Anda di halaman 1dari 17

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Nama : Tn. YN
Umur :64 tahun
Bangsa : Indonesia
Suku : Rote
Agama : Kristen
Alamat : Maulafa
Pekerjaan : Pegawai swasta
Perawatan : Poli Saraf – Poli Rehabilitasi medik
Tanggal Pemeriksaan : 13 November 2018

3.2Anamnesis

Autoanamnesis :

1. Keluhan utama : Pasien datang ke Poliklinik Saraf dengan keluhan rahang


bawah kanan terasa panas, ngilu hilang timbul, menjalar hingga ke dalam dan
gigi bagian kanan terasa sakit.

2. Perjalanan penyakit :

Pasien merasakan nyeri panas menjalar di rahang sebelah kanan sejak 6 bulan
yang lalu. Awalnya nyeri terasa pada seluruh muka sebelah kanan khususnya
sebelah mata, rahang atas dan rahang bawah, yang kemudian membaik setelah
melakukan pengobatan selama 6 bulan terakhir. Nyeri semakin terasa ketika
terkena air dan digunakan untuk mengunyah makanan.

3. Riwayat penyakit dahulu :


Belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, tidak ada riwayat
hipertensi dan diabetes. Pernah kontrol ke dokter gigi di PUSKESMAS
sekitar tempat tinggal karena merasa sakit di gigi, namun dikatakan tidak
ditemukan kelainan oleh dokter gigi.

4. Riwayat keluarga :

Tidak ada.

3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Status generalis

 Keadaan umum : compos mentis

 Kesadaran : GCS : E4 V5 M6

 Tanda vital :

- Tekanan darah : 130/90 mmHg

- Nadi : 70x/menit

- Pernapasan : 22x/menit

- Suhu : 36.3ºC

 Kepala : dalam batas normal; deformitas (-)

 Mata : konjuctiva anemis (-/-); sclera ikterik (-/-)

 Mulut : mukosa bibir normal, sianosis (-/-)

 Leher : pembesaran kelenjar betah bening (-)

 Thoraks :
- Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerakan dada simetris

- Palpasi : massa (-)

- Perkusi : sonor pada paru kanan dan kiri

 Jantung :

- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : dalam batas normal

- Perkusi : pekak (+)

 Abdomen :

- Inspeksi :perut membesar

- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : redup

 Ekstermitas

Superior

Edema : -/-

Sianosis : -/-

Akral : hangat

Inferior

Edema : +/+

Sianosis : -/-
Akral : hangat

3.3.2 Status neurologis

Kesadaran : Compos mentis (CCS : E4 V5 M6)

Kecerdasan : Tidak dievaluasi

Kelainan jiwa : Tidak dievaluasi

Kaku dekortikasi : Tidak ada

Reflek leher tonik : Tidak ada

Pergerkan bola mata : Normal

Deviation conjugee : Tidak ada

Krisis okulogirik : Tidak ada

1. Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk :-

Kernig’s sign :-

Brudzinski I :-

Brudzinski II :-

Brudzinski III :-

Brudzinski IV :-

2. Saraf kranialis :

1) Nervus I (Olfaktorius)
Subjektif : Kesan normal

Objektif : Normal

2) Nervus II (Optikus)

Visus : Tidak dievaluasi

Kampus : Normal

Melihat warna : Tidak dievaluasi

Funduskopi : Tidak dievaluasi

3) Nervus III (Oculomoturis), Nervus IV (Trochlearis), Nervus VI


(Abdusen)

Pergerakan bola mata ke :

- Samping kanan : +/+

- Atas nasal : +/+

- Atas luar : +/+

- Bawah nasal : +/+

- Bawah luar : +/+

- Samping Kiri : +/+

Nistagmus :-

Ptosis : -/-

Pupil :

- Bentuk : Bulat, isokor


- Ukuran : 3/3

Reaksi pupil :

Reflek cahaya langsung : +/+

Reflek cahaya tidak langsung : +/+

4) Nervus V (Trigeminus)

Cabang motorik :

- Otot maseter : nyeri saat digerakkan

- Otot Temporal : dbn

Sensibilitas : penurunan sensibilitas di wajah sebelah kanan

5) Nervus VII (Facialis)

Otot wajah saat istirahat :

Kerutan dahi : Kerutan dahi simetris

Tinggi alis : Alis kanan dan kiri simetris

Lipatan nasolabial : Lipatan nasolabial kanan dan kiri simetris

Saat digerakkan :

Mengerutkan dahi : Kerutan dahi simetris

Menutup mata : Mata tertutup sempurna

Meringis : Sudut bibir simetris

- Tic :-
- Spasme :-

Indera pengecapan :

Manis : dbn

Asam : dbn

Asin : dbn

Pahit : dbn

Hiperakusis :-

Sekresi air mata : dbn

Reflek glabella : Kesan normal

6) Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Mendengarkan gerakan jari tangan : Normal

Tes garpu tala : Tidak di evaluasi

Tinitus :-

Keseimbangan :-

Vertigo :-

7) Nervus IX (Glossopharyngeus), Nervus X (Vagus), Nervus XI


(Accesorius), dan Nervus XII (Hipoglossus)

