Anda di halaman 1dari 22

Case Problem 2

dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)


CATATAN MEDIK PASIEN
Telahdibacakan
Rabu, 26 September 2018

PimpinanSidang
Dr. Masrul, Sp.PD KGEH
No. Reg. RS : 75.48.78
Nama Lengkap : Jakin Frederick Wilson Sitanggang
Tanggal Lahir : Umur : 49 Tahun Jenis Kelamin :Laki-laki
Alamat : Sidikalang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status:menikah
Pendidikan : SLTA Jenis Suku: Batak Agama :Kristen Protestan

Dokter : dr. Chairunnisa Fitri Marpaung


Tanggal Masuk : 10/09/2018 Jam : 18.00 WIB

ANAMNESIS
 Autoanamnesa  Alloanamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Keluhan Utama :Perut Membesar
Deskripsi :
- .Perut membesar dijumpai sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit dan
dirasakan semakin memberat dalam 1 bulan ini. Perut membesar juga disertai
rasa menyesak sampai ke bagian dada.
- Nyeri perut kanan atas dialamisejak 1 bulan ini, seperti ditusuk-tusuk dan
bersifat hilang timbul. Nyeri tidak menjalar ke punggung dan lengan kanan.
- Mual dan muntah dijumpai sejak 1 tahun terakhir dan semakin memberat sejak
3 bulan ini. Muntah frekuensi 1-2 x/hari, vol 1-2 sdm dan berisi apa yang
dimakan dan diminum. Muntah darah tidak dialami pasien.
- Penurunan nafsu makan disertai penurunan BB sebanyak 11 kg dialami pasien
dalam 3 bulan terakhir.
- Pasien juga mengeluhkan kuning pada mata sejak 2 bulan ini. Awalnya pada
mata lalu meluas ke seluruh tubuh pasien. Buang air kecil seperti kuning pekat
dijumpai, BAB seperti dempul tidak dijumpai. Gatal-gatal pada kulit tidak
dijumpai.
- Pasien juga mengeluhkan demam sejak satu bulan ini. Demam dirasakan hilang
timbul dan turun dengan obat penurun panas. Demam bersifat tidak terlalu
tinggi. Menggigil tidak dijumpai. Batuk dan sesak nafas tidak dijumpai.
- Wajah pucat disadari pasien sejak 3 bulan ini. Pasienjuga merasakan lemas dan
mudah lelah. Perdarahan spontan seperti mimisan, gusi berdarah, lebam pada
kulit dan buang air besar hitam tidak dijumpai. Riwayat tambah darah
sebelumnya tidak ada.
1
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

- Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada pada pasien.


- Riwayat konsumsi minuman keras seperti tuak dijumpai sejak usia 19 tahun
sebanyak 6-8 gelas per hari.
- Riwayat konsumsi obat-obatan untuk mengurangi keluhan nyeri perut dijumpai
yaitu obat- obatyang dibeli sendiri tanpa resep dokter.
- Riwayat konsumsi jamu-jamu, tidak dijumpai. Riwayat merokok dijumpai sejak
10 tahun ini dengan jumlah ± 12 batang per hari. Riwayat penggunaan obat-
obatan terlarang, jarum suntik, dan tato tidak dijumpai.
- Riwayat sakit gula dan tekanan darah tinggi tidak ada dan tidak dijumpai
keluhan yang sama pada anggota keluarga lainnya.
- Riwayat penyakit keluarga tidak ada mengalami hal yang sama. Pasien juga
tidak mempunyai riwayat alergi makanan ataupun alergi obat sebelumnya.
Riwayat asma tidak ada. Riwayat penyakit infeksi sebelumnya tidak ada.

