Anda di halaman 1dari 1

Dasar : Perbup No.51 Tahun 2017 Pasal 12 ayat (2).

Malaka,24 Juni 2018

Perihal : Permohonan Menjadi Bakal Calon


Kepala Dusun Nipah (Kadus)

Kepada
Yth. Ketua Tim Penjaringan dan Penyaringan
Desa Malaka Kecamatan Pemenang
Kabupaten Lombok Utara
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ZULKARNAIN, A.Md


Tempat / Tanggal Lahir : Nipah, 27 Nopember 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Nipah Rt.04 Desa Malaka Kecamatan Pemenang

Merujuk Pengumuman Tim Penjaringan dan Penyaringan tanggal 10 juni 2017, bersama ini saya
mengajukan Permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal calon Perangkat Desa dengan
jabatan Kepala Dusun (Kadus) Desa Malaka Kecamatan Pemenang Kabupaten Lombok Utara.

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang
diperlukan sebagai berikut :

1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai.
3. Fotokopi ijazah dari tingkat dasar sampai dengan tingkat akhir
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat
5. Fotokopi Akta Kelahiran
6. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk

Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk menjadi bakal calon Perangkat Desa
dengan jabatan Kepala Dusun (Kadus ) Desa Malaka Kecamatan Pemenang Kabupaten Lombok
Utara.

Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ZULKARNAIN, A.Md