Langit-langit lunak : tidak di evaluasi

Menelan :+

Reflek mutah : Tidak di evaluasi


Disfoni :-

Mengangkat bahu : Normal

Tahanan sternocleidomastoideus : Normal

Diasartri :-

Lidah :

Tumor :-

Atrofi :-

Fasikulasi :-

Ujung lidah saat istirahat : Normal

Ujung lidah saat dijulurkan : Normal

Inervasi simpatetik : Tidak dilakukan

Inervasi parasimpatetik : Tidak dilakukan

3. Pemeriksaan Motorik

a. Ekstermitas atas

- Tenaga

M. Deltoid : 5/5

M. Bisep : 5/5

M. Trisep : 5/5

Fleksi pergelangan tangan : 5/5


Ekstensi pergelangan tangan : 5/5

Membuka jari tangan : 5/5

- Trofik : -/-

- Reflek

Bisep : +2/+2

Trisep : +2/+2

Radius : +2/+2

Ulna : +2/+2

- Sensibilitas : Tidak dilakukan

- Koordinasi :

Tes telunjuk-telunjuk : Normal

Tes telunjuk hidung : Normal

Tes pronasi supinasi : Normal

- Vegetatif :

Vasomotorik : Normal

Sudomotorik : Normal

Dismetri : tidak dilakukan

- Gerakan involunter :

Tremor :-
Khorea :-

Atetosis :-

Balismus :-

Mioklonus :-

Distonia :-

Spasmus :

- Tes Phalen :-

b. Badan

- Kelainan lokal :-

- Reflek dinding perut atas : Tidak dilakukan

- Reflek dinding perut bawah : Tidak dilakukan

- Reflek kremaster : Tidak dilakukan

- Sesibilitas : Tidak dilakukan

- Vegetatif :

Kandung kemih : Tidak dilakukan

Rektum : Tidak dilakukan

Genitalia : Tidak dilakukan

Gerakan involunter :-

c. Ekstermitas inferior
- Simetris : kesan normal

- Tenaga :

Fleksi panggul : 5/5

Ekstensi panggul : 5/5

Fleksi lutut : 5/5

Ekstensi lutut : 5/5

Plantar fleksi : 5/5

Dorsofleksi : 5/5

- Refleks

Lutut : +2/+2

- Sensibilitas :

Perasaan raba : Kesan normal

Perasaan nyeri : Kesan normal

Perasa suhu : Tidak dievaluasi

Stereognosis : Tidak dievaluasi

Barognosis : Tidak dievaluasi

Diskriminasi dua titik : Tidak dievaluasi

Grafestasia : Tidak dievaluasi

Topognosis : Tidak dievaluasi


Parestesia : -/-

Koordinasi

Tes tumit-lutut-ibu jari kaki : Tidak dievaluasi

Tes ibu jari kaki-telunjuk : Tidak dievaluasi

Berjalan mengikuti garis lurus : Tidak dievaluasi

Berjalan memutar : Tidak dievaluasi

Lari dtempat : Tidak dievaluasi

Langkah gaya jalan : Normal

- Vegetatif :

Vasomotorik : Normal

Sudomotorik : Normal

Pilo-arektor : Tidak dievaluasi

- Gerakan involunter

Tremor :-

Khorea :