RPO:Tidak Ada

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Tahun Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat Imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis Imunisasi
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak jelas

Hobi : Tidak ada hobi yang khusus


Olah Raga :Pasien tidak melakukan kegiatan olahraga khusus
Kebiasaan Makanan : Pasien sebelum sakit rutinm mengonsumsi sayur dengan ikan
Merokok : (+) selama ± 10 tahun
Minum Alkohol : (+) konsumsi tuak 6-8 gelas per hari
Hubungan Seks : (+) Istri

ANAMNESIS UMUM (Review of System)


Berilah Tanda Bila Abnormal dan Berikan Deskripsi
Keadaan Umum : Sedang Abdomen :Nyeri perut kanan (+)
Kulit: pucat sejak 1 minggu Alat kelamin laki-laki: tidak ada keluhan
Kepala : Tidak ada keluhan Ginjal dan Saluran Kencing: Tidak ada
leher: Tidak ada keluhan keluhan
Mata: Pucat, penglihatan normal Hematologi: lemas (+)
Telinga: Tidak ada keluhan Endokrin / Metabolik: Tidak ada keluhan
Hidung: Tidak ada keluhan Muskuloskeletal: Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan: Tidak ada Sistem syaraf: Tidak ada keluhan
keluhan
Pernafasan : Batuk dengan dahak sulit Emosi : tidak terkontrol
dikeluarkan
2
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

Jantung: Tidak ada keluhan

DESKRIPSI UMUM

Kesan Sakit Ringan Sedang Berat

Gizi
Berat Badan : 45kg, Tinggi Badan : 165 cm
Gizi  BB : 45 kg, TB : 165 cm
IMT : 16,5 kg/m² ( kesan: underweight )

TANDA VITAL
Kesadaran Somnolen Deskripsi:
Nadi Frekuensi : 100 x/i, t/v cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 130/70 Lengan kanan: 130/70
Lengan kiri : 130/90 Lengan kiri : 130/70
Temperatur Aksila: 37 Rektal : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Pernafasan Frekuensi : 22x /menit Deskripsi: Regular
VAS Score: - Deskripsi : -

KULIT :
Turgor kembali cepat,akral hangat, pucat (+)

KEPALA DAN LEHER


TVJ R-2 CmH2O, trakea medial, pembesaran KGB(-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
Tidak ada alopesia

TELINGA
Tidak dijumpai kelainan

HIDUNG
Tidak dijumpai kelainan

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN


Gigi geligi baik, higienitas oral baik, tidak ada pembesaran tonsil dan hiperemis faring

MATA
Conjunctiva palp. inf. pucat (+)/(+), skleraikterik (+)/(+),
Pupil isokor,ki=ka, ø 3 mm, kesan : anemis

3
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis, spider nevi (-) Simetris fusiformis, spider nevi (-)
Palpasi SF kanan =kiri SF kanan=kiri
Perkusi Sonor padakedua lapanganparu Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi SP : Vesikular SP : Vesikular
ST : - ST : -

JANTUNG
Batas Jantung Relatif:
Atas : ICS II sinistra
Kanan : Linea parasternalis dextra
Kiri : 1 cm medial linea mid clavicula sternalis ICR V
Jantung :BJ I-II regular,HR : 100 x/i reguler,
M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris Membesar, collateral vein (-),caput medusae (-)
Auskultasi: Peristaltik (+) normal
Perkusi :,Shifting dullness (+), undulasi (+)
Palpasi :Soepel, Hepar teraba membesar 4 cm bac, 3 cm bpx, permukaan
ireguler, pinggir tumpul, nyeri tekan hipokondrium dextra (+), Lien dan
Renal sulit dinilai,

PINGGANG
Tapping pain (-/-)

INGUINAL
Pembesaran KGB (-)

EKSTREMITAS:
Superior : edema (-)/(-), ptekie (-)/(-),
akral hangat, CRT<3’,
eritema palmaris (+/+)

Inferior :edema (-)/(-), ptekie (-)/(-),


akral hangat, CRT<3’,

ALAT KELAMIN:
Laki-laki, tidak ada kelainan

NEUROLOGI:

Refleks Fisiologis (+) normal


Refleks Patologis : (-)

