Anda di halaman 1dari 17

FORM KS 4.

REKAPITULASI LAPORAN KUNJUNGAN KELUARGA

Puskesmas : Damai
Kecamatan : Damai
Kabupaten/Kota : Kutai Barat

Jumlah KK dengan Masalah


Jumlah KK
Jumlah Jumlah KK
Nama Kampung/ Dikunjungi
RT Sasaran yang Bersalin
Desa/Kelurahan Belum Tumbang Air Jamban
KK Dikunjungi KB Tidak di IDL ASI TB HT ODGJ Rokok JKN
Lengkap Balita Bersih Sehat
Faskes

Muara Bomboy 2 93 30 0 6 0 0 0 0 2 5 0 12 4 2 9

Damai Seberang 2 91 56 0 23 0 0 0 0 0 6 1 26 16 11 11
Mendika 2 84 80 0 4 0 0 2 3 0 7 0 40 32 9 6
Damai Kota 4 263 183 0 39 1 1 3 2 1 18 2 79 43 5 5

Lumpat Dahuq 2 89 79 0 28 0 0 0 0 2 3 0 0 39 1 4
Muara Tokong 3 156 62 0 27 0 0 0 0 2 7 1 46 16 2 23

Kelian 2 60 38 0 23 0 0 0 0 0 4 0 11 9 4 7
Sempan 2 143 82 0 20 0 0 0 0 0 13 0 39 27 27 18
Jengan Danum 7 648 336 0 127 0 0 0 0 0 47 1 154 97 15 27

Keay 5 362 225 0 105 0 0 0 0 3 20 0 129 120 18 16


Tepulang 2 112 81 0 25 0 0 0 0 2 15 0 39 23 6 9

Benung 3 109 59 0 20 0 0 1 0 1 2 0 27 18 2 2
1311

Damai, 21 November 2018

Kepala UPT Puskesmas Damai


Silvia, A.Md.Kep
NIP. 19780207 200604 2 018
………………………………, 5 April 2018

Kepala Puskesmas Damai

Udin Aja
NIP. 19660606 199606 2 006
FORM KS 4.2

REKAP LAPORAN INTERVENSI KELUARGA

Puskesmas : Damai
Kecamatan : Damai
Kabupaten/Kota : Kutai Barat

Jumlah KK dengan Masalah Jumlah KK yang Di Intervensi Awal


Jumlah KK
Nama Kampung/ RT yang
Desa/Kelurahan Dikunjungi Bersalin Tumbang Air Jamban
(Lengkap) KB Tidak di IDL ASI TB HT ODGJ Rokok JKN Bersih I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 I.6 I.7 I.8 I.9 I.10 I.11 I.12
Balita Sehat
Faskes

Muara Bomboy 2 30 6 0 0 0 0 2 5 0 12 4 2 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Damai Seberang 2 56 23 0 0 0 0 0 6 1 26 16 11 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mendika 2 80 4 0 0 2 3 0 7 0 40 32 9 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Damai Kota 4 183 39 1 1 3 2 1 18 2 79 43 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Lumpat Dahuq 2 79 28 0 0 0 0 2 3 0 0 39 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Tokong 3 62 27 0 0 0 0 2 7 1 46 16 2 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kelian 2 38 23 0 0 0 0 0 4 0 11 9 4 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sempan 2 82 20 0 0 0 0 0 13 0 39 27 27 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jengan Danum 7 336 127 0 0 0 0 0 47 1 154 97 15 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keay 5 225 105 0 0 0 0 3 20 0 129 120 18 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tepulang 2 81 25 0 0 0 0 2 15 0 39 23 6 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benung 3 59 20 0 0 1 0 1 2 0 27 18 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 1311

Damai, 21 November 2018


Kepala UPT Puskesmas Damai

Silvia, A.Md.Kep
NIP. 19780207 200604 2 018
………………………………, 5 April 2018

Kepala Puskesmas Damai

Udin Aja
NIP. 19660606 199606 2 006
LAPORAN CAPAIAN PER INDIKATOR

Puskesmas : Damai
Kecamatan : Damai
Kabupaten/Kota : Kutai Barat

Jumlah KK dengan Masalah CAPAIAN PER INDIKATOR


Jumlah KK
Nama Kampung/ yang
RT Bersalin
Desa/Kelurahan Dikunjungi Tumbang Air Jamban
KB Tidak di IDL ASI Balita TB HT ODGJ Rokok JKN Bersih Sehat I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 I.6 I.7 I.8 I.9
(Lengkap) Faskes

Muara Bomboy 2 30 6 0 0 0 0 2 5 0 12 4 2 9 80.0 100.0 100.0 100.0 100.0 93.3 83.3 100.0 60.0
Damai Seberang 2 56 23 0 0 0 0 0 6 1 26 16 11 11 58.9 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 89.3 98.2 53.6

Mendika 2 80 4 0 0 2 3 0 7 0 40 32 9 6 95.0 100.0 100.0 97.5 96.3 100.0 91.3 100.0 50.0
Damai Kota 4 183 39 1 1 3 2 1 18 2 79 43 5 5 78.7 99.5 99.5 98.4 98.9 99.5 90.2 98.9 56.8
Lumpat Dahuq 2 79 28 0 0 0 0 2 3 0 0 39 1 4 64.6 100.0 100.0 100.0 100.0 97.5 96.2 100.0 100.0

Muara Tokong 3 62 27 0 0 0 0 2 7 1 46 16 2 23 56.5 100.0 100.0 100.0 100.0 96.8 88.7 98.4 25.8
Kelian 2 38 23 0 0 0 0 0 4 0 11 9 4 7 39.5 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 89.5 100.0 71.1

Sempan 2 82 20 0 0 0 0 0 13 0 39 27 27 18 75.6 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 84.1 100.0 52.4
Jengan Danum 7 336 127 0 0 0 0 0 47 1 154 97 15 27 62.2 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 86.0 99.7 54.2
Keay 5 225 105 0 0 0 0 3 20 0 129 120 18 16 53.3 100.0 100.0 100.0 100.0 98.7 91.1 100.0 42.7

Tepulang 2 81 25 0 0 0 0 2 15 0 39 23 6 9 69.1 100.0 100.0 100.0 100.0 97.5 81.5 100.0 51.9
Benung 3 59 20 0 0 1 0 1 2 0 27 18 2 2 66.1 100.0 100.0 98.3 100.0 98.3 96.6 100.0 54.2
Damai, 21 November 2018
Kepala UPT Puskesmas Dam

Silvia, A.Md.Kep
NIP. 19780207 200604 2 01
FORM KS 4.3

PAIAN PER INDIKATOR

CAPAIAN PER INDIKATOR

I.10 I.11 I.12

86.7 93.3 70.0


71.4 80.4 80.4

60.0 88.8 92.5


76.5 97.3 97.3
50.6 98.7 94.9

74.2 96.8 62.9


76.3 89.5 81.6

67.1 67.1 78.0


71.1 95.5 92.0
46.7 92.0 92.9

71.6 92.6 88.9


69.5 96.6 96.6
Damai, 21 November 2018
Kepala UPT Puskesmas Damai

Silvia, A.Md.Kep
NIP. 19780207 200604 2 018
FORM KS 4.4

REKAPITULASI LAPORAN IKS WILAYAH

Puskesmas : Damai
Kecamatan : Damai
Kabupaten/Kota : Kutai Barat

∑ Keluarga dengan IKS


NO Nama Kampung/ Jumlah KK yang Jumlah KK yang Telah
RT IKS WILAYAH
Desa/Kelurahan Dikunjungi (Lengkap) di Verifikasi IKS 0,500 -
IKS > 0,800 IKS < 0,500
0,800

1 Muara Bomboy 2 30 30 10 15 5 0.33


2 Damai Seberang 2 56 56 6 39 11 0.11

3 Mendika 2 80 80 26 41 13 0.33
4 Damai Kota 4 183 183 61 106 16 0.33

5 Lumpat Dahuq 2 79 79 21 54 4 0.27


6 Muara Tokong 3 62 62 9 36 17 0.15
7 Kelian 2 38 38 16 15 7 0.42

8 Sempan 2 82 82 12 46 24 0.15
9 Jengan Danum 7 336 336 68 214 54 0.20

10 Keay 5 225 225 35 126 64 0.16


11 Tepulang 2 81 81 14 46 21 0.17
12 Benung 3 59 59 19 35 5 0.32

TOTAL 36 1311 1311 297 773 241 0.23

Damai, 21 November 2018


Kepala UPT Puskesmas Damai

Silvia, A.Md.Kep
NIP. 19780207 200604 2 018