POREMEĆAJI KOMUNIKACIJE KOD TRAUMATSKIH OŠTEĆENJA MOZGA

Prof. dr Mile Vuković

UNIVERZITET U BEOGRADU
FAKULTET ZA SPECIJALNU EDUKACIJU I REHABILITACIJU
IZDAVAČKI CENTAR − CIDD
 POREMEĆAJI KOMUNIKACIJE KOD
TRAUMATSKIH OŠTEĆENJA MOZGA

Beograd, 2012
 EDICIJA: MONOGRAFIJE I RADOVI
Prof. dr Mile Vuković
POREMEĆAJI KOMUNIKACIJE KOD TRAUMATSKIH
OŠTEĆENJA MOZGA
Izdavač
Univerzitet u Beogradu
Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, CIDD

Za izdavača
Prof. dr Jasmina Kovačević, dekan
Recenzenti
Prof. dr Mirjana Petrović Lazić, Univerzitet u Beogradu
Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju
Prof. dr Dragan Pavlović, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet
Prof. dr Vesna Polovina, Univerzitet u Beogradu, Filološki fakultet

Lektura i korektura
Biljana Cukavac

Dizajn korica
Mr Boris Petrović

Kompjuterska obrada teksta

Biljana Krasić
Štampa „Planeta print”, Beograd

Tiraž: 300

ISBN 978-86-6203-025-2

© Preštampavanje, umnožavanje i kopiranje nije dozvoljeno bez pismenog

odobrenja autora.

Nastavno-naučno veće Univerziteta u Beogradu, Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju

donelo je Odluku br. 3/9 od 8. 3. 2008. godine o pokretanju
edicije: Monografije i radovi.

Nastavno-naučno veće Univerziteta u Beogradu

Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, na sednici
održanoj 20. 9. 2011. godine, Odlukom br. 3/80 od 22. 9. 2011. godine
usvojilo je recenzije rukopisa monografije
Poremećaji komunikacije kod traumatskih oštećenja mozga,
autora prof. dr Mileta Vukovića.
Monografija će poslužiti kao polazište za rad na projektu
„Evaluacija tretmana stečenih poremećaja govora i jezika”, broj 179068 (2011−2014),
čiju realizaciju finansira Ministarstvo prosvete i nauke Republike Srbije.
S ADRŽAJ
Predgovor ........................................................................................ 13

P RVO POGLAVLJE: TRAUMA GLAVE .......................... 17

Definicija, epidemiologija i uzroci ............................................... 19

Patofiziologija (priroda) moždane traume ............................. 21
Podela i karakteristike povreda glave .................................... 23
Podela prema težini moždane traume ............................................... 25
Biomehanički mehanizmi povrede mozga .................................. 27
Tipologija traumatskog oštećenja mozga ............................... 28
Fokalna oštećenja mozga ...................................................................... 28
Difuzna aksonalna povreda mozga .................................................... 29
Komplikacije povrede mozga............................................................ 30
Fraktura lobanje...................................................................................... 30
Traumatske hemoragije .........................................................................31
Hidrocefalus ........................................................................................... 34
Infekcije .................................................................................................... 35
Ishemija .................................................................................................... 35
Edem mozga ............................................................................................ 35
Lezije kranijalnih nerava ..................................................................... 36
Posttraumatska epilepsija ..................................................................... 36
Posttraumatska demencija.................................................................... 36

D RUGO POGLAVLJE: POREMEĆAJI

KOMUNIKACIJE: OPŠTI POJMOVI ........................................ 37
Definicija pojmova govor, jezik i komunikacija ..................... 39
Mehanizmi poremećaja govora, jezika i komunikacije ...... 40
Simptomi oštećenja govorne funkcije ................................................41
Simptomi poremećaja jezika ................................................................ 42
Oštećenje kognitivno-komunikacijskih veština.............................. 44

5
 Oblici poremećaja verbalne komunikacije .............................. 45
Afazije ....................................................................................................... 45
Oštećenje diskursa ................................................................................. 48
Neafazički poremećaji jezika ............................................................... 48
Poremećaji neverbalne komunikacije ............................................... 50
Komunikativna kompetentnost .....................................................51
Na šta ukazuju poremećaji komunikacije ..................................51
Ko procenjuje jezičke i komunikacijske deficite .................. 52
Kako okruženje može pomoći u prevazilaženju
komunikacijskog deficita ................................................................. 52
Šta raditi kada se uoče problemi u komunikaciji .................. 53
Poremećaji motorne inicijacije i planiranja govora ......... 54
Mutizam ................................................................................................... 54
Dizartrija .................................................................................................. 55
Apraksija govora ..................................................................................... 56

T REĆE POGLAVLJE: PRISTUPI PROCENI

NEAFAZIČKIH POREMEĆAJA JEZIKA .................................. 57
Procena jezika iz perspektive afazija ......................................... 59
Psiholingvistički pristup proceni poremećaja
komunikacije .............................................................................................61
Prepoznavanje uticaja drugih kognitivnih poremećaja .. 62
Diskurs analiza ...................................................................................... 64
Pragmatski pristup ............................................................................... 66
Značaj konteksta ................................................................................... 66
Psihosocijalna procena ...................................................................... 68
Socijalne veštine ................................................................................... 69

Č ETVRTO POGLAVLJE: POREMEĆAJI PRAGMATIKE .... 71

Definicija pragmatike ..........................................................................74

Značenje semantike i pragmatike ................................................. 75

6
Teorija govornog akta ....................................................................... 76
Konverzaciono značenje ................................................................... 77
Poremećaji pragmatike u odnosu na tip i mesto
oštećenja mozga...................................................................................... 77
Karakteristike poremećaja pragmatike kod traumatskih
oštećenja ................................................................................................... 78
Pragmatika i kognicija ........................................................................... 80
Kognicija i komunikacija ..................................................................... 81
Uticaj kognitivnih poremećaja na sposobnost komunikacije ...... 82
Deficiti obrade informacija i komunikacija ..................................... 83
Poremećaj egzekutivnih funkcija i komunikacija ........................... 84
Oštećenje pamćenja i komunikacija................................................... 86

PETO POGLAVLJE: POREMEĆAJI KOMUNIKACIJE

KOD DECE ............................................................................................ 87
Fizički napadi i moždana trauma ................................................... 89
Porođajna trauma ................................................................................. 90
Opšti simptomi poremećaja komunikacije ................................ 92
Oblici i karakteristike jezičkih i komunikacijskih
poremećaja ................................................................................................ 92
Oštećenje jezičke strukture.................................................................. 93
Oštećenje diskursa ................................................................................ 96
Odnos diskursa i kognicije kod traume mozga ..............................100
Faktori koji mogu uticati na ishod jezičkih sposobnosti 101
Težina povrede...................................................................................... 101
Mesto i veličina lezije .......................................................................... 103
Uzrast u vreme povrede ...................................................................... 103
Premorbidne karakteristike ...............................................................104
Faze oporavka i jezičke sposobnosti........................................... 105
Šta raditi kada se uoče problemi u komunikaciji ................106
Procena .....................................................................................................107
Tretman ...................................................................................................109

7
 Opšte smernice u tretmanu ...............................................................109

Š ESTO POGLAVLJE: POREMEĆAJI KOGNITIVNIH

FUNKCIJA ........................................................................................... 111
Poremećaji pažnje................................................................................. 113
Anatomska osnova pažnje ................................................................. 113
Procena pažnje ...................................................................................... 115
Poremećaji pamćenja i učenja......................................................... 116
Definicija pamćenja ............................................................................. 116
Pojam i definicija amnezije................................................................. 119
Procena pamćenja ................................................................................ 121
Tretman poremećaja pamćenja ......................................................... 121
Poremećaji vizuelne percepcije ....................................................123
Poremećaji egzekutivnih funkcija .............................................124
Procena ...................................................................................................125
Intelektualni poremećaji ...............................................................126
Sindromi frontalnog režnja .........................................................128
Sindrom kod lezije orbitofrontalnih oblasti ...................................129
Sindrom kod lezije dorzolateralnog korteksa.................................129
Sindrom kod lezije mediofrontalnih oblasti...................................130
Kognitivni poremećaji kod dece ................................................. 131
Poremećaji pažnje ................................................................................. 132
Poremećaji pamćenja ........................................................................... 132
Egzekutivni poremećaji ......................................................................133
Intelektualni poremećaji ....................................................................134

S EDMO POGLAVLJE: SKRINING POREMEĆAJA

KOGNITIVNIH SPOSOBNOSTI ................................................137
Anamneza ................................................................................................. 139
Procena kognitivnog statusa....................................................... 139
Pažnja .........................................................................................................140
Govor i jezik ............................................................................................ 141

8
Memorija i orijentacija .....................................................................144
Proceduralna memorija....................................................................... 145
Vizuospacijalne i konstruktivne sposobnosti ......................146
Topografska evaluacija ...................................................................146
Egzekutivne funkcije ........................................................................ 147
Mišljenje ................................................................................................... 149
Promene osećanja i raspoloženja ...............................................150
Svakodnevne životne aktivnosti ................................................ 152
Skrining poremećaja kognitivnih funkcija kod dece ......155
Procena pažnje ......................................................................................155
Procena govora i jezika ........................................................................156
Memorija i orijentacija ........................................................................ 157
Vizuospacijalne i konstruktivne sposobnosti ...............................158
Procena egzekutivnih funkcija ......................................................... 159
Promene osećanja i raspoloženja ......................................................160
Svakodnevne životne aktivnosti ....................................................... 161

O SMO POGLAVLJE: TRETMAN POREMEĆAJA

KOMUNIKACIJE ...........................................................................163
Opšte napomene o rehabilitaciji .................................................166
Procena komunikacije kao osnov rehabilitacije ............... 167
Uticaj premorbidnih faktora na verbalno ponašanje ... 170
Kritična pitanja u tretmanu diskursa .................................... 171
Uključivanje logopeda u proces rehabilitacije ............................... 171
Suočavanje sa ograničenim sposobnostima opažanja ................. 172
Uključivanje pacijenata u rehabilitacioni tretman........................ 174
Pristupi u tretmanu .......................................................................... 176
Ciljevi tretmana ................................................................................. 179
Značaj timskog rada .......................................................................... 181
Opšti principi rehabilitacije .........................................................184
Oblici komunikacijske (govorne) terapije ............................ 185
Individualna terapija ........................................................................... 186

9
 Grupna terapija .................................................................................... 187
Kako postići generalizaciju ponovo uspostavljenih
veština ....................................................................................................... 188
Procena efikasnosti tretmana ........................................................... 189
Postupci motivisanja pacijenta u rehabilitaciji ................ 191
Specifični pristupi u tretmanu diskursa ................................ 192
Tretman narativnog diskursa ............................................................ 194
Tretman proceduralnog diskursa ..................................................... 196
Tretman konverzacijskih veština ..................................................... 198
Vežbanje komunikacijske svesnosti ..........................................202
Tretman deficita nalaženja reči ................................................207

D EVETO POGLAVLJE: DIZARTRIJA ......................................209

Definicija dizartrije .......................................................................... 211

Prevalencija dizartrije kod traumatskih oštećenja
mozga ......................................................................................................... 212
Opšte karakteristike i mogućnost oporavka ...................... 212
Težina i tipovi dizartrije ................................................................. 214
Perceptivne karakteristike dizartrije .................................. 215
Akustičke karakteristike dizartrije ....................................... 217
Fiziološke karakteristike dizartrije ...................................... 218
Psihosocijalne posledice dizartrije .......................................... 218
Tretman dizartrije ............................................................................. 219
Ciljevi govorne terapije .......................................................................220
Tretman respiratorne disfunkcije .....................................................221
Tretman laringealne disfunkcije.......................................................222
Tretman velofaringealne disfunkcije ...............................................223
Tretman artikulacione disfunkcije...................................................225
Tretman prozodijske disfunkcije ......................................................226
Augmentativna i alternativna komunikacija (AAK) ...................227

10
D ESETO POGLAVLJE: POREMEĆAJI GUTANJA ...............229

Fiziologija gutanja ............................................................................. 231

Definicija i tipovi disfagije .............................................................232
Opšti simptomi disfagije ...................................................................233
Poremećaji gutanja u odnosu na disfunkciju organa
orofaringealne regije.......................................................................233
Poremećaji na nivou faringealne faze gutanja ................................234
Ezofagealna faza....................................................................................236
Poremećaji gutanja .............................................................................236
Kontrola jezika pri gutanju.................................................................237
Kontrola jezika za govor i gutanje.....................................................238
Komplikacije disfagije .........................................................................238
Procena i dijagnostikovanje disfagije ..............................................239
Tretman disfagije..................................................................................241
Terapijske procedure ...........................................................................242
Znaci poboljšanja (oporavka) funkcije gutanja .................245

