Anda di halaman 1dari 22
PANDUAN ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD) Failure Mode,Effect and Analysis (FMEA) DAFTAR ISI DAFTAR KOMITE
PANDUAN
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK
(AMKD)
Failure Mode,Effect and Analysis
(FMEA)
DAFTAR ISI
DAFTAR
KOMITE PMKP
RSUD BAYU ASIH KAB. PURWAKARTA
PROVINSI JAWA BARAT
2018

BAB I. PENDAHULUAN

DAFTAR ISI

  • A. LATAR BELAKANG ...........................................................................................3

  • B. TUJUAN

3

BAB. II. PEMBAHASAN

  • A. DEFINISI ………………………….………………………

………………………………

4

  • B. RUANG LINGKUP ………………….………………………………………………………….5

  • C. LANGKAH-LANGKAH

1. Langkah 1. Pilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim…………………6

  • 2. Langkah 2. Diagram alur proses……………………………………………………………9

  • 3. Langkah 3. Brainsorming modus kegagalan dan dampaknya…… …….…………10 ..

  • 4. Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan …………………………….…………

11

  • 5. Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan………

...

………………….15

  • 6. Langkah 6. Redesain proses……………………………………………

..

………

………

..16

  • 7. Langkah 7. Analisa dan uji coba proses baru…………………………… ..………..…17

  • 8. Langkah 8. Implementasi dan monitor proses yang diredesain …… ...…………...17

BAB V. PENUTUP

22

DAFTAR PUSTAKA

23

  • A. LATAR BELAKANG

BAB I PENDAHULUAN

FMEA dilakukan untuk menganalisa potensi kesalahan atau kegagalan dalam sistem atau proses, dan potensi yang teridentifikasi akan diklasifikasikan menurut besarnya potensi kegagalan dan efeknya terhadap proses. Berdasarkan hal tersebut rumah sakit mengembangkan kebijakan yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali pertahun melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka Tim KPRS RSUD Bayu Asih menyusun panduan FMEA (Failure Mode Effect and analysis) sebagai tool untuk penilaian risiko pada proses yang belum dilakukan, sedang dilakukan dan proses baru dengan pendekatan proaktif.

  • B. TUJUAN

I. Tujuan Umum Buku panduan ini sebagai dasar bagi KOMITE PMKP untuk meningkatkan mutu layanan RS melalui kegiatan redesain proses pelayanan untuk menganalisis modus kegagalan dan dampaknya. II. Tujuan Khusus a. Pedoman dalam melaksanakan langkah-langkah melakukan Analisis Modus Kegagalan dan Dampak b. Panduan dalam menentukan proses-proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi terjadi error. c. Panduan dalam perbaikan sistem (re-desain proses) terhadap proses- proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi terjadi error.

  • A. DEFINISI

BAB II PEMBAHASAN

Pada saat ini pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama untuk asuhan perawatan pasien di rumah sakit. Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan tidak didesain untuk mencegah terjadinya error. Definisi dari FMEA (Failue Mode and Effect Analysis) adalah :

1) Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. 2) Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi. 3) Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk. Secara umum definisinya adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.

  • B. RUANG LINGKUP 1. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim.

    • 2. Membuat diagram proses.

    • 3. Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya.

    • 4. Memprioritaskan modus kegagalan.

    • 5. Identifikasi akar masalah.

    • 6. Redesain proses

    • 7. Analisis dan uji prose baru

    • 8. Implementasi dan monitor perbaikan proses.

  • C. TATA LAKSANA Tata laksana Analisis Modus Kegagalan & Dampak ( Failure Mode Effect and Analysis / FMEA ) ada 5 tahap. Yaitu :

  • I. Tahap 1 Pilih proses yang beresiko tinggi dan Membentuk Tim.

    A. Pilih proses yang beresiko tinggi. 1. Proses yang beresiko tinggi meliputi :

    • a. Proses baru. Misalnya : staf mengoperasikan alat / instrumen medis yang baru.

    • b. Proses yang sedang berjalan.

    Misalnya : proses pengadaan, penyimpanan & distribusi tabung gas medis (O2, N2O).

