Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER

HIDROPNEUMOTHORAX

Oleh:
ANNAS ABDURRAHMAN A 135070107111004

LAB/SMF ILMU KEDOKTERAN BEDAH


RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2017
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Alamat : Aris Joyo Mustoko Malang
No RM : 113257278
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 35 tahun
Pekerjaan : Buruh
Tanggal MRS : 24-10-2017

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada dada bagian kanan dan sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSSA, dengan keluhan nyeri pada dada bagian kanan,
dengan rasa seperti ditusuk-tusuk dan sesak. Pasien mengeluh nyeri dada sejak satu
tahun yang lalu. Pasien sebelum ke RSSA pasien periksa di RST Soepraoen. Setelah itu
pasien di diagnosis oleh dokter terdapat cairan dalam paru, pasien, oleh dokter di RST
Soepraoen sempat dilakukan pengambilan cairan dalam parunya dan pasien
menyatakan keluhan nyeri dada dan sesaknya berkurang. Pasien menyatakan di RST
Soepraoen sudah 6x dilakukan pengambilan cairan dan 4x dilakukan di RSSA. Batuk
lama (-), perdarahan (-), demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+).
Pasien mengeluhkan nyeri perut pada daerah kanan bawah, dan pasien juga
merasakan kembung sejak 9 bulan yang lalu. Ketika dibuat jalan pasien mengeluh agak
sakit di bagian kanan bawah. Setelah di periksa, ditemukan masa pada perut bagian kiri
pasien. Pasien menyatakan dokter menduga massa yang teraba merupakan curiga
tumor. Setelah dirasakan ada masa, pasien dilakukan usg bagian perut dan terlihat ada
masa. Setelah dilakukan usg masa pada perut tidak teraba. BAB (+) tetapi hanya sedikit.
Pasien menyatakan sebelum keluhan pasien jarang BAB, kebiasaan pasien BAB 3 hari
sekali. Diare (-), BAB berdarah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengeluh batuk, DM (-), HT (-)
Riwayat Pengobatan :
Selama ini pasien sudah melakukan pengambilan cairan sebanyak 6x di RST Soepraoen
dan 4x di RSSA
Riwayat Keluarga :
Pasien menyatakan tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa
Riwayat Alergi :
Tidak ada

2
Riwayat Sosial :
Pasien memiliki anak 3, semua anak sehat, pasien bekerja sebagai buruh rokok selama
kurang lebih 30 tahun, tidak ada riwayat merokok dan minum alcohol.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : baik
GCS 456 TD 110/70 mmHg Nadi 82 x/menit RR 20 x/menit Tax 36,5° C
Kepala Pupil isokor 3mm/3mm
Pale conjunctiva (+)
Icterus Sclera (-)
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thoraks Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Jantung Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : Sternal Line Dextra
Batas jantung kiri : Ictus
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi: Statis D tertinggal S mengembang, Dinamis D=S
Palpasi: Stem Fremitus D↓ S normal, Ekspansi Dinding Dada
D↓ S normal
Aus V Rh - - Wh - -
V -- --
V -- --

Perkusi S S
SS
SS
Abdomen Distended. bising usus (+) normal, hati teraba perbesaran,
lien tidak teraba perbesaran. Nyeri ketok region costo-
vertebrae D/S -
Extremities Akral hangat hangat
hangat hangat
Edema -| -

3
Status lokasi thoraks
• Inspeksi : Terpasang thorax drain yang terhubung dengan WSD pada ICS 5 Dextra
AAL
• Swelling (-), Edema (-), Massa (-), gerakan hemithorax D lebih tertinggal dibanding
hemithorax S
• Palpasi : Nyeri pada area yang dipasang WSD (+),Stem Fremitus D↓ S normal,
Ekspansi Dinding Dada D↓ S normal
• Perkusi : sonor/ sonor
sonor/ sonor
sonor/ sonor
• Auskultasi : Suara napas pada lapang paru D menurun dibandingkan lapang paru S

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 13 November 2017
Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10,00 g/Dl 13,4-17,1 g/dL


Eritrosit 3,37 106/µL 4,0-5,5
Leukosit 9,05 103/µL 4,3-10,3
Hematokrit 29 % 40-47
3
Trombosit 529 10 /mL 142-424
MCV 87,8 Fl 80-93
MCH 29,7 pg 27-31
MCHC 33,80 g/Dl 32-36
Eosinofil 2,5% 0-4
Basofil 0,1 % 0-1
Neutrofil 78 % 51-67
Limfosit 10,3 % 25-33

