Anda di halaman 1dari 9

KASUS

Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 februari 2009 jam 14.00 WIB. Di Ruang Melati
RSUD Sragen. Pasien Tn.R umur 41 tahun, jenis kelamin laki-laki,status kawin,pendidikan
SMA,pekerjaan swasta,agama islam,alamat Tulakan,godog,Polokarto. Diagnosa medis
Diare, dirawat sejak tanggal 29 januari 2009, no register 184395,penanggung jawab
Ny.N,agama islam,pekerjaan swasta.

Riwayat kesehatan pasien dengan keluhan utama mengatakan


lemah,muntah,riwayat penyakit sekarang pasien BAB cair 4-5kali perhari,wrna kekuningan
kemudian diperiksa ke dokter tetapi belum sembuh, dan pada tanggal 29 januari 2009 oleh
keluarga di bawa ke IGD RSUD Sragen.Riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan dahulu
pernah sakit tipus,dan di9 rawat di RSUD Sragen selama 4 hari. Riwayat penyakit keluarga
tidak ada yang menderita penyakit menular sepperti TBC,Hepatitis,dan penyakit menurun
seperti hipertensi,DM dan lain-lain.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis,keadaan umum


lemas,untuk tanda-tanda vital nadi 80x/menit,tekanan darah 130/80 mmhg,suhu
36,5c,respirasi 22x/menit. Untuk pemeriksaan head to toe bentuk kepala mesochepall,
rambut hitam pendek,wajah tampak pucat, mata tampak besar-besar,konjungtiva
anemis,sklera ikterik,tugor jelek,kulit kering,BB sebelum sakit 55 kg selama sakit 53 kg,feses
konsistensi cair warna kekuningan. Hasil laboratorium Ureum 2,5 mg/dl, creatinin 4,1 mg/dl,
kalium 5,1 mmol/L.
A. Pengkajian
Identitas klien
Nama : Tn.R
Umur : 41 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tulakan,godog,Polokarto
No reg : 184395
Tanggal MRS : 29 januari 2009
Tanggal Pengkajian : 2 februari 2009

B. Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit sekarang : pasien BAB cair 4-5kali perhari,wrna kekuningan
kemudian diperiksa ke dokter tetapi belum sembuh
Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan dahulu pernah sakit tipus,dan di9
rawat di RSUD Sragen selama 4 hari
Riwayat penyakit keluarga : -`

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemas
2. TTV : Nadi : 80x/menit
Tekanan darah :130/80 mmHg
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,5’C
3. Kepala
Bentuk : Mesochepal
Rambut : Hitam
Wajah : Pucat
Mata : Konjuntiva anemis, sklera ikterik.
4. Kulit
Kulit : Kering
Tugor kulit : Jelek/ tidak elatis

D. Data Penunjang
- feses konsistensi cair warna kekuningan. Hasil laboratorium Ureum 2,5 mg/dl,
creatinin 4,1 mg/dl, kalium 5,1 mmol/L.
ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Pasien mengatakan Output berlebih Gangguan


minum air putih habis + 5 keseimbangan cairan
gelas (1000cc)/
hari.Pasien mengatakan
diare 4 – 5x 1 hari,
konsistensi cair, warna
kekuningan

DO : Turgor jelek, kulit


kering mukosa bibir
kering, feses konsistensi
cair, warna kekuningan.
Ureum : 2,5 mg/dl
Kreatinin : 4,1 mg/dl
Kalium : 5,1mmol/L

Diagnosa Keperawatan

Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan output yang berlebih


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Tujuan : Kebutuhan keseimbangan volume cairan terpenuhi setelah dilakukan keperawatan


selama 3x24 jam

Kriteria Hasil : turgor kulit elastis atau normal

NOC:

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Turgor kulit

2. Mukosa bibir

3. Feses

4. Tekanan darah

5. Serum elektrrolit

Keterangan Penilaian :

1 : sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidask terganggu
Intervensi NIC :

1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien


2. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output
3. Monitor status hidrasi
4. Monitor tanda-tanda vital pasien
5. Berikan terapi IV seperti yang ditentukan
6. Berikan cairan dengan tepat
7. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian makan dengan baik
IMPLEMENTASI

Nama klien :Tn. R Tanggal pengkajian : 2 Februari 2009

No RM :184395 Diagnosa medis : Diare

Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan TTD & Nama


Kep Terang
3-5 1 Mengobservasi TTV
Februari TD : 120/80 mmHg
2009 N : 84x/menit
S : 37’C
R : 24x/menit

1. Menimbang berat badan


setiap hari dan monitor
status pasien.
2. Menjaga intake/asupan yang
akurat dan catat output
pasien.
3. Monitor status
hidrasi(misalnya, membran
mukosa lembab,denyut nadi
adekuat,dan tekanan darah
ortostatik)
4. Monitor tanda-tanda vital
pasien(TD,nadi,respirasi,su
hu)
5. Memberikan terapi IV
seperti yang sudah di
anjurkan oleh dokter.
6. Memberikan cairan dengan
tepat kepada pasien.
7. Mendukung pasien dan
keluarga untuk membantu
dalam pemberian makan
dengan baik.
EVALUASI

Hari/Tgl No.Dx Evaluasi TTD


Jam Kep

3-5 Februari 1 S : Pasien mengatakan minum air putih habis


2009 + 5 gelas (1000cc)/ hari.Pasien mengatakan
Jam 14.00 WIB diare 4 – 5x 1 hari, konsistensi cair, warna
kekuningan

O : Turgor jelek, kulit kering mukosa bibir


kering, feses konsistensi cair, warna
kekuningan.
Ureum : 2,5 mg/dl
Kreatinin : 4,1 mg/dl
Kalium : 5,1mmol/L

NOC :
No Indikator Awl Tgt Akh
1 Mukosa Bibir 1 5 4
2 Feses 1 5 5
3 Turgor kulit 1 5 4
4 Tekanan darah 1 5 5
5 Serum elektrolit 1 5 4
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan