TUTORIAL 3.

TANGGAL 28 SEPTEMBER 2018

TERAPI DIET PADA KASUS LUKA BAKAR

Skenario :

Dihadapkan pasien anak laki-laki usia 2 tahun menjalani rawat inap di ruang luka
bakar RSUP Dr Sardjito. Pasien mengalami gatal pada luka, tidak ada kejang, tidak ada
batuk, BAK dengan kateter, dan menangis kuat (+). Diagnosis medis pasien adalah
combustio grade II 30% ec air panas, sepsis, hypoalbuminemia. 7 HSMRS os terkena air
panas pada saat akan mandi. Pasien mengalami luka bakar pada bagian punggung, perut,
genitalia, dan paha atas bagian belakang. Bagian tepi luka mengalami eritema dan bagian
lain kehitaman. 3 hari perawatan di rumah sakit, pasien mengalami kejang lalu dirawat di RS
Wates dengan sepsis, HSMRS sepsis belum membaik dan dirujuk ke RSUP dr. Sardjito.

Hasil pengukuran antropometri BB 10 kg, TB 75 cm. Hasil pemeriksaan laboratorium

BUN 8,9 mg/dL kreatinin 0,48 mg/dL, albumin 2,7 mg/dL, Na 135 mEq/L, K 4,2 mEq/L, Cl 98
mEq/L, MPV 11,9 fL, Hb 9,6 mg/dL, Ht 29,3%, monosit 2,66x103, P-LCR 38. Pemeriksaan
kultur urin pasien terdapat S. haemolytikum. Hasil pemeriksaan fisik klinis kesan umum
compos mentis, lemah, TD 96/60 mmHg, nadi 112x/menit, RR 24 x/menit, suhu 38,9° C.
Terdapat luka bakar pada bagian punggung ( grade II, 13%), Luka bakar pada bagian pantat
kanan dan kiri (grade II, 5%), Luka bakar bagian paha kanan dan kiri (grade II, 13%).

Riwayat makan pasien sebelum sakit (di rumah) makanan pokok : nasi 2-3 x/ hari @
½ centong. lauk hewani : lele 1x/minggu, telur rebus 2x/hari @ ½ butir, ayam 1x/minggu,
lauk nabati :tahu 2x/ hari @ 1 potong, tempe 2x/ hari @ 1 potong, sayuran : sayur kuah
wortel, bayam, kembang kol, brokoli 3x/hari, buah:pepaya atau pisang 3x/ minggu @ 1
buah, selingan : biskuit 1x/ hari @ 2 keping, sebelum sakit sering mengkonsumsi makanan
ringan 3x/ minggu @ 1 bungkus, minuman : susu 4-5 x @ 120 ml pada siang hari dan 2-3x
@120 ml pada malam hari, air putih @ 1 gelas/ hari. Asupan berdasarkan recall 24 jam (diet
lunak) energi 78,8%, protein 100%, lemak 82%, dan KH 70%. Pengobatan yang diberikan
meropenem, paracetamol, Kalbamin 10% 5cc/ jam, infus RL, Burnazin.

Kata sulit:

a. Combustio grade II 30 %, Rule of Five

 Combustio atau luka bakar adalah suatu kerusakan atau kehilangan jaringan
yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001).

Berdasarkan derajat kedalamannya, luka bakar diklasifikasikan menjadi :

• Derajat I : Terjadi kematian pada lapisan atas epidermis kulit yang disertai
pelebaran pembuluh darah

• Derajat II : Terjadi kerusakan epidermis dan dermis, sedangkan pembuluh

darah dibawah kulit menumpuk dan mengeras.

• Derajat III : terjadi kerusakan seluruh sel epitel kulit (epidermis, dermis, dan
sub kurtis) dan otot. Pembuluh darah mengalami trombosis.

