Anda di halaman 1dari 3

FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi


Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : SKEMA SERTIFIKASI KOMPETENSI KUALIFIKASI II OPERATOR YUNIOR


KLASTER CUSTOME MADE
Klaster Asesmen Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018


1
Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. GAR.CM01.001.01 Memberikan Pelayan Secara Prima Kepada Pelanggan SKKNI

2. GAR.CM01.002.01 Melakukan Pekerjaan dalam Lingkungan Sosial yang Beragam SKKNI

3. GAR.CM01.003.01 Mengikuti Prosedur Kesehatan, Keselamatan dan Keamanan SKKNI


dalam Bekerja
4. GAR.CM01.004.01 Memelihara Alat Jahit SKKNI

5. GAR.CM02.002.01 Mengukur Tubuh Pelanggan Sesuai dengan Desain SKKNI

6. GAR.CM02.008.01 Menjahit dengan Mesin SKKNI

7 GAR.CM02.009.01 Menyelesaikan Busana dengan Jahitan Tangan SKKNI

8 GAR.CM02.010.01 Melakukan Pengepresan SKKNI

9 GAR.CM02.011.01 Melakukan Penyelesaian Akhir Busana SKKNI

10 GAR.CM03.003.01 Membuat Hiasan pada Busana SKKNI

11 GAR.CM03.004.01 Mengawasi Mutu Pekerjaan di Lingkungan Busana SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. SISWA KELAS XII Prodi Tata Busana

2. Foto Copy Raport Prodi Semester 1- 5


3. Foto Copy Sertifikat Prakerin

4. Foto 3 x 4 (5 lembar)

5. Foto Copy Kartu Pelajar

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. Nilai mata pelajaran custome made
2.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018


2
3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama


pemohon:
Diterima / Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
Tanggal
* Coret yang tidak perlu

Catatan : Admin LSP :


Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018


3