4
Monosit 9,1 % 2-5
Lain-Lain -
Faal Hati
Albumin 2,69 mg/dL 3,5-5,5
Elektrolit Serum
Natrium 132 mmol/L 136-145
Kalium 3,29 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 102 mmol/L 98-106
Phospor 4,9 mg/dL 2,7-4,5
Analisa Gas Darah
pH 7,37 7,35-7,45
pCO2 44,5 mmHg 35-45
pO2 68,3 mmHg 80-100
Bikarbonat (HCO3) 25,7mmol/L 21-28
Kelebihan Basa (BE) 0,1 mmol/L (-3) - (+3)
Saturasi O2 92,6% >95%
Hb 10,5 g/dL
Suhu 37oC
Tumor Marker
CEA 2,12 ng/dL <5,0
20,58 ng/dL <16,3
Neuron Spesifik Enolase (NSE)
CA 125 246,50 U/mL <35

EKG

5
Spirometri (24 oktober 2017)

CT Scan (26 agustus 2017)

6
Kesimpulan :
-TB paru (D) & (S) dengan fluidopneumothorax (D)
disertai kolaps lobus medius & inferior (D)
kemungkinan malignancy
-Loculated pleural effusion pada apex sisi medial
- Penebalan pleura parietalis (D) dengan
penyempitan intercostal space

Foto Thoraks (29 Oktober 2017)

7
USG (3 november 2017)

8
Kesimpulan : - Nodul multiple Susp. Metastase

- Ascites dengan penebalan omentum (Omental cake) susp peritoeal


mets dd carcinomatosis
- Efusi pleura bilateral

Cairan Pleura
Didapatkan sel sel curiga ganas

E. DIAGNOSIS
- Hidropneumothorax (D)
- Susp. Ca Bronchgenic (D) T3NxM1b St iv (meta liver)
- Abdominal mass dt peritoneal metastase
- Lung TB inaktif

F. MANAGEMENT
- Pro chest tube H12
- Lain-lain ~ TS IPD

G. MANAGEMENT POST CHEST TUBE


O2 24 MC
IV NS 0,9% 20tpm
Inj. Ceftriaxone
Inj. Omeprazole
Drip ketorolac

H. PLANNING MONITORING
Subjective
Vital sign

9
LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER
HIDROPNEUMOTHORAX

Oleh:
R ATIHARSA SATRIYA 160070201011078

LAB/SMF ILMU KEDOKTERAN BEDAH


RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2017

10
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L
Alamat : Aris Joyo Mustoko Malang
No RM : 113257278
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 35 tahun
Pekerjaan : Buruh
Tanggal MRS : 24-10-2017

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada dada bagian kanan dan sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSSA, dengan keluhan nyeri pada dada bagian kanan,
dengan rasa seperti ditusuk-tusuk dan sesak. Pasien mengeluh nyeri dada sejak satu
tahun yang lalu. Pasien sebelum ke RSSA pasien periksa di RST Soepraoen. Setelah itu
pasien di diagnosis oleh dokter terdapat cairan dalam paru, pasien, oleh dokter di RST
Soepraoen sempat dilakukan pengambilan cairan dalam parunya dan pasien
menyatakan keluhan nyeri dada dan sesaknya berkurang. Pasien menyatakan di RST
Soepraoen sudah 6x dilakukan pengambilan cairan dan 4x dilakukan di RSSA. Batuk
lama (-), perdarahan (-), demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+).
Pasien mengeluhkan nyeri perut pada daerah kanan bawah, dan pasien juga
merasakan kembung sejak 9 bulan yang lalu. Ketika dibuat jalan pasien mengeluh agak
sakit di bagian kanan bawah. Setelah di periksa, ditemukan masa pada perut bagian kiri
pasien. Pasien menyatakan dokter menduga massa yang teraba merupakan curiga
tumor. Setelah dirasakan ada masa, pasien dilakukan usg bagian perut dan terlihat ada
masa. Setelah dilakukan usg masa pada perut tidak teraba. BAB (+) tetapi hanya sedikit.
Pasien menyatakan sebelum keluhan pasien jarang BAB, kebiasaan pasien BAB 3 hari
sekali. Diare (-), BAB berdarah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengeluh batuk, DM (-), HT (-)
Riwayat Pengobatan :
Selama ini pasien sudah melakukan pengambilan cairan sebanyak 6x di RST Soepraoen
dan 4x di RSSA
Riwayat Keluarga :
Pasien menyatakan tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa
Riwayat Alergi :

11
Tidak ada
Riwayat Sosial :
Pasien memiliki anak 3, semua anak sehat, pasien bekerja sebagai buruh rokok selama
kurang lebih