4
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

Darah rutin
Hb: 6 g%, Leukosit: 15.860 /mm3, Trombosit: 341.000/mm3, MCV: 95 fL, MCH: 33,1
pg, MCHC: 35,1 g% . Hitung jenis: Neutrofil 81,20%, Limfosit 9.00%, Monosit 9,50%,
Eosinofil 0,10%, Basofil 0.20%

Ginjal
BUN :, Ureum: 62 mg/dl, kreatinin:0,8 mg/dl
Cr Clearance : 18,04 ml/menit

Elektrolit
Na: 126 meq/L, K: 4,3 meq/L, Cl: 95 meq/L
KGD ad random: 159 mg/dl
Osmolaritas = 2.Na+ (KGD/18 x Urea/6)
= 2. 126 + (159/18 x 29/6)
= 267,69mosmol/l
Hiponatremia Hipoosmolar Normovolume

Albumin :2,5 g/dL

Urinalisis
Warna: kuning pekat, glukosa (-), Bilirubin (-), pH 5.0, protein (-), nitrit (-), leukosit (-),
darah (-), keton (-)

EKG
Sinus ritme, normo axis, gel. P normal, PR interval 0.12’’, QRS rate 100 x / i, QRS
duration 0.08”, Gel. T Normal, ST-T change (-), LVH (-), RVH (-)
Kesan: Sinus Takikardi

Foto Thoraks
Cor dan Pulmo dalam batas normal

5
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

RESUME DATA DASAR


(Diisi dengan Temuan Positif)

Oleh dokter : dr. Chairunnisa Fitri Marpaung


Nama Pasien :Jakin Frederick Wilson Sitanggang No. RM : 75.48.78
1. KELUHAN UTAMA:Asites
2. ANAMNESIS :(Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu,
Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
Asites dijumpai sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit dan dirasakan semakin memberat dalam
1 bulan ini. Asites juga disertai rasa menyesak sampai ke bagian dada. Nyeri hipokondrium atas (+)
sejak 3 bulan yang lalu dan memberat dalam satu 1 minggu. Keluhan mual disertai muntah,
penunurunan nafsu makan dan BB menurun dijumpai. BAK tampak seperti teh dan mata serta
badan ikterik Keluhan batuk dijumpai dalam 1 minggu ini. Riwayat konsumsi alkohol 6-8 gelas per
hari sejak usia 19 tahun.

Hasil Lab IGD RSUP Haji Adam Malik (25/07/2018)


Darah rutin
Hb: 6 g%, Leukosit: 15.800/mm3, MCV: 95 fL, MCH: 33,1 pg, MCHC: 37,8 g% .

Kesan : Anemia normokrom normositer + Leukositosis

Elektrolit
Hiponatremia Hiperoosmolar Normovolume (Na: 126)

Albumin
Hipoalbuminemia (2,5)

6
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

RENCANA AWAL
Nama Penderita : No. MR 7 4 8 7 6 2 Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
No Masalah Rencana Diagnosis Rencana Rencana Rencana
Terapi Monitoring Edukasi
1. Hepatocellular Carcinoma PemeriksaanAFP (Alfa Feto  Tirah Baring Klinis: Menerangkan
Protein)  Diet Hati III Keluhan nyeri berkurang tentang
 IVFD D5% 10 gtt/I Mikro Keluhan kuning berkurang penyakit
Radiologis  Inj. Ketrolac 30 mg/8 jam rencana
1. USG Abdomen Laboratorium: pemeriksaan
2. CT Scan liver 3 fase Penurunan nilai SGOT/SGPT dan
3. pengobatan
Biopsi Histopatologi Radiologis: serta
Ukuran Tumor berkurang prognosis

2. Sirosis Hepatis Stadium Pemeriksaan darah :  Tirah Baring Klinis: Menerangkan


Dekompensata LFT, albumin, HST, Viral marke  Diet Hati III , rendah Keluhan kuning berkurang tentang
garam Ukuran lingkar perut penyakit
Radiologis  IVFD D5% 10 gtt/i berkurang rencana
 USG Abdomen mikro Penurunan berat badan pemeriksaan
 Gastroskopi  Inj Furosemide 20 dan
Analisa, sitologi dan kultur cairan mg/12 Jam pengobatan
asites  Spironolakton 1x 100 serta
prognosis