    • c. Proses klinis. Misalnya : proses pengambilan darah di laboratorium.

    • d. Proses non klinis. Misalnya : mengkomunikasikan hasil laborat ke dokter atau identifikasi pasien yang beresiko jatuh.

    2. Proses yang beresiko tinggi biasanya memiliki satu atau lebih karakteristik.

    • a. Variabel individu : Pasien : tingkat keparahan penyakit, keinginan pribadi pasien, proses pengobatan. Pemberi layanan : tingkat ketrampilan, cara pendekatan dalam pelaksanaan tugas.

    • b. Kompleksitas : Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiri puluhan langkah. Semakin banyak langkah dalam suatu proses, semakin tinggi probabilitas terjadinya kesalahan. Teori Donald Berwick bahwa :

      • - Bila proses terdiri dari 1 langkah, kemungkinan salah 1%.

      • - Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22%

      • - Bila proses 100 langkah, kemungkinan salah 63%

  • c. Tidak standar. Proses dilakukan menurut persepsi pemberi pelayanan berdasarkan kebiasaan atau prosedur yang sudah ketinggalan jaman. Diperlukan : SPO, Protokol atau Clinical Pathways untuk membatasi pengaruh dari variabel ini.

  • d. Proses tanpa jeda. Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu berurutan tanpa jeda sehingga seringkali baru disadari terjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Misal : NORUM. Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan gangguan pada seluruh proses. Kesalahan dalam suatu langkah akan menyebabkan penyimpangan pada langkah berikut.

  • Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah atau adanya langkah yang diabaikan. Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti oleh kesalahan berikutnya, terutama karena koreksi tidak sempat dilakukan.

    • e. Proses yang sangat tegantung pada intervensi petugas. Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorang dalam proses dapat menimbulkan variasi kesalahan. Misal :

    penulisan resep dengan singkatan dapat menimbulkan

    Medication error.

    Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang memadai sesuai dengan tugas dan fungsinya.

    • f. Kultur garis komando ( Hierarchical culture ). Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih tinggi dalam unit kerja dengan budaya hirarki dibandingkan dengan unit kerja yang budayanya berorientasi tim. Hal ini karena :

    Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan yang lain.

    Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas farmasi tentang medikasi, dosis serta elemen perawatan lainnya.

    • g. Keterbatasan waktu. Proses yang memiliki keterbatasan waktu cenderung meningkatkan resiko kegagalan.

    3. Pertimbangkan :

    Yang paling tinggi potensi resikonya.

    Yang paling “saling berkaitan” dengan proses lain

    Ketertarikan orang untuk memperbaiki.

    B. Membentuk tim. 1. Komposisi tim. a) Multidisiplin & multi personal Berbagai macam profesi yang terkait dilibatkan menjadi anggota tim. Beberapa karakter seperti : orang yang memiliki kewenangan memutuskan, orang yang penting untuk penerapan perubahan yang mungkin diperlukan, pemimpin yang memiliki pengetahuan-dipercaya-dihormati, orang dengan pengetahuan yang sesuai, b) Jumlahnya tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang)

    2. Pembagian peran tim

    • a) Team leader Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati.

    Mempunyai kemampuan membuat keputusan.

    Orang yang memiliki ‘critical thinking’ saat perubahan akan

    dilaksanakan.

    • b) Fasilitator. Fungsi fasilitator bisa dirangkap oleh team leader. Orang yang ditunjuk sebagai fasilitator bukan berasal dari area yang dianalisis. Memandu tim dalam proses diskusi. Memilah temuan atau masukan yang tidak penting. Memastikan bahwa anggota tim menyelesaikan setiap langkah dan mendokumentasikan hasil. Mengarahkan tim untuk fokus pada masalah yang sedang dibicarakan. Anggota tim merasa nyaman dengan adanya fasilitator.

    • c) Expert.

    Petugas yang menguasai dan ahli dalam bidang yang dianalisis. Dengan keahliannya diharapkan memberikan masukan berupa perubahan proses.

    • d) Perwakilan dari disiplin ilmu terkait.

