BAGIAN PSIKIATRI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN 10 November 2017

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

GANGGUAN ANXIETAS YTT

OLEH:

FAHMI AZHARI S, S.Ked

10542 0378 12

PEMBIMBING

dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ

(Dibawakan Dalam Rangka Memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik Psikiatri)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Fahmi Azhari S, S. Ked
Judul : Gangguan Anxietas YTT
Telah menyelesaikan tugas tersebut dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian
Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, 10 November 2017

Pembimbing

( dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ )

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas Rahmat dan Karunia-
Nya, serta salam dan shalawat kepada Rasulullah Muhammad SAW beserta sahabat dan
keluarganya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul
“Gangguan Anxietas YTT” sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan
Klinik di Bagian Psikiatri.
Selama persiapan dan penyusunan laporan kasus ini rampung, penulis
mengalami kesulitan dalam mencari referensi.Namun berkat bantuan, saran, dan kritik
dari berbagai pihak akhirnya laporan kasus ini dapat terselesaikan.
Secara Khusus penulis sampaikan rasa hormat dan terimakasih yang mendalam
kepada dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ. selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan
waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan koreksi
selama penyusunan tugas ini hingga selesai.
Semoga amal dan budi baik dari semua pihak mendapatkan pahala dan rahmat
yang melimpah dari Allah SWT. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan
kasus ini terdapat banyak kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena
itu, penulis mengharapkan kritik dan saran untuk menyempurnakan penulisan yang
serupa dimasa yang akan datang. Saya berharap sekiranya laporan kasus ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.Amin.

Makassar, 10 November 2017

Hormat Kami

Penulis
 LAPORAN KASUS

I. RIWAYAT PSIKIATRI

I.1. Data Identifikasi

Nama : Hj. Kate’neang

Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Makassar
Pendidikan / Sekolah : -
Pekerjaan : Petani
Alamat : Parangloe
Tanggal Pemeriksaan : 7 November 2017
Tempat Pemeriksaan : Poli Jiwa RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa

I.2. Keluhan Utama

Cemas

I.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan usia 68 tahun datang sendirian ke poli jiwa
RSUD Syekh Yusuf untuk kontrol dengan keluhan sering merasa jantung
berdebar-debar, keringat dingin, badan-badan rasa sakit, Pasien juga sulit
tidur pada malam hari ketika mendengar berita buruk atau tidak minum
obat.
Keluhan tersebut dimulai saat suami pasien menikah lagi dan
menjual semua barang miliknya sekitar 30 tahun yang lalu. Pasien tidak
 punya tempat untuk bercerita karena suaminya mengancam untuk
membunuh pasien apabila pasien berani buka suara. Apabila cemas
muncul pasien sering merasa dingin pada bagian kaki dan jantung
berdebar-debar, pasien juga mengeluh seperti mau mati apabila cemas
muncul. Cemas biasa dirasakan setiap hari.
Gejala tersebut sempat sembuh tapi muncul kembali saat anaknya
diculik kemudian dipekerjakan di Kalimantan, kemudian dibawa ke
Malaysia. Pasien saat ini tinggal bersama anaknya.

a. Hendaya /Disfungsi :
Hendaya sosial : (-)
Hendaya pekerjaan : (-)
Hendaya waktu senggang : (-)
b. Faktor Stressor Psikososial :
Pada saat anaknya diculik dan dijual ke Malaysia.

I.4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. RiwayatPenyakitDulu :
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :
Merokok (-)
Alkohol (-)
Obat-obatan (-)

I.5. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya :

Pernah menderita keluhan yang sama
I.6. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, lahir di pustu dibantu oleh bidan.
b. Riwayat Masa Kanak Awal-Pertengahan
1) Usia 1-3 Tahun
Pasien tumbuh dan berkembang baik. Pasien biasa bermain
dengan teman sebayanya.
2) Usia 3-5 Tahun
Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik
3) Usia 6-11 Tahun
Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik

c. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pertumbuhan dan perkembangan sama seperti dengan teman
sebayanya.

d. Riwayat Masa Dewasa

1) Riwayat Pendidikan
Tidak ada
2) Riwayat Pekerjaan
Petani
3) Riwayat Pernikahan
Pasien telah menikah
4) Riwayat Keluarga
Pasien anak ke 1 dari 4 bersaudara (Pr, Lk, Pr, Lk)
Tinggal bersama keluarga dan memiliki 8 anak.
Hubungan dengan keluarga baik.
5) Riwayat Kehidupan Sosial
Pasien termasuk orang yang ceria dan mudah bergaul
6) Riwayat Agama
Pasien beragama Islam dan taat beribadah
 7) Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama keluarga dan 8 anaknya.
8) Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa dirinya sakit.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