Atetosis :-

Balismus :-

Mioklonus :-

Distonia :-
Spasmus :-

- Tes Romberg : Tidak dievaluasi

- Nyeri tekan pada syaraf : Tidak dievaluasi

4. Fungsi Luhur

Afasi motorik :-

Afasia sensorik :-

Afasia anomik :-

Afasia konduksi :-

Afasia global : -

Agrafia :-

Aleksia :-

Apraksia :-

Agnosia :-

Akalkulia :-

5. Pemeriksaan laboratorium : -

3.4 Diagnosis

Diagnosis Klinis : Trigeminal Neuralgia

Impairment : Nyeri pipi sebelah kanan menjalar ke wwajah sebelah


kanan

Dissability : kesulitan menguyah makanan di sebelah kanan


Handicap :-

3.5 Tatalaksana

a. Poli saraf : Carbamazepin 2x100 mg, Metcobalamin 1x500 mcg


b. Poli Rehabilitasi Medik : TENS

3.6 Follow Up
BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus pasien laki-laki usia 64 tahun dengan keluhan keluhan rahang
bawah kanan terasa panas, ngilu hilang timbul, menjalar hingga ke dalam dan gigi
bagian kanan terasa sakit. Gejala ini sejalan dengan gambaran klinik pada neuralgia
trigeminal yaitu nyeri berat paroksimal, tajam, seperti menikam, tertembak, tersengat
listrik, terkena petir, atau terbakar yang berlangsung singkat beberapa detik sampai
beberapa menit tetapi kurang dari dua menit, tiba-tiba dan berulang yang umumnya
terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus dan yang karakteristik nyeri
unilateral. Pada kebanyakan kasus, hal ini, disebabkan adanya kompresi oleh salah
satu arteri yang mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan usia, tepat pada
pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak.
Penekanan mekanik pembuluh darah pada akar nervus ketika masuk ke
brainstem yang paling sering terjadi, sedangkan di atas bagian nervus trigeminus atau
portio 3 minor jarang terjadi. Pada orang normal pembuluh darah tidak
bersinggungan dengan nervus trigeminus. Penekanan ini dapat disebabkan oleh arteri
atau vena baik besar maupun kecil yang mungkin hanya menyentuh atau tertekuk
pada nervus trigeminus. Arteri yang sering menekan akar nervus ini adalah arteri
cerebelar superior. Penekanan yang berulang menyebabkan iritasi dan akan
mengakibatkan hilangnya lapisan mielin (demielinisasi) pada serabut saraf. Sebagai
hasilnya terjadi peningkatan aktifitas aferen serabut saraf dan penghantaran sinyal
abnormal ke nukleus nervus trigeminus dan menimbulkan gejala trigeminal neuralgia.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan gangguan pada nervus trigeminus berupa
gangguan otot maseter dan penurunan sensibilitas wajah bagian kanan. Nervus
trigeminus merupakan saraf kranialis terbesar yang terdiri dari 3 cabang yaitu nervus
mandibularis bersifat motoris dan sensoris, nervus maxillaries bersifat sensoris murni
dan nervus opthalmicus bersifat sensoris murni. Sehingga apabila terjadi gangguan
pada nervus trigeminus akan menimbulkan gangguan motoris dan sensoris dari
bagian wajah yang mendapat persarafan dari nervus trigeminus.
Pada pasien diberikan terapi yaitu Carbamazepin 2x100 mg, Metcobalamin
1x500 mcg. Pemberiaan carbamazepin pada neuralgia trigeminal masih menjadi lini
pertama terapi karena berfungsi memblokade voltage sodium channels sehingga
menstabilkan terjadinya hyperexcitable (mudah terangsang) pada nervus trigeminus.
Sedangkan pemberian metcobalamin yang merupakan metabolit dari vitamin B12
yang berperan untuk pemeliharaan fungsi saraf. Hal ini menjadi penting karena
berdasarkan pathogenesis dari penyakit ini dimana semakin terjadinya penekanan
pada saraf secara berulang menyebabkan iritasi dan akan mengakibatkan hilangnya
lapisan mielin (demielinisasi) pada serabut saraf.
Pada pasien juga diberikan terapi nonfarmakologi berupa fisioterapi yaitu
dengan TENS. Transcutaneus Electrical nerve stimulation (TENS) merupakan suatu
cara penggunaan energi listrik guna merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit
dan terbukti efektif untuk merangsang berbagai tipe nyeri . Tujuan pemberian TENS
Memeilhara fisiologis otot dan mencegah atrofi otot, re-edukasi fungsi otot, modulasi
nyeri tingkat sensorik, spinal dan supraspinal, menambah Range Of Motion
(ROM)/mengulur tendon, memperlancar peredaran darah dan memperlancar resorbsi
oedema
BAB V
KESIMPULAN

Trigeminal neuralgia adalah sindrom nyeri pada wajah pada area persarafan
Nervus Trigeminus pada satu cabang atau lebih, secara paroksismal berupa nyeri
tajam yang tidak diketahui penyebabnya dan biasanya terjadi pada umur 40 tahun
keatas. Sering pada perempuan disbanding laki-laki dan muncul pada usia diatas 40
tahun

Nervus Trigeminus merupakan saraf sensoris utama kepala dan saraf otot-otot
pengunyah. Dan juga menegangkan palatum molle dan membrane tympani.

Neuralgia trigeminal kadang disebabkan oleh penekanan arteri terhadap saraf


yang terletak di dekat otak. Pada keadaan ini dilakukan pembedahan untuk
memisahkan arteri dari saraf dan untuk mengurangi nyeri.

Serangan trigeminal neuralgia dapat berlangsung dalam beberapa detik


sampai semenit, unilateral (97%), Paling sering pada cabang ke 2 dan 3 Beberapa
orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain
merasakan nyeri yang cukup berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik, kena
pukulan jab, atau ada kawat di sepanjang wajahnya. nyeri yang muncul mendadak,
berat, seperti sengatan listrik, biasanya pada satu sisi rahang atau pipi. Pada beberapa
penderita, mata, telinga atau langit-langit mulut dapat pula terserang. Pada
kebanyakan penderita, nyeri berkurang saat malam hari, atau pada saat penderita
berbaring. Serangan ini hilang timbul. Bisa jadi dalam sehari tidak ada rasa sakit.
Namun, bisa juga sakit menyerang setiap hari atau sepanjang Minggu. Lalu, tidak
sakit lagi selama beberapa waktu.

Terapi pada trigeminal neuralgia dapat dilakukan secara pembedahan maupun


pemberian obat diantaranya; Karbamazepin; 400-1200 mg/hari, Phenitoin; 200-450
mg/hari, Klonazepam 0,5-1,0 mg 3x/hari, Asam Valproat, Baclofen 5-10 mg 3x/hari.