J
EDANAESTO POGLAVLJE: TEORIJA UMA I
SOCIJALNE VEŠTINE ......................................................................247
Teorija uma osoba sa traumom mozga ......................................249
Socijalne veštine kod traumatskih oštećenja mozga .....252
Definicija pojma socijalne veštine ....................................................252
Modeli socijalne veštine .................................................................253
Procena socijalnih veština ............................................................255
Metode procene ....................................................................................255
Tretman deficita socijalne veštine........................................... 261
Pristupi tretmanu ................................................................................262
Eliminacija asocijalnog ponašanja....................................................262
Vežbanje prosocijalnih ponašanja ....................................................264

11
D VANAESTO POGLAVLJE: STUDIJE SLUČAJEVA ............267

Odrasli pacijenti ...................................................................................269

Prikazi slučajeva dece i adolescenata ...............................................294
REZULTATI .......................................................................................299

LITERATURA .....................................................................................303

P R I L O Z I ............................................................................................325

INDEKS POJMOVA ........................................................................... 331

INDEKS IMENA ................................................................................337

12
 Zatvorene povrede mozga uzrokuju veoma raznoliku i
kompleksnu sliku oštećenja komunikacije. Poremećaji se javlja-
ju u obliku afazije, neafazičkih deficita jezika, dizartrije, apraksije govora,
mutizma, ali se manifestuju i u drugim oblicima. Afazička simptomato-
logija, koja je u ovoj populaciji prisutna u manjem procentu, uglavnom se
podudara sa simptomatologijom afazija koje se sreću kod drugih etiološ-
kih činilaca, kao što su cerebrovaskularna oboljenja ili ratne penetrantne
povrede mozga, na primer. S druge strane, neafazički deficiti jezika, koji
su tipični za zatvorene povrede glave, imaju specifičnu simptomatologiju
koja se mora posmatrati sa više aspekata. Napred navedene činjenice, kao
i povećanje broja osoba sa trajnim oštećenjima jezičkih, komunikacijskih
i kognitivnih sposobnosti posle moždane traume, naveli su me da napi-
šem ovu knjigu. U prikupljanju građe za monografiju koristio sam vlasti-
te empirijske podatke do kojih sam došao tokom dugogodišnjeg bavljenja
jezičkim i kognitivnim funkcijama kod traumatskih oštećenja, ali i obi-
mnu naučnu i stručnu literaturu.
Početkom devedesetih godina, kada sam počeo sa istraživanjima u
ovoj oblasti u cilju izrade doktorske disertacije, ceo koncept ispitivanja
bio je baziran na paradigmi klasičnih afazičkih sindroma. Međutim, to-
kom dijagnostičke obrade pacijenata, zarad uključivanja u studiju koja se
odnosila na ispitivanje afazija traumatskog porekla, bio sam prinuđen da
znatan broj tih pacijenata isključim iz uzorka, jer su po kliničkoj slici i di-
namici oporavka odstupali od pacijenata sa afazijom vaskularne etiologi-
je koji su služili kao reper za definisanje afazičkog poremećaja. Upravo to
me je i podstaklo da nastavim sa istraživanjem poremećaja komunikacije
kod traumatskih oštećenja mozga. Osim naučne radoznalosti i potrebe
da što bolje upoznam prirodu tih poremećaja, dodatni motiv za bavljenje
tom oblašću jeste i potreba za ukazivanjem na značaj bolje organizacije
procesa rehabilitacije osoba kod kojih trauma mozga često ostavlja trajne
posledice na fizičkom, psihičkom i socijalnom planu. Poseban motiv za