II.1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang perempuan memakai baju hitam & jilbab coklat. Wajah
sesuai umur, perawakan kurus, perawatan diri baik.
b. Kesadaran
Kualitas :Tidak berubah
Kuantitas : GCS 15 (E4M6V5)
c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien tenang saat dilakukan anamnesis
d. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif

II.2. Keadaan Afektif

a. Mood :Eutimia
b. Afek :Appropriate
c. Keserasian :Serasi
d. Empati :Dapat dirabarasakan

II.3. Verbalisasi : Cepat menjawab

II.4. Fungsi Intelektual (Kognitif)
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :sesuai
b. Orientasi
1) Waktu :Tidak terganggu
2) Tempat :Tidak terganggu
3) Orang :Tidak terganggu
c. Daya ingat
 1) Jangka Panjang :Tidak terganggu
2) Jangka Sedang :Tidak terganggu
3) Jangka Pendek :Tidak terganggu
d. Konsentrasi dan Perhatian :Tidak terganggu
e. Pikiran Abstrak :Tidak terganggu
f. Bakat Kreatif :Tidak ada
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri :Baik

II.5. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi :Tidakditemukan
b. Ilusi :Tidakditemukan
c. Depersonalisasi :Tidakditemukan
d. Derealisasi :Tidakditemukan

II.6. Pikiran
a. Aruspikir : Tidak terganggu
b. Isi pikir : Tidak terganggu
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

II.7. Pengendalian Impuls : Tidak terganggu

II.8. Daya Nilai dan Tilikan

a. Norma sosial :Baik
b. Uji daya nilai :Baik
c. Penilaian realitas :Tidak terganggu
d. Tilikan :Derajat 6 (Pasien menyadari sepenuhnya tentang
situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan)

II.9. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
a. Status Internus
TandaVital :
 Tekanan darah : 120/80mmHg
 Nadi : 78 x/menit
 Pernafasan : 20 x/ menit
 Suhu : 36,7 °C
b. Status Neurologis :
GCS E4M6V5 (Composmentis)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan usia 68 tahun datang sendirian ke poli jiwa RSUD
Syekh Yusuf untuk kontrol dengan keluhan sering merasa jantung berdebar-
debar, keringat dingin, badan-badan rasa sakit, Pasien juga sulit tidur pada
malam hari ketika mendengar berita buruk atau tidak minum obat.
Keluhan tersebut dimulai saat suami pasien menikah lagi dan menjual
semua barang miliknya sekitar 30 tahun yang lalu. Pasien tidak punya tempat
untuk bercerita karena suaminya mengancam untuk membunuh pasien apabila
pasien berani buka suara. Apabila cemas muncul pasien sering muncul gejala
dingin pada bagian kaki dan jantung berdebar-debar, pasien juga mengeluh
seperti mau mati apabila cemas muncul. Cemas biasa dirasakan setiap hari.
Gejala tersebut sempat sembuh tapi muncul kembali saat anaknya diculik
kemudian dipekerjakan di Kalimantan, kemudian dibawa ke Malaysia. Pasien
saat ini tinggal bersama anaknya.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

Aksis I :
 Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis, didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa jantung berdebar-debar, mata
berkunang-kunang, badan keram seluruh badan, dan keringat dingin.
 Keadaan ini menyebabkan pasien merasa terganggu sehingga sulit
melakukan aktifitas seperti biasa (dissability) sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
 Tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita, dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa Non
Psikotik.
 Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan organobiologik, sehingga kemungkinan gangguan
mental organik dapat disingkirkan, dapat disimpulkan bahwa pasien
digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
 Pasien cemas sudah terjadi bertahun-tahun sejak 30 tahun yang lalu.
Selama itu pasien mengalami kecemasan, ketegangan motorik (
badan sakit-sakit, tidak bias tidur dan sakit kepala). Oleh karena itu,
berdasarkan PPDGJ III dapat didiagnosis sebagai Gangguan
Anxietas YTT (F41.9)
AKSIS II :Tidak ada Diagnosis Aksis II
AKSIS III :Tidak ada Diagnosis Aksis III
AKSIS IV :Stressor psikososial yaitu menikah suaminya lagi dan anaknya
yang dibawa lari.
AKSIS V :GAF Scale 80-71. Gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas sosial, pekerjaan.