7
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

Biopsi Histopatologi mg
 Propranolol 1 x 20 mg
 Lactulac 3xCI

3. Hepatitis B Kronik Pemeriksaan Darah Lamivudin 1x 100 mg Klinis: Menerangkan


Kadar HBVDNA dan HBeAg Kuning berkurang tentang
Ukuran lingkarperut penyakit
Fibroscan berkurang rencana
pemeriksaan
Laboratorium: dan
Serokonversi HbeAg -> pengobatan
antiHbeAG serta
Kadar HbVDNA prognosis
SGOT/SGPT normal

8
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

4 Anemia ec Penyakit Kronik HST Mengatasi penyakit dasar Klinis Menerangkan


SI, TIBC, Feritin, Transfusi PRC 2 bag @175 Keluhan pucat berkurang tentang
Reticulosit coun cc penyakit
Morfologi Darah Tepi Laboratorium rencana
Konsul HOM Nilai HB normal pemeriksaan
dan
pengobatan
serta
prognosis

9
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
10- Perut membesar Sens: Compos Mentis  Hepatocellular  Tirah Baring
13/5/2018 (+) terasa TD: 110-120/70-80 mmHg, Nadi: 70-100 carcinoma  Diet Hati III  Tapping
menyesak, Nyeri x/menit regular, t/v: cukup, RR: 20-24  Sirosis Hepatis  IVFD D5% 10 gtt/I Analisa
x/mnt; Temp: 36.5-37°C; VAS : 5 Stadium Mikro Cairan Asites
perut kanan atas
(+), mata kuning
LLB : 94 cm LLD : 96 cm Dekompensata,  IVFD Aminofusin dan
BB: 45 kg Child Pugh C Hepar 1 flash/ hari  Kultur cairan
(+), BAB (+) UOP: ±1500 cc/ hari  Hepatitis B Kronik  Inj Cefotaxime 1 gr/ 8 asites
normal BAB (+)  Anemia ec jam  Konsul HOM
Penyakit Kronik  Inj Furosemide 20  Gastroskopi
PD: sama seperti sebelumnya  Hiponatremia (126) mg/12 Jam  CT Scan
Hipoosmolar (267)  Inj. Tramadol 100 mg Liver 3 Fase
Darah rutin (11/05/2018) Hipervolume  Spironolakton 1x 100
Hb: 6 g%, Leukosit: 15.880 /mm3,  Hipoalbuminemia mg
Trombosit: 341.000/mm3, MCV: 95 fL, (2,5)  Inj Ketorolac 30 mg/8
MCH: 33,1 pg, MCHC: 35,1 g%
jam
Kesan: Anemia normokromik normositik
+ Leukositosis  Propranolol 1 x 20 mg
Hitung jenis: Neutrofil 81,2 %, Limfosit
9,00 %, Monosit 9,50%, Eosinofil 0,10%,
Basofil 0,20%

PT/INR/APTT/TT: 0,9/0,97/1,04
Fibrinogen: 385

10
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

Kimia Klinik
Bilirubin Total: 6
Bilirubin direct: 4,5
ALP: 791
SGOT: 252
SGPT: 153
GammaGT: 570
Albumn: 2,5
Globulin: 4,8
AFP >2000

Foto Toraks : Tidak ada kelainan pada


cor dan pulmo

USG ABDOMEN (5/09/2018) :


Hepatocelullar Carcinoma

Jawaban Hasil Konsul Manajemen


Nyeri
S: Nyeri perut kanan
O: P : (-)
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R : Seluruh Perut

11
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

S: VAS: 6-7
T: Sewaktu-waktu
A: Cancer Pain dd Hepatoma
P: MST tab 3x5 mg
Paracetamol 2x1000 mg
Gabapentin 1x100 mg