    • e) Notulen

    Bertanggung jawab mencatat dan membagikan notulen.

    Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara bergantian.

    Fungsi notulis dapat menghambat kemampuannya dalam mengemukakan pendapat, sehingga perlu bergantian. Membuat dokumentasi.

    II. LANGKAH 2. MEMBUAT ALUR PROSES

    Pilihlah salah satu diagram / mapping Process Mapping Process juga dikenal sebagai Flowchart, menggambarkan semua langkah dalam proses. Mapping Process membantu Tim mengidentifikasi masalah yang dapat diperbaiki.

    Tool ini sangat mendasar yang sebaiknya digunakan pada langkah

    awal karena dapat memberikan pandangan yang jelas tentang proses. Tim sebaiknya memulai dengan Process Map level tinggi (5-12

    langkah).Kemudian memilih proses yang mempunyai masalah yang paling besar. Contoh :

    • a. Detaile Process Map paling umum digunakan.

     Tool ini sangat mendasar yang sebaiknya digunakan pada langkah  awal karena dapat memberikan pandangan
    • b. High-Level. Process Map tercepat, paling sederhana dan detil

     Tool ini sangat mendasar yang sebaiknya digunakan pada langkah  awal karena dapat memberikan pandangan
    • c. High--low (Top--down) Menambahkan pada kedalaman pada high--level Process Map, namun tanpa mapping yang detil

     Tool ini sangat mendasar yang sebaiknya digunakan pada langkah  awal karena dapat memberikan pandangan

    III. Tahap 3. Brainstorm Potensial Modus Kegagalan dan Dampaknya.

    Dalam tahap ke 3, proses harus menggunakan alat bantu berupa :

    1. Failure Mode.

    Jenis potensi kegagalan dalam proses untuk memenuhi persyaratan atau tujuan proses. Berasal dari proses yang tidak sempurna. Menyebabkan dampak. Contoh : tidak berfungsi, fungsi menurun, fungsi menyimpang, jatuh, salah identifikasi dll. 2. Efek. Akibat dari kegagalan, yang mengganggu / merugikan. Dirasakan pasien Contoh : keterlambatan penanganan, kematian, cacat, kerusakan jaringan, tidak dapat diperbaiki, melanggar ketentuan, kerugian finansial. Contoh diagram 1 proses

    No

    Sub Proses

    Failure Mode

    Effect

    1

    Print charge slip & etiket

    Charge slip & etiket berbeda dengan resep

    Dampak pada pasien : salah obat, salah harga, terapi irasional

    Dampak pada pengunjung: -

    Dampak pada staf : complain

    Pasien, sangsi atasan

    Peralatan/ fasilitas : -

    Charge slip & etiket buruan

    Dampak pada pasien: salah minum obat

    Dampak pada pengunjung : -

    Dampak pada staf : complain dari pasien

    IV. Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan.

    Seberapa parah efek yang ditimbulkan. Tingkat kefatalan dampak menggunakan alat bantu berupa tabel Severity.

    Seberapa sering potensi penyebab terjadi.

    Tingkat kemungkinan terjadi menggunakan alat bantu berupa tabel Occurrence. Seberapa mudah potensi penyebab terdeteksi. Kemampuan deteksi dari sistem yang ada menggunakan tabel Detection.

    Risk Priority number (RPN) Sering digunakan untuk mengkalkulasi kritisnya keadaan sebagai suatu a risk priority number (RPN), juga disebut Criticality Index (CI), berdasarkan derajat Severity,Probability dan Deteksi.

    Risk Priority Number = severity x Occurence x Detection

    Modus kegagalan dengan nilai RPN yang tinggi, otomatis menjadi

    perhatian untuk diatasi / menjadi PRIORITAS. Memilih skala peringkat :

    • - JCI tidak secara spesifik menentukan “skala” mana yang harus digunakan dalam menilai modus kegagalan.

    • - Skala yang dipilih adalah skala 1-10 A. Severity

    Yaitu efek pada pelanggan.