VI. PROGNOSIS
Pada umumnya tergantung pada kepribadian sebelumnya (bila relatif
stabil, maka prognosa lebih baik) ; permulaannya (bila akut, maka prognosanya
lebih baik) ; bila stres yang menimbulkan gangguan cemas itu mudah diatasi,
maka prognosa juga baik ; bila gejala-gejala itu menguntungkan si penderita
(mendapatkan kasih-sayang, perhatian, simpatik, uang, pembebasan tanggang
jawab) maka prognosanya jelek.
 Faktor pendukung :
 Stressor psikososial jelas walaupun belum diyakini bahwa merupakan faktor
pencetus dari kelainan yang terjadi.
 Tidak ada kelainan organik
 Tidak ada keluarga dengan gejala yang sama
 Pasien ingin sembuh

Faktor penghambat
 Rumah pasien jauh sehingga sulit untuk berobat ke rumah sakit

VII. RENCANA TERAPI

1) Psikofarmaka
R/ Clobazam 10 mg 3 x 1
2) Psikoterapi
 Terapi kognitif-perilaku
Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi
kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara
langsung.
 Terapi suportif
Pasien diberikan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum
tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam
fungsi sosial dan pekerjaannya.

VIII. DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien dengan gangguan
cemas menyeluruh adalah memenuhi kriteria umum diagnosis yaitu:
 Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa
bulan, yang tidak terbatas hanya menonjol pada keadaan situasi khusus
tertentu saja (sifatnya “free floating” atau mengambang)
  Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
(a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk,
sulit konsentrasi, dsb)
(b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran tidak dapat
santai); dan
(c) Overaktivis otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung terasa
berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut
kering, dsb)
 Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk
ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang
menonjol.
 Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari),
khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas
Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari
episode defresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panik
(F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F.42.-)

Tetapi pada pasien ini sudah terjadi bertahun-tahun yaitu sejak tahun
2012 dan cemas yang dirasakan tidak sepanjang hari dan setiap hari, memiliki
waktu tenggang setelah gelisah sehingga diagnosis lebih ke Gangguan Anxietas
YTT (F41.9).

Farmakoterapi :
Obat anti-anxietas golongan benzodiazepine, berupa Clobazam. Golongan
benzodiazepin merupakan obat anti-anxitas yang mempunyai ratio terapeutik lebih
tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksistas yang rendah,
dibandingkan dengan meprobamate atau phenobarbital. Golongan benzodiazepin
juga merupakan “drugs of choice” dari semua obat yang mempunyai efek anti-
anxietas, disebabkan spesifitas, potensi, dan keamanannya.
Clobazam dipilih sebagai psikofarmaka karena clobazam = 1,5
benzodiazepine mempunyai efek yang kurang terhadap psycomotor performance
sehingga dapat diberikan kepada pasien dewasa dan usia lanjut yang ingin tetap
aktif. Dengan dosis 2 – 3 x 10 mg/hr.
 AUTOANAMNESIS TANGGAL 07 November 2017
Dokter Muda (DM), Pasien (P)

DM : Assalamualaikum ibu, Saya dokter muda yang bertugas disini.

