Anda di halaman 1dari 4

LAMPIRAN 1-C PERATURAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA


NOMOR : 11 TAHUN 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat / Golongan Ruang
4
Tempat & Tanggal Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Ag ama
7
Status Perkawinan
8
Alamat Rumah a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kota
e. Propinsi
9 Keterangan Badan a. Tinggi Badan
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret Yang Tidak Perlu


II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA
NAMA SEKOLAH/
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR/DEKAN/
TAHUN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.
2. Kursus di Dalam dan di Luar Negeri
IJAZAH/TANDA
LAMANYA s/d
NO NAMA KURSUS/LATIHAN LULUS/SURAT TEMPAT KET
TGL/BLN/THN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1.

III. RIWAYAT PEKERJAAN


1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Pengkajian
GOL. BERLAKU SURAT KEPUTUSAN PERATUR
GAJI
RUANG TERHITU AN YANG
NO PANGKAT POKOK
PENG- NG MULAI PEJABAT NOMOR TANGGAL DIJADIKAN
(Rp)
GAJIAN TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.

2. Pengalaman Jabatan Pekerjaan


GOL. SURAT KEPUTUSAN
GAJI
JABATAN/ MULAI DAN RUANG
N0 POKOK
PEKERJAAN SAMPAI PENG- PEJABAT NOMOR TANGGAL
(Rp)
GAJIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN


NAMA BINTANG SATYA TAHUN
NO NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
LENCANA PEROLEHAN
1 2 3 4
1.
2.
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5
1. - - - -

VI. KETERANGAN KELUARGA


1. Isteri / Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1.

2. Anak
TEMPAT TANGGAL TANGGAL KET
NO NAMA PEKERJAAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1.

3. Bapak dan Ibu Kandung


NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
2.

4. Bapak dan Ibu Mertua


NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
2.

5. Saudara Kandung
NAMA JENIS TGL. LAHIR / PEKERJAAN KETERANGAN
NO
KELAMIN UMUR
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.

VII. KETERANGAN ORGANISASI


1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
KEDUDUKAN
DALAM THN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S/D THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi


KEDUDUKAN
DALAM THN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S/D THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai


KEDUDUKAN
DALAM THN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S/D THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN


SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

,
Yang Membuat Pernyataan,

________________________