    Nilai 10 adalah ekstrem (komplain) dan nilai 1adalah pelanggan

    tidak nyaman. Contoh skala 1-10

    RATING

    DESKRIPSI

    DEFINISI

    1

    Dampak minor atau tidak ada

    Tidak akan disadari oleh orang yang mengalami dan tidak mempengaruhi proses

    2

       

    3

     

    Dapat mempengaruhi orang yang mengalami dan akan sedikit berpengaruh pada proses.

    4

     

    .

    5

    Dampak moderat

    Dapat berpengaruh pada orang yang

       

    mengalami & menyebabkan dampak serius pada proses.

    6

    Cedera ringan

    Akan berpengaruh pada orang dan menyebabkan dampak serius pada proses.

    7

       

    8

    Cedera berat

    Akan mengakibatkan cedera serius pada orang & menyebabkan dampak serius pada proses.

    9

       

    10

    Bencana, cacat seumur hidup / meninggal

    Sangat berbahaya : kegagalan akan menyebabkan kematian pada orang yang dilayani & menyebabkan dampak serius pada proses.

    B. Occurance - Contoh skala 1-10

     

    DESKRIPSI

    KEMUNGKINA

    DEFINISI

    1

    Sangat jarang & hampir tidak ada

    • 1 dalam 10.000

    Tidak ada / sedikit diketahui terjadinya, sangat tidak mungkin kondisi akan pernah terjadi

    2

         

    3

    Kemungkinan

    • 1 dalam 5.000

    Mungkin, tapi tidak

    rendah

    diketahui datanya, kondisi terjadi dalam kasus terisolasi, tetapi kemungkinannya rendah

    4

         

    5

    Kemungkinan

    • 1 dalam 200

    Didokumentasikan, tetapi

    moderat

    jarang, kondisi tersebut memiliki kemungkinan cukup besar terjadi

    6

         

    7

    Kemungkinan

    • 1 dalam 100

    Didokumentasikan &

    tinggi

    sering, kondisi tersebut terjadi sangat teratur dan / selama jangka waktu yang wajar.

    8

         

    9

    Yakin terjadi

    • 1 dalam 20

    Didokumentasikan, hampir pasti, kondisi tersebut pasti akan terjadi selama periode panjang yang spesifik untuk langkah / hubungan tertentu

    10

    Selalu terjadi

    • 1 dalam 10

     

    C. Detection - Menggunakan skala 1-10

           

    1

    Pasti terdeteksi

    10 dari 10

    Hampir selalu terdeteksi dengan segera

    2

         

    3

    Kemungkinan

    • 7 dari 10

    Mungkin terdeteksi

    rendah

    4

         

    5

    Kemungkinan

    • 5 dari 10

    Kemungkinan sedang

    moderat

    terdeteksi

    6

         

    7

    Kemungkinan tinggi

    • 2 dari 10

    Tidak akan terdeteksi

         

    dengan mudah

    8

         

    9

    Hampir pasti tidak Terdeteksi

    0 dari 10

    Tidak mungkin terdeteksi tanpa upaya Serius

    10

    Tidak ada upaya deteksi

     

    Tidak ada mekanisme deteksi atau proses Baru

    Prioritaskan Modus Kegagalan

    • - Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan prioritas tindakan.

    • - Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat memilih

    “cut off point” untuk menentukan prioritas. o Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukan tindakan segera kecuali tersedia waktu. o Nilai di atas cutoff point , harus dilakukan eksplorasi.

    dengan mudah 8 9 Hampir pasti tidak Terdeteksi 0 dari 10 Tidak mungkin terdeteksi tanpa upaya

    Tabel RPN dan Criticality

    No

    Sub

    Failure

    Effect

    s

    Potential

    O

    D

    RPN

    proses

    mode

    cause

     

    Print

    Charge

    Dampak pada pasien :

    9

    Petugas

    3

    7

    189

    charge

    slip

    salah obat, salahharga,

    salah

    slip

    & etiket

    terapi irasional

    input

    &

    berbeda

    Dampak pada

     

    etiket

    dg

    pengunjung : -

             

    resep

    Dampak pada staf : komplain pasien, sangsi atasan

    Peralatan / fasilitas : -

    Charge

    Dampak pada

    Tinta

    4

    1

    36

    slip

    pasien : salah

    mesin

    & etiket

    minum obat

    printer

    Buram

    hampir

    habis

    Dampak pada pengunjung : -

           

    Dampak pada staf : komplain dari pasien

           

    Target RPN = 150 Maka :

    • Dibawah 150 resiko diterima oleh rumah sakit.
      Diatas atau sama dengan 150 maka resiko akan di kontrol atau dieleminasi dengan rencana tindak lanjut.