Rule of five
Khusus untuk bayi : - kepala bayi 4 x 5%
- ekstremitas superior D+S : 2 x 2 x 5%
- badan anterior + posterior : 2 x 4 x 5%
- ekstremitas inferior D+S : 2 x 2 x 5%
Khusus untuk bayi : - kepala 3 x 5%
- ekstremitas superior D+S : 2 x 2 x 5%
- badan anterior + posterior : 2 x 3 x 5%
- ekstremitas inferior D+S : 2 x 3 x 5%

Kedalaman & Bagian kulitGejala Penampilan luka Perjalanan

derajat luka bakar yang terkena kesembuhan
Derajat satu Epidermis, Kesemutan Memerah, menjadiKesembuhan
(superficial) tidak sampaiHiperestesia putih bila ditekan lengkap dalam 1
Tersengat matahari pada daerah(supersensitive) Minimal atauminggu
Terkena api dengan dermis. SeringRasa nyeritanpa edema Pengelupasan
intensitas rendah disebut mereda bila kulit
epidermal burn didinginkan
Derajat dua (Partial Epidermis danNyeri Melepuh dasarKesembuhan
Thickness) bagian dermis Hiperestesia luka berbintik-dalam 2-3
Tersiram air Sensitif terhadapbintik merah,minggu
mendidih udara yang dingin epidermis retak,Pembentukan
Terbakar oleh nyala permukaan luikaparut&depigment
api basah asi
Edema Infeksi dpt
mengubahnya
mjd derajat tiga
Derajat tiga (Full Epidermis, Tidak terasa nyeri Kering, luka bakerPembentukan
Thickness) keseluruhan Syok berwarna putihesker
Terbakar nyala api dermis danHematuria&kemun seperti bahan kulitDiperlukan
Terkena cairan kadang-kadang gkinan hemolisis atau gosong pencangkokan
mendidih dalam jaringan Kemungkinan Kulit retak denganPembentukan
 waktu yang lama subkutan terdapat lukabagian lemakparut&hilangnya
Tersengat arus listrik masuk dan keluaryang nampak kontur serta
(pada luka bakerEdema fungsi kulit
listrik) Hilangnya jari
tangan atau
ekstremitas
dapat terjadi

b. Sepsis

Sepsis adalah suatu keadaan di mana tubuh bereaksi hebat terhadap bakteria
atau mikroorganisme lain. Kriteria adanya SIRS adalah:

 Meningkatnya denyut jantung >90/menit, saat istirahat;

 Suhu tubuh yang meninggi >38C atau yang rendah <36C;
 Meningkatnya bunyi pernafasan >20/menit;
 Jumlah sel-sel darah putih yang tidak normal, yaitu >12000 sel/cu mm atau
<4000 sel/cu mm.

c. Eritema

Eritema merupakan lesi kulit primer yang paling sering ditemukan pada penyakit
kulit, disebabkan dilatasi pembuluh darah dermis.

Bahan diskusi:

a. Buatlah assesmen pada kasus tersebut.

b. Buatlah diagnosis gizi yang tepat pada kasus tersebut.

c. Adakah interaksi obat yang diberikan dengan zat gizi? Jelaskan.

d. Jelaskan intervensi gizi pada kasus tersebut.

e. Parameter yang akan dimonitor untuk melihat perkembangan pasien.

f. Bagaimana konseling gizi yang akan diberikan pada pasien tersebut.

A. PENGKAJIAN DATA
1. Riwayat Klien (Client History/CH)

Data personal : - Nama : An. L

- Jenis Kelamin : laki-laki
- Umur : 2 th
Riwayat medis/kesehatan klien :
a. Riwayat medis - Riwayat Penyakit Keluarga, Dahulu,
 Penyakit Kronis: -
- Riwayat :
7 HSMRS os terkena air panas pada saat akan
mandi. Pasien mengalami luka bakar pada bagian
punggung, perut, genitalia, dan paha atas bagian
belakang. Bagian tepi luka mengalami eritema dan
bagian lain kehitaman. 3 hari perawatan di rumah
sakit, pasien mengalami kejang lalu dirawat di RS
Wates dengan sepsis, HSMRS sepsis belum
membaik dan dirujuk ke RSUP dr. Sardjito.

- Keluhan utama :
Pasien mengalami luka bakar pada bagian
punggung, perut, genitalia, dan paha atas bagian
belakang. Bagian tepi luka mengalami eritema
dan bagian lain kehitaman.
- Kondisi :
Pasien mengalami gatal pada luka, tidak ada
kejang, tidak ada batuk, BAK dengan kateter,
dan menangis kuat (+).
- Diagnosis :
Diagnosis medis pasien adalah combustio grade
II 30% ec air panas, sepsis, hypoalbuminemia.
b. Treatment/terapi Terapi obat:
a. Meropenem

Meropenem adalah antibiotik yang digunakan

untuk menangani berbagai kondisi yang
disebabkan oleh infeksi bakteri. Obat ini bekerja
dengan cara mencegah pertumbuhan bakteri dan
membunuh penyebab infeksi tersebut.Obat ini
diberikan melalui suntikkan ke pembuluh darah
vena. Umumnya, pemberian obat dilakukan tiap 8
jam.