13
pisanje ove monografije jeste i želja da tu materiju učinim dostupnom
studentima logopedije, diplomiranim logopedima i drugim stručnjacima
koji se bave poremećajima humane komunikacije i neurorehabilitacijom.
Monografija Poremećaji komunikacijie kod traumatskih oštećenja
mozga podeljena je na 12 poglavlja. Prvo poglavlje, Trauma glave, opisu-
je opšte epidemiološke podatke, patofiziologiju i kliničke karakteristike.
Drugo poglavlje, Poremećaji komunikacije: opšti pojmovi, uvodi čitaoca
u pojmove govora, jezika i komunikacije, mehanizme nastanka poreme-
ćaja tih funkcija, uz prikaz opšte simptomatologije oštećenja verbalnih
i neverbalnih aspekata komunikacije. Treće poglavlje obrađuje pristupe
proceni neafazičkih poremećaja jezika kod traumatskih oštećenja mozga,
koji su sagledani iz afaziološkog, psiholingvističkog i kognitivnog ugla.
Posebna pažnja je posvećana diskurs analizi, značaju konteksta i psiho-
socijalnih aspekata u proceni poremećaja jezičke funkcije kod osoba sa
moždanom traumom. U četvrtom poglavlju razmatrana je pragmatika u
širem smislu, a zatim i poremećaji pragmatskih veština, uz poseban osvrt
na odnos poremećaja pragmatike i kognicije u uslovima traumatskog
oštećenja mozga.
Poglavlje Poremećaji komunikacije kod dece tretira uzroke moždane
traume u detinjstvu, oštećenje jezičke strukture i diskursa kod dece, za-
tim procenu i tretman jezičkih i komunikacijskih sposobnosti. Nared-
no poglavlje sadrži iscrpan prikaz poremećaja kognitivnih funkcija kod
dece i odraslih sa moždanom traumom. Uključeni su poremećaji pažnje,
pamćenja, inteligencije, egzekutivnih funkcija, vizuelne percepcije, a
posebno je prikazana klinička slika patologije frontalnih režnjeva. U
sledećem poglavlju je prikazana metodologija skrininga jezičkih i kogni-
tivnih sposobnosti kod osoba sa moždanom traumom. Poglavlje Tretman
poremećaja komunikacije zahvata veliki deo ove monografije. S obzirom
na specifičnosti poremećaja komunikacije kod moždane traume, iscrpno
su obrađena pitanja koja se odnose na uticaj premorbidnih faktora na ver-
balno ponašanje, pristupe, principe i ciljeve tretmana. Pored toga, ista-
knut je značaj timskog rada u rehabilitaciji osoba sa moždanom traumom.

14
Istovremeno, ovde je detaljno opisan pristup tretmanu različitih tipova
diskursa, a na kraju su dati primeri vežbi za tretman deficita jezičke struk-
ture. Budući da je dizartrija čest oblik govornog poremećaja u populaciji
sa traumom mozga, deveto poglavlje je posvećeno pitanjima prevalencije
i tipova dizartrije, uz prikaz perceptivnih, akustičkih i fizioloških karak-
teristika, a potom i terapijskih procedura, čija je efikasnost potvrđena
u kliničkoj praksi. Poremećaji gutanja su tema desetog poglavlja ove
monografije u kome su prikazani fiziologija gutanja, definicija, tipovi i
simptomi disfagije, zatim metode procene i tretmana, sa naročitim osv-
rtom na ulogu logopeda u lečenju pacijenata sa disfagijom. U sledećem
poglavlju, obrađene su dve veoma aktuelne teme: teorija uma i socijalne
veštine osoba sa traumom glave, čime se čitalac upoznaje i sa najfinijim
aspektima problema komunikacije traumatskog porekla. Poslednje po-
glavlje posvećeno je prikazima slučajeva sa poremećajima komunikacije
kod dece, adolescenata i odraslih sa traumom mozga. Shodno činjenici
da studije slučajeva u afaziologiji predstavljaju dragocen materijal za raz-
matranje naučno-stručnih pitanja, izabrani su najeklatantniji primeri, uz
prikaz karakteristika različitih oblika poremećaja komunikacije i dina-
mike oporavka.
Knjiga je primarno namenjena studentima svih nivoa studijskog
programa Logopedija, ali može biti od koristi i studentima drugih stu-
dijskih programa u oblasti specijalne edukacije i rehabilitacije, zatim
studentima psihologije, lingvistike i medicine. Monografija je, takođe,
namenjena i već formiranim stručnjacima koji se bave govorom, jezikom
i komunikacijom ili rehabilitacijom osoba sa poremećajima govornih i
kognitivnih sposobnosti. Nadam se će ona biti podsticaj za dalja istraži-
vanja ove izuzetno važne i zahtevne oblasti.

U Beogradu, januara 2012. Prof. dr Mile Vuković

15