    • V. Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan.

      • Dalam konteks FMEA : RCA digunakan untuk menganalisa kemungkinan salah dalam Proses dan sistem.

      • Desainnya adalah Kegagalan dimasa datang bisa dicegah. Kalaupun tidak dapat dicegah, pasien harus di proteksi terhadap dampak kegagalan tsb atau Dampak di mitigasi. Alat bantu yang bisa digunakan untuk analisa akar penyebab : 1. Brainstorming.

    Analisa akar penyebab : jika diinginkan ide / solusi yang tidak terbatas untuk menemukan akar masalah dari semua pihak dalam proses perbaikan. Tujuan : untuk menghasilkan beberapa ide-ide dalam waktu

    minimum melalui proses kreatif dalam kelompok.

    2. Cause & Effect Diagram.

    Analisa akar penyebab : ketika masalah memiliki beberapa penyeb Tujuannya : untuk menampilkan gambaran yang jelas dari beberapa hubungan sebab akibat antara hasil dan faktor yang mempengaruhi.

    Menggunakan 5 faktor yaitu = 5 M + 1 E1 Tulang mencakup “Why”

    sebanyak 5 kali.

    2. Cause & Effect Diagram. Analisa akar penyebab : ketika masalah memiliki beberapa penyeb Tujuannya :

    VI. Langkah 6. Redesain Proses.

    Hal yg perlu dilakukan adalah :

    • a) Lakukan studi literatur untuk mengumpulkan informasi dari literatur

    ilmiah.

    • b) Belajar dari rumah sakit lain dalam mengatasi masalah untuk problem yang sama.

    • c) Berkomitmen untuk mencapai berubahan baru dalam cara pandang

    baru. Strategi Redesain 1) Desain atau desain ulang proses untuk eleminasi peluang terjadinya kegagalan (mencegah terjadinya kegagalan). 2) Mencegah kegagalan sampai ke pasien dg meningkatkan deteksi kegagalan. 3) Fokus pada mitigasi dampak kesalahan yang sampai ke pasien.

    VII. Langkah 7. Analisis dan Uji Coba Proses Baru. I. Panduan Analisis.

    • a. Bagaimana proses baru tersebut dapat diterapkan.

    • b. Kapan proses yg baru akan diterapkan

    c. Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab. d. Dimana proses baru tersebut akan diterapkan.

    II. Panduan Pengujian.

    • a. Pengujian diatas kertas.

    • b. Simulasi

    • c. Uji coba terbatas.

    III. Pengumpulan Data.

    • a. Tinjauan terhadap catatan hasil pengujian,

    • b. Survei sebelum dan sesudah perubahan.

    • c. Sistem pelaporan.

    • d. Pengamatan di lapangan

    • e. Diskusi kelompok terfokus (FGD).

    • f. Kehadiran pada program pendidikan.

    • g. Evaluasi kompetensi.

    VIII. Langkah 8. Implementasi dan Monitor Proses yang Diredesain.

    • A. Strategi perubahan. Buat ‘sense of urgency’ Bentuk tim pemandu. Buat visi dan strategi Komunikasikan visi yang berubah.

    c. Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab. d. Dimana proses baru tersebut akan diterapkan. II.
    c. Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab. d. Dimana proses baru tersebut akan diterapkan. II.
    c. Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab. d. Dimana proses baru tersebut akan diterapkan. II.
    c. Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab. d. Dimana proses baru tersebut akan diterapkan. II.
    • B. Strategi pemantauan. Dokumentasikan seluruh hasil proses yang baru, masukkan ke dalam prosedur (sehingga menjadi standar baru). Berikan training dan sosialisasi menyeluruh. Jaga kestabilan proses selama beberapa waktu untuk memastikan kekonsistenannya.

    c. Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab. d. Dimana proses baru tersebut akan diterapkan. II.
    c. Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab. d. Dimana proses baru tersebut akan diterapkan. II.
    c. Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab. d. Dimana proses baru tersebut akan diterapkan. II.