Kadar meropenem dalam darah akan meningkat,

jika digunakan dengan probenecid, dan
Meropenem berpotensi menurunkan kadar asam
valproat, sehingga meningkatkan risiko kejang.

b. Paracetamol

Obat yang masuk ke dalam golongan

analgesik (pereda nyeri) dan antipiretik
(penurun demam). Obat ini dipakai untuk
meredakan rasa sakit ringan hingga menengah,
serta menurunkan demam.
Jika dikonsumsi bersamaan dengan obat-
obatan lain, paracetamol bisa menimbulkan
reaksi berupa peningkatan efek samping atau
justru mengurangi efektivitas paracetamol itu
sendiri. Jangan mengonsumsi paracetamol
dengan obat-obatan di bawah ini:

Warfarin (obat yang biasanya digunakan untuk

mencegah pembekuan darah).
Carbamazepine (obat yang biasanya digunakan
untuk mengobati epilepsi).
Phenobarbital, phenytoin, atau primidone (obat-
obatan yang biasanya digunakan untuk
mengontrol kejang).
Colestyramine (obat yang biasanya digunakan
untuk mengurangi rasa gatal pada gangguan
ginjal).

c. Kalbamin 10% 5cc/ jam

Kalbamin Infus merupakan nutrisi parenteral

yang digunakan pada larutan intra vena. Nutrisi
parenteral dengan endogenous formula yang
disesuaikan dengan keadaan stres metabolik,
serta menghasilkan energi 4 Kkal/g protein.

Diberikan kepada Pasien malnutrisi dan pasien

dengan keadaan stres metabolik yang
meningkat (trauma, pembedahan).

Efek Samping:

Reaksi hipersensitivitas, demam, mual, muntah,

 asidosis, sakit kepala.

d. infus RL

Ringer laktat adalah cairan infus yang biasa

digunakan pada pasien dewasa dan anak-anak
sebagai sumber elektrolit dan air untuk hidrasi.

Ringer laktat merupakan campuran dari sodium

klorida, sodium laktat, potassium klorida,
kalsium klorida dan air

Kontraindikasi : di mana pemberian sodium,

potassium, kalsium, laktat, atau klorida dapat
merugikan secara klinis. (jika terlalu banyak
dapat menyebabkan hyper).

e. Burnazin.

BURNAZIN (mengandung Silver sulfadiazine)

digunakan untuk membantu mencegah dan
mengobati infeksi luka pada pasien dengan luka
bakar serius. BURNAZIN bekerja dengan
menghentikan pertumbuhan bakteri yang dapat
menginfeksi luka terbuka sehingga membantu
untuk menurunkan risiko bakteri menyebar ke
kulit di sekitarnya atau darah yang dapat
menyebabkan infeksi yang lebih serius.

Kandungan Silver sulfadiazinedapat

mempengaruhi / antagonis terhadap vitamin K.
2. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Food and Nutrition-Related History/FH)

Riwayat Alergi Makanan Tidak ada

Fasilitas Mempersiapkan
Makanan
Riwayat Pola Makan Pola makan : sebelum sakit (di rumah) 2-3 makan
utama 1 selingan
makanan pokok : nasi 2-3 x/ hari @ ½ centong.
lauk hewani : lele 1x/minggu, telur rebus 2x/hari @ ½
butir, ayam 1x/minggu
lauk nabati :tahu 2x/ hari @ 1 potong, tempe 2x/ hari
 @ 1 potong
sayur : sayur kuah wortel, bayam, kembang kol,
brokoli 3x/hari
buah:pepaya atau pisang 3x/ minggu @ 1 buah

selingan : biskuit 1x/ hari @ 2 keping, sebelum sakit

sering mengkonsumsi makanan ringan 3x/ minggu @
1 bungkus
minuman : susu 4-5 x @ 120 ml pada siang hari dan
2-3x @120 ml pada malam hari, air putih @ 1 gelas/
hari.

