : 27 Maret 2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya

Ditetapkan di : Desa Rantau Panjang Kecamatan Simpang Hilir

Pada Tanggal : 27 Maret 2014

KEPALA DESA RANTAU PANJANG

KECAMATAN SIMPANG HILIR
KABUPATEN KAYONG UTARA

SARKANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SIMPANG HILIR
DESA PADU BANJAR
Jalan Sahaman Dusun Sutera A.3 RT 008/RW, Padu Banjar Kode Pos 78853

SURAT TUGAS
Nomor : 02/ST-SPPD/PADU BANJAR/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas Kepada :

NO NAMA KETERANGAN
1 RUSIYAH Kader Posyandu Desa Padu Banjar
2 NORHAYATI Kader Posyandu Desa Padu Banjar
3 SAPARIYAH Kader Posyandu Desa Padu Banjar
4 WIWIN SURIANI Kader Posyandu Desa Padu Banjar
5 ANITA SUSILA Kader Posyandu Desa Padu Banjar
6 HAILILA Kader Posyandu Desa Padu Banjar

Maksud Pelaksanaan Tugas : Mengikuti kegiatan Jambore Kader Posyandu

Tempat Tujuan : Gedung PNPM Desa Teluk Melano Kecamatan Simpang Hilir
Tanggal Perjalanan : 27 Maret 2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya

Dikeluarkan di : Padu Banjar

Pada Tanggal : 26 Maret 2014

KEPALA DESA PADU BANJAR

KECAMATAN SIMPANG HILIR
KABUPATEN KAYONG UTARA

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SIMPANG HILIR
KANTOR KEPALA DESA SEI MATA-MATA
Alamat : Jalan Kayi Matsyah Harun Kode Pos 78853

SURAT TUGAS
Nomor : 145 / 73 / SM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas Kepada :

NO NAMA KETERANGAN

1 WASILAH Kader Posyandu Desa Sei Mata - Mata

2 TINI LESTARI Kader Posyandu Desa Sei Mata - Mata

3 AGUSTIANI Kader Posyandu Desa Sei Mata - Mata

Maksud Pelaksanaan Tugas : Mengikuti kegiatan Jambore Kader Posyandu

Tempat Tujuan : Gedung PNPM Desa Teluk Melano Kecamatan Simpang Hilir
Tanggal Perjalanan : 27 Maret 2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya

Ditetapkan di : Desa Sei Mata-Mata

Pada Tanggal : 27 Maret 2014

KEPALA DESA SEI MATA - MATA

KECAMATAN SIMPANG HILIR
KABUPATEN KAYONG UTARA

JAMAHARI
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SIMPANG HILIR
PEMERINTAH DESA PENJALAAN
Alamat : Kantor Desa Dusun Pantai Selatan Kode Pos 78853

SURAT TUGAS
Nomor : 090 / 14 / 2005 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas Kepada :

NO NAMA KETERANGAN

1 HAJIJAH Kader Posyandu Desa Penjalaan

2 SUSANA Kader Posyandu Desa Penjalaan

3 MARTINI Kader Posyandu Desa Penjalaan

Maksud Pelaksanaan Tugas : Mengikuti kegiatan Jambore Kader Posyandu

Tempat Tujuan : Gedung PNPM Desa Teluk Melano Kecamatan Simpang Hilir
Tanggal Perjalanan : 27 Maret 2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya

Ditetapkan di : Desa Penjalaan

Pada Tanggal : 26 Maret 2014

KEPALA DESA PENJALAAN

KECAMATAN SIMPANG HILIR
KABUPATEN KAYONG UTARA

MUHAMMAD WIDODO
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SIMPANG HILIR
DESA PEMANGKAT
Alamat : Jalan Provinsi Sukadana – Teluk Batang,Km 031 Kode Pos 78853

SURAT TUGAS
Nomor : 089 / ST-SPPD / PEMDES-PMK / III / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas Kepada :

NO NAMA KETERANGAN

1 YUSNAWATI Kader Posyandu Desa Pemangkat

2 YULIANI Kader Posyandu Desa Pemangkat

3 LENA BUDIARTI Kader Posyandu Desa Pemangkat

4 KUSWATI Kader Posyandu Desa Pemangkat

5 SITI HASANAH Kader Posyandu Desa Pemangkat

6 KASMINAH.A Kader Posyandu Desa Pemangkat

Maksud Pelaksanaan Tugas : Mengikuti kegiatan Jambore Kader Posyandu

Tempat Tujuan : Gedung PNPM Desa Teluk Melano Kecamatan Simpang Hilir
Tanggal Perjalanan : 27 Maret 2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya

Ditetapkan di : Desa Pemangkat

Pada Tanggal : 26 Maret 2014

KEPALA DESA PEMANGKAT

KECAMATAN SIMPANG HILIR
KABUPATEN KAYONG UTARA

FIRNAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SIMPANG HILIR
DESA PULAU KUMBANG
Alamat : Jalan Provinsi Sukadana – Teluk Batang Km 053 Kode Pos 78853

SURAT TUGAS
Nomor : 056 / ST-SPPD / PEMDES-PK / III / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas Kepada :

NO NAMA KETERANGAN

1 RUSMINI Kader Posyandu Desa Pulau Kumbang

2 SITI RUMAYA Kader Posyandu Desa Pulau Kumbang

3 JUMAIDAH Kader Posyandu Desa Pulau Kumbang

Maksud Pelaksanaan Tugas : Mengikuti kegiatan Jambore Kader Posyandu

Tempat Tujuan : Gedung PNPM Desa Teluk Melano Kecamatan Simpang Hilir
Tanggal Perjalanan : 27 Maret 2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya

Ditetapkan di : Desa Pulau Kumbang

Pada Tanggal : 26 Maret 2014

KEPALA DESA PULAU KUMBANG

KECAMATAN SIMPANG HILIR
KABUPATEN KAYONG UTARA

YUSMAN