    Contoh Tabel Implementasi dan Pemantauan :

    Hasil

    Kegiatan

    Tindakan yg

    PIC

    Dateline

    S

    O

    D

    RPN

    diambil

    (penanggung

    (Batas

    jawab)

    waktu)

    Obat dg nama

    Michael

    15 April

    10

    3

    3

    90

    yg sama namun berbeda sediaannya , diletakkan terpisah ( di rak yg berbeda)
    yg sama
    namun
    berbeda
    sediaannya ,
    diletakkan
    terpisah ( di
    rak yg
    berbeda)

    Tindakan dan pengukuran outcome

    1) Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan akan di :

    • Kontrol.
      Eliminasi.
      Terima. 2) Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan dieliminasi atau dikontrol. 3) Identifikasi ukuran outcome yang digunakan untuk analisa dan uji re-desain proses. 4) Identifikasi penanggung jawab dan deadline / target waktu untuk melaksanakan tindakan tersebut. 5) Tentukan apakah perlu dukungan direktur atau tidak untuk menjalankan proses baru tersebut. 6) Lakukan pengukuran S, O dan D kembali setelah tindak lanjut dilakukan. 7) Hitung kembali nilai RPN baru. 8) Jika nilai RPN sudah mencapai target maka cari kembali nilai RPN yang masih diatas target.

    C. DOKUMENTASI

    Dokumentasi dalam panduan ini adalah :

    Menuliskan semua langkah dalam bentuk form yang tersedia

    sebagai berikut :

    Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan dengan tabel RPN dan Criticality No Sub Failure Effect s

    Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan dengan tabel RPN dan Criticality

    No

    Sub

    Failure

    Effect

    s

    Potential

    O

    D

    RPN

    Proses

    Mode

    Cause

         

    Dampak pada pasien :

             

    Dampak pada pengunjung :

         

    Dampak pada staf :

             

    Peralatan / fasilitas : -

     

    Dampak pada pasien :

    Dampak pada pengunjung :

    Dampak pada staf :

    Langkah 8. Tabel implementasi dan pemantauan.

    Hasil Kegiatan

    Tindakan yg

    PIC

    Dateline

    S

    O

    D

    RPN

    diambil

    (penanggung

    (Batas waktu)

    jawab)

                 

    1) Pengorganisasian tim kerja. 2) Mekanisme kerja yaitu langkah-langkah dalam proses AMKD / FMEA. 3) Prosedur yang dilaksanakan, mengunakan :

    • SPO Pelayanan / Peralatan Medis yang diperlukan.
      SPO Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD).
      Surat Keputusan penetapan orang- orang yang terlibat.
      Surat tugas petugas yang terlibat tim. 4) Laporan AMKD yang telah dibuat untuk satu analisis. 5) Salinan Kebijakan Direktur terkait tindak lanjut yang diusulkan oleh tim.

    BAB V

    PENUTUP

    Demikianlah panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan pasien yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan identifikasi pasien. Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali setiap 2 sampai 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi.

    DAFTAR PUSTAKA

    1. Daud A. 2008, Workshop Keselamatan Pasien dan Manajemen resiko Klinis di Rumah Sakit : Cegah Cedera Melalui Implementasi Keselamatan Pasien Dengan Redesain Proses (Analisa HFMEA), IMR, Jakarta.

    • 2. Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, IMR, Jakarta.

    • 3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. Panduan Nasional

    Keselamatan pasien Rumah Sakit-Edisi 2. Depkes, Jakarta.

    • 4. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), 2008. Pedoman

    Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)-Edisi 2. KKP-RS, Jakarta.

    • 5. Buku FMEA, JCI Edisi Ke-3.23