Asupan Zat Gizi dari Hasil recall 24 jam : Diet Lunak

Makanan di RS Energi Protein Lemak KH
Implementasi
(kcal) (g) (g) (g)
Asupan
Kebutuhan
% Pemenuhan 78,8 % 100% 82% 70%

Kesimpulan :

Makanan sehari-hari yang dikonsumsi An. L sudah cukup baik (sudah terdapat
kombinasi makanan pokok, lauk pauk dan sayur dalam makanan sehari-hari), namun
untuk kebervariasian bahan makanan yang digunakan kurang bervariasi, serta perlu
ditingkatkan lagi konsumsi buah dan air putih. Jika dilihat dari asupan makan An. L
sudah cukup baik namun masih kurang dari 80% (asupan yang dikonsumsi diet
lunak = energi 78,8%, protein 100%, lemak 82%, dan KH 70%).

3. Data Antropometri (Anthropometric Data/AD)

BB Tinggi Badan
10 kg 75 cm

Kesimpulan :
Menurut grow chart WHO, anak AY BB/TB = 0,43, BB/U = -1,71, TB/U =
-3,97, BMI/U = 1,30 .
Berdasarkan kriterian tersebut maka An.L masuk kedalam status gizi normal,
namun memiliki tinggi sangat pendek.
 Berdasarkan perhitungan / pengolahan berat badan menurut panjang badan,
berat badan menurut umur, panjang badan menurut umur, dan lingkar kepala
menurut WHO antro, sebagai berikut :
BB/TB = 0,43 (Normal)
BB/U = -1,71 (Gizi Baik)
TB/U = -3,97 (Sangat Pendek)
BMI/U = 1,30 (Normal)
Dari data BB/PB, dapat disimpulkan bahwa An. L memiliki status gizi normal
(SK Antropometry, 2010).

4. Data Biokimia, Tes Medis, dan Prosedur (Biochemical Data, Medical Test, and
Procedures/BD)

Pemeriksaan
Satuan/Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Keterangan
urin/darah
BUN 5-20 mg/dl 8,9 mg/dL Normal

Kreatinin 0,4 -1,2 mg/dl 0,48 mg/dL Normal

Albumin 3,5-5 mg/dL 2,7 mg/dL Rendah
Natrium 135-144 mmol/L 135 mEq/L Normal
Kalium 3,5-5 mEq/L 4,2 mEq/L Normal
Cl 98-110 mEq/L 98 mEq/L Normal
MPV 7.2 - 11.1 fL 11,9 fL Tinggi
Hb 10-16 gr/dL 9,6 mg/dL Rendah
Ht 33 -38% 29,3%, Rendah
Monosit 0-11 2,66x103
P-LCR 15 - 25 38 Tinggi

Pemeriksaan Laboratorium lain : kultur urin pasien terdapat S. haemolytikum.

Kesimpulan:

5. Pemeriksaan Fisik Fokus Gizi (Nutrition-Focused Physical Findings/PD)

- Kesan umum : compos mentis, dan lemas

- Masalah gastrointestinal dan fungsi menelan: -
- Vital Sign :
Hasil
Nilai normal Kesimpulan
pemeriksaan
Tekanan 80-100/60 96/60 mmHg Normal
darah mmHg
 Nadi 80-100x/menit 112x /menit Tinggi
Respirasi 20/30x/menit 24x /menit Normal
Suhu 36,5-37,5oC 38,9 0C Tinggi

- Tanda lain :
Terdapat luka bakar pada bagian punggung ( grade II, 13%), Luka bakar pada
bagian pantat kanan dan kiri (grade II, 5%), Luka bakar bagian paha kanan dan
kiri (grade II, 13%).

- Pemeriksaan lain :

kultur urin pasien terdapat S. haemolytikum

Kesimpulan:
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang didapat, An. L memiliki kesulitan
menelan, sesak nafas, dan tidak dapat menggerakkan lidah, hal tersebut yang
mempengaruhi asupan oral An. L

DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan hipermetabolisme dibuktikan

oleh hasil recall <80% dan Combustio 30% grade II
NI 5.1 Peningkatan kebutuhan energy, protein, albumin dan cairan berkaitan dengan
pemeliharaan dan perbaikan kerusakan jaringan dibuktikan oleh diagnosis medis
luka bakar grade II 30%, albumin rendah, dan sepsis

INTERVENSI GIZI

1. Tujuan Diet
- Mencukupi kebutuhan zat gizi dan cairan yang meningkat akibat luka bakar
- Membantu mempercepat penyembuhan luka pada jaringan yang rusak
- Mempertahankan status gizi pasien
- Membantu meningkatkan albumin dan Hb