Jawaban Konsul HOM


S: perut membesar (+), Muka Pucat (+)
O: Sens : CM
A:
 Anemia ec Perdarahan dd Penyakit
Kronis
 SH dengan hepatoma
 Hepatitis B Kronik
 Hipoalbuminemia
P: Terapi sesuai TS Interna
Cek SI, TIBC , Ferritin, Morfologi Darah
Tepi, Feses rutin, darah samar

Jawaban Hasil Konsul Paliative Care


S: Pasien mengalami sulit tidur, pasien
merasa cemas akan penyakitnya. Pasien
selalu merasa sedih memikirkan nasib

12
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

keluarganya. Pasien adalah tulang


punggung keluarga dengan 1 istri dan 4
orang anak yang masih kecil.
O: Sens : CM
PIPS: 7
Aspek medis: Nyeri, perut menyesak,
asites, anemia, gangguan hati berat,
Hepatitis B
Aspek Psikososial: Ansietas, Depresi
Aspek Keperawatan; Perlu perawatan
higienitas pasien, nutrisi yang baik dan
tepat.
Aspek kerohanian: pasien masih mau
berdoa
A: Susp. Hepatoma
Hepatitis B
Generalized Anxiety Disorder
Depresi Sedang
Anemia ec Penyakit Kronik
P:
 Keluhan nyeri teratasi dengan
analgetik oral
 Asites sebaiknya ditatalaksana
dengan diuretic oral mengingat
efek diuretik yang dapat

13
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

menyebabkan pasien gangguan hati


berat mengalami ensefalopati
 Anemia dengan HB 8,9 perhatikan
nutrisi yang baik
 Ansietas dan depresi diberika
psikoterapi.
 CTM 3x1 untuk gangguan tidur.
14- Perut membesar Sens: Compos Mentis  Hepatocellular  Tirah Baring -Susul CT Scan
17/09/201 (+), nyeri perut TD: 110-120/70-80 mmHg, Nadi: 70-100 Carcinoma  Diet Hati III Liver 3 Fase
8 kanan (+) x/menit regular, t/v: cukup, RR: 20-24  Sirosis Hepatis  IVFD D5% 10 gtt/I
x/mnt; Temp: 36.5-37°C; VAS : 2-3 Stadium Mikro
berkurang ,
mata kuning (+),
LLB : 91 cm LLD : 95 cm Dekompensata,  IVFD Aminofusin
BB: 45 kg Child Pugh C Hepar 1 flash/ hari
BAB (+) normal UOP: ±1200-1500 cc/ hari  Hepatitis B Kronik  Inj Cefotaxime 1 gr/
BAB (+)  Anemia ec 8 jam
Penyakit Kronik  Inj. Tramadol 100 mg
PD: sama seperti sebelumnya  Generalized  Furosemide 1x40 mg
Anxiety Disorder  Spironolakton 1x 100
SI: 38μg/dL  Depresi Sedang mg
TIBC:255 μg/dL
 Hiponatremia (126)  Inj Ketorolac 30
Ferritin:.>2000 ng/mL Hipoosmolar (267) mg/8 jam
Reticulosit Count
Retikulosit: 6,06
Hipervolume  Propranolol 1 x 20
 Hipoalbuminemia mg
RET-He:41,0
Morfologi Darah Tepi:
(2,5)  Lamivudin 1x 100

14
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

Eritrosit: Normokrom anisositosis mg


(target cells (+), ovalocytes (+))  MST tab 3x5 mg
Leukosit dan Trombosit : bentuk normal  Paracetamol 2x1000
mg
Feses rutin:  Gabapentin 1x100
Makroskopik mg
Warna: Kuning Kecoklatan  CTM 3x1
Konsistensi: Lembek
Darah: (-)
Lendir: (-)
Mikroskopik
Telur cacing: (-)
Amoeba: (-)
Erirosit: 0-1
Leukosit: 0-1
Darah samar: (-)

Tapping cairan asites :


Aspirat diambil sebanyak 30 cc.
Analisa cairan asites
Patologi Klinik
 Warna: Kemerahan
 Total Protein: 2,2
 LDH: 160