P : walaikumsalam dok
DM : Siapa nama ta ?
P : Hj. Kate’neang
DM : Berapami umurta?
P : 68 tahun
DM : Dimanaki tinggal bu?
P : Parangloe
DM : Sama siapaki datang kesini bu?
P : Sendirian ja nak
DM : Apa keluhanta datang kesini bu?
P : Sering kurasa dingin kaki ku, sering juga berdebar-debar jantungku kurasa,
sama sering kurasa keringat dingin ka.
DM : Sejak kapan ki begitu ?
P : Sebetulnya lama mi pernah jak sembuh tapi anu pi sedeng itu anakku baru
sakitka kembali.
DM : Kenapa anakta kah bu ?
P : Itu anakku tamatna di SMA Muhammadiyah pergi cari kerja katanya di Jakarta
ki ternyata dibawa lari ke Kalimantan untuk bekerja, tapi ternyata dibawaki ke
Malaysia.
DM : Oh kita pikir berat itu di’ kodong bu ?
P : Iye dokter ku pikir sekali kodong
DM : Tapi pertamnya iyya sejak kapan kita rasa begini?
P : Hampirmi 30 tahun lebih kurasa kaya begitu
DM : Bagaimana awal munculnya itu yang kita rasa?
P : Waktu 30 tahun yang lalu itu ceraika sama suamiku, baru itu suamiku kawin
ki lagi sama orang lain, sama na bawa lari dan na jual semua harta dan barang-
barangku.
DM : Apami itu yang na jual suamita?
P : Najual semua itu sapi, kuda, emasku, jadi waktu itu menangis jeka seja di
dalam kamar, ka saya kodong masih kecil ki na meninggal bapakku jadi kalau
ada masalah begini ku tidak ada yang bantu ka
DM : Jadi mulai saat itu mi kita rasa kaya ada perasaan cemasta?
P : Iyye
DM : Biasa itu cemas ta muncul kapan saja?
P : Setiap hari biasa muncul itu cemas ku, biasa iyya kalo datangmi itu cemasku,
dinginmi kurasa kaki ku, berdebar debarmi juga jantungku, baru kalo begitu ma
datang semuami itu tetanggaku pijit pijit ka.
DM : Tapi sesudah itu baikan lagi kita rasa?
P : Iyye nak
DM : Ada anakta ibu?
P : Iyye ada 8 anakku
DM : Sama semuaki anakta ini sekarang?
P : Tidak, sama ja anak ke 7 dan 8 ku sekarang ini tinggal
DM : Jadi cumin bertiga ji anakta ini tinggal di rumah?
P : Iyye
DM : Tidak ada ki tempati curhat atau cerita selama ini kalo ada masalahta? Ke
mama ta atau siapa kah ?
P : Ada ji mamaku tapi takutka cerita ka suami ku mau ka na bunuh kalau ku
kasih tau ki orang, itu saja kalau sudah na jual na dilarang na bawakang ki
parang mau na bunuh.
DM : Oh jadi tertekan sekali ini bu di’?
P : Iye
DM : Jadi selama ini masih sering ji ketemuki sama suami ta ?
P : Iye masih ji ka suami ku kerja di pabrik kertas baru saya tinggal ka di
perumahannya
DM :Terus anakta siapa biayai ?
P : Saya sendiri
DM : Suami ta iya tidak na biayai anakta?
P : Tidak na biayai ka dia, ka na anggap kalau tamat mi di SD sudah mi
DM : Jadi tidak sama sekali na biayai ibu ?
P : Na kasi ji juga iya anaknya tapi lebih banyak na kasi ke sana daripada di sini,
saya ji yang kasi sekolah ki, itu mi na ku izinkan ji kerja anakku karna mau tongi
kuliah baru tidak ada biaya jadi ku izinkan mi dulu untuk kerja ternyata di bawa
lari kodong
DM : Ada kerja ta ibu ?
P : Tidak ada
DM : Jadi bagaimana carata kasih sekolah ki anak ta ?
P : kan ada sawah kodong na kasika bapakku itu mi biasa ku tanami padi
DM : Tapi sempat jeki sembuh di ibu ?
P : Iya sempat jeka sembuh itu waktunya mau kuliah na itu yang kecil-kecil ka
mau tongi sekolah. Jadi hilangi itu sakitku pergika kerja sawah, tinggal peka di
rumah baru muncul itu sakit ku
DM : Kalau misal ada kita kerja biasa seringki tiba tiba ingatki lagi sama masalahta
bu ?
P : Tidak, malah biasa kalo kerjaka, kulupai itu masalahku
DM : Selama di rumah kita ji yang urus dirita? Seperti mandi atau kerjaan rumah?
P : Iyye saya semuaji kerjaki itu
DM : Tapi baku baek jeki sama keluarga ta dan tetangga ta?
P : Iye baku baek jeka semua, kalau anakku kawin keluarga ji sama tetangga
yang bantuka
DM : Dimana ki dulu di lahir kan ibu ?
P : di kampung dok
DM : Siapa yang kasi melahirkan ki?
P : Dukun beranak ka tidak ada pi dokter waktu itu
DM : Dulu waktu ta kecil cepat jeki jalan, bicara ?
P : Iye pintar sekali ka waktu ku kecil tapi tidak sekolah ka tinggal ka di
tempatnya gerombolan, ka tidak bisai gurua ke tempat gerombolan
DM : Anak pertama ki di’ bu ?
P : Iya saya anak pertama
DM : Adek ta perempuan atau laki-laki ?
P : Saya dulu baru adekku yang kedua laki-laki, baru perempuan, baru laki-laki
lagi
DM : Pernahki dirawat sebelumnya ibu?
P : Iyye pernahka dirawat
DM : Dirawat kenapaki?
P : Sakit sakit badanku kurasa, sama sering dingin kaki, sama sering juga
berdebar debar jantungku.
DM : Ada pernah keluargata yang seperti kita?
P : Tidak adaji
DM : Merokok ki bu?
P : Tidak nak
DM : Iyye ibu, mungkin sampai di sini mi dulu, terima kasih banyak sebelumnya
ibu
P : Iye sama-sama nak.