2) Prinsip dan syarat diet

- Energi tinggi sesuai kebutuhan (berdasarkan rumus cureri)
- Protein (20% kebutuhan energi)  asam amino esensial arginine dan
glutamin (susu,telur, dsb) (Kadar glutamin dan arginin yang memadai akan
mengendalikan respon inflamasi dan mempercepat proses penyembuhan).
 - Lemak cukup (15% TE)  tidak boleh terlalu tinggi Lemak untuk mencegah
diare, lemak tinggi juga menurunkan imunitas dan menambah resiko infeksi
atau masuknya kuman ke dalam tubuh.
- Karbohidrat cukup, by difference
- Albumin tinggi
- Vitamin : sebagian diberikan dalam bentuk suplemen karena mudah diserap
dan tidak mudah rusak
Vitamin A : minimal pemberian 2x
Vitamin C : penting untuk kolagen
Vitamin B
Vitamin E : untuk regenerasi kulit
- Mineral : Zink, K, Na, P, Mg
- Cairan dan elektrolit : untuk memperbaiki gangguan sirkulasi dan mengganti
cairan yang hilang
Kebutuhan : 4 ml x BB x %LB
4 ml x 10 x 30 = 1.200 ml

2. Perhitungan kebutuhan energy dan zat gizi

a. Kebutuhan energy : memperhatikan : BB aktual, luas luka bakar, dan kebutuhan
konstanta
= 25 kkal/kg BB akt + 40 kkal x % luka bakar
= 25 x 10 + 40 x 30 = 250 + 1200 = 1450 kkal
b. Kebutuhan protein
= 20 % x T.Cal
= 20 % x 1450 kkal
= 290 kkal
= 72,5 gr
c. Kebutuhan lemak
= 15% x 1450 kkal = 217,5 kkal = 24,16 gram
d. Kebutuhan karbohidrat
= 1450 – 290 – 217,5 = 942,5 kkal = 235,625 gram
e. Kebutuhan cairan
= 4 ml x BB x %LB
= 4 ml x 10 x 30
= 1.200 ml (24 jam pertama)

Cairan sangat penting pada pasien luka bakar karena pada pasien
luka bakar mengeluarkan H+LS (Histamin Like Substance) yang
menyebabkan keluarnya molekul K, Na, albumin, H2O sehingga terjadi
Bulla/edem pada bagian yang terkena luka pada 18 jam pertama. Edem
menandakan terjadinya kerusakan pada jaringan pori-pori

f. Kebutuhan albumin
= (3,5 (target alb) – 2,7 (nilai alb)) x 10 (kg BB) x 0,8
= (3,5-2,7) x 10 x 0,8
= 0,8 x 10 x 0,8
= 6,4 gr

g. Jenis diet, bentuk makanan, cara pemberian

Terapi diet : Diet TKTP
Bentuk makanan : Diet Lunak
Cara pemberian : Oral
 RENCANA MONITORING EVALUASI

Yang Diukur Pengukuran Evaluasi/ Target

Antropometri BB Setiap hari Tetap

Biokimia Hb, Albumin, BUN, Menyesuaikan Normal

kreatinin, Na, K 4,2,
Cl, MPV, Ht, monosit,
P-LCR
Fisik Klinik - Vital sign (TD, nadi, Setiap hari - Normal
suhu, respirasi) -
- Keluhan : luka bakar Membaik/berkurang
Asupan Zat Gizi - Energi, protein, - Minimal 80%
lemak, karbohidrat, kebutuhan
cairan terpenuhi
Setiap hari
- Cairan balance

- Daya terima - Baik

RENCANA KONSULTASI GIZI

1. Konseling gizi
a. Memberikan pemahaman kepada keluarga pasien mengenai kondisi tubuh dan
manifetasinya pada kebutuhan gizi pasien berupa peningkatan keb zat gizi (arg,
kolagen, vit C, cairan, albumin) pada pasien luka bakar dan diet TKTP.
Materi : penjelasan kondisi, diet TKTP, keb. Sehari, rekomendasi diet, motivasi
untuk menghabiskan makan, sumber makanan yang tinggi energi tinggi protein
(protein hewani) yang sesuai anjuran
b. Memberitahu pasien keluarga pasien agar pasien memperbanyak minum air
putih dan menjelaskan pentingnya cairan untuk pasien luka bakar