15
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

 Glukosa: 74
 pH: 8,0
 Jumlah sel WBC: 1.003
 Jumlah sel RBC: 0.607
 MN Sel: 44,3
 PMN Sel:55,7

Kultur :
Pewarnaan langsung: Tidak ada dijumpai
struktur bakteri
Bakteri aerob: Tidak ada pertumbuhan
bakteri

Hasil Gastroskopi

Varises Oesofagus (F2, CB, LM, CRS)+


Gastropati

Hipertensi Portal

18- Demam (+), Sens: Compos Mentis  Hepatocellular  Tirah Baring Foto Toraks
20/09/201 Batuk (+), TD: 110-130/70-80 mmHg, Nadi: 70-100 Carcinoma  Diet Hati III Ulang
8 Sesak nafas (+) x/menit regular, t/v: cukup, RR: 24-  Sirosis Hepatis  IVFD D5% 10 gtt/I Kultur
28x/mnt; Temp: 36.5-37, 8°C; VAS : 3-4 Sputum/ST

16
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

Perut membesar LLB : 93 cm LLD : 95 cm Stadium Mikro Konsul PAI


(+) berurang, BB: 44 kg Dekompensata,  IVFD Aminofusin Konsul
mata kuning (+), UOP: ±1000-1200 cc/ hari Child Pugh C Hepar 1 flash/ hari Radiologi untuk
Pasien sulit
BAB (+)  Hepatitis B Kronik  Inj Cefotaxime 1 gr/ tindakan
 Suspek. Pneumonia 8 jam angiografi dan
tidur, Batuk (+), PD: HAP  Inj. Tramadol 100 mg toleransi
dahak (-), Toraks :  Anemia ec  Furosemide 1x40 mg tindakan TACE
demam (-), BAB SP: Bronkial di lapangan tengah paru Penyakit Kronik  Spironolakton 1x 100
(+) normal kanan dan kiri.  Generalized mg
ST: Rhonki (+) di lapangan tengah paru Anxiety Disorder  Inj Ketorolac 30
kanan dan kiri.  Depresi Sedang mg/8 jam
 Hiponatremia (126)  Propranolol 1 x 20
PD lain masih sama dengan sebelumnya Hipoosmolar (267) mg
Hipervolume  Lamivudin 1x 100
Hasil CT-Scan Abdomen dengan  Hipoalbuminemia mg
Kontras (2,5)  MST tab 3x5 mg
(18/09/2018) :
Hepato-splenomegali dengan sirosis  Paracetamol 2x1000
hepatis disertai thrombus vena post kanan mg
menyebabkan edema sebagian lobus kanan  Gabapentin 1x100
hepar. Tak jelas gambaran HCC. mg
 CTM 3x1
Darah Rutin:
Hb: 7,9 g%, Leukosit: 12.780 /mm3,
Trombosit: 475.000/mm3, MCV: 96 fL,

17
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

MCH: 34,3 pg, MCHC: 35,7 g%


Kesan: Anemia normokromik normositik
+ Leukositosis
Hitung jenis: Neutrofil 84,8 %, Limfosit
8,00 %, Monosit 6,70%, Eosinofil 0,30%,
Basofil 0,20%

Kimia Klinik
Bilirubin Total: 7,1
Bilirubin direct: 5,3
ALP: 791
SGOT: 346
SGPT: 192
GammaGT: 570
Albumn: 2,6
Globulin: 4,8
AFP >2000
Fibrinogen: 177
GDS: 104
BUN: 74
Ur: 158
Cr: 1,4

18
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

21- Demam (-), Sens: Compos Mentis  Hepatocellular  Tirah Baring Susul konsul
24/09/201 Batuk (+), dahak TD: 110-130/70-80 mmHg, Nadi: 70-100 Carcinoma  Diet Hati III radiologi
8 (-) x/menit regular, t/v: cukup, RR: 24-  Sirosis Hepatis  IVFD D5% 10 gtt/I Cek ulang DR,
30x/mnt; Temp: 36.5-37, 8°C; VAS : 3-4 Stadium Mikro elektrolit,
Sesak nafas (+)
Perut
LLB : 92 cm LLD : 93 cm Dekompensata,  IVFD Aminofusin Albumin
BB: 44 kg Child Pugh C Hepar 1 flash/ hari Rencana tapping
membesar(+), UOP: ±1200-1500 cc/ hari  Hepatitis B Kronik  Inj Cefotaxime 1 gr/ ulang
mata kuning (+), BAB (+)  Penumonia HAP 8 jam
Pasien sulit Anemia ec  Inj. Tramadol 100 mg
PD: Sama dengan sebelumnya.
tidur, Batuk (+), Penyakit Kronik  Furosemide 1x40 mg
dahak (-),  Generalized  Spironolakton 1x 100
Jawaban Konsul PAI Anxiety Disorder
demam (-), BAB mg
S : Sesak nafas (+), Batuk (-) 
(+) normal Depresi Sedang  Inj Ketorolac 30
O : Sens CM
 Hiponatremia (126) mg/8 jam
SP: Bronkial di lapangan tengah paru
kanan dan kiri.
Hipoosmolar (267)  Propranolol 1 x 20
Hipervolume mg
ST: Rhonki (+) di lapangan tengah paru
 Hipoalbuminemia  Lamivudin 1x 100
kanan dan kiri.
(2,5) mg
CURB65: Skor 1
Skor PSI : 149 ( Mortality: 27-29,2%)  MST tab 3x5 mg
A:  Paracetamol 2x1000
Hepatocellular Carcinoma mg
SH stadium dekompensata  Gabapentin 1x100
Susp. Pneumonia HAP mg
P: Sesuai TS GEH  CTM 3x1

19
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

R: Susul Hasil foto toraks ulang

Foto Thorax ulang : Cor dan pulmo tidak


tampak kelainan

Darah Rutin:
Hb: 8,3 g%, Leukosit: 18.620 /mm3,
Trombosit: 616.000/mm3, MCV: 96 fL,
MCH: 35,8 pg, MCHC: 37,4 g%
Kesan: Anemia normokromik normositik
+ Leukositosis

Hitung jenis: Neutrofil 89,0 %, Limfosit


4,50 %, Monosit 6,20%, Eosinofil 0,10%,
Basofil 0,20%

20
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

Kesimpulan dan Prognosis

 Hepatocellular Carcinoma
 Sirosis Hepatis Stadium Dekompensata, Child Pugh C
 Hepatitis B Kronik
 Susp Penumonia HAP dd TB Paru
 Anemia ec Penyakit Kronik
 Generalized Anxiety Disorder
 Depresi Sedang
 Hiponatremia (126) Hipoosmolar (267) Hipervolume
 Hipoalbuminemia (2,5)

Nama Penderita : Jakin Frederick Wilson Sitanggang


Fr5d 7 5 4 8 7 8
No. RM. : 754878
Masalah
Tanggal
No. MASALAH Terkontrol/
Ditemukan Selesai/ Tanggal Tetap
Tanggal
1 10 September 2018  Hepatocellular Carcinoma X
2 10 September 2018  Sirosis Hepatis Stadium Dekompensata, Child X
Pugh C
3 10 September 2018  Hepatitis B Kronik X
4. 10 September 2018  Anemia ec Penyakit Kronik X

21
Case Problem 2
dr. Chairunnisa Fitri Marpaung

5. 10 September 2018  Hiponatremia (126) Hipoosmolar (267) X


Hipervolume
6 13 September 2018  Generalized Anxiety Disorder X
7 13 September 2018  Depresi Sedang X
8 18 September 2018  Penumonia HAP X

AdVitam : Dubia ad bonam DPJP : dr. Masrul, SpPD, KGEH COW :dr. Laura, dr. Hasbi
AdFunctionam : Dubia ad Malam Presentator : dr. Chairunnisa Dokter Ruangan : dr. Tri,
AdSanationam : Dubia ad Malam dr. Indah, dr. Retno, dr. Alif,
dr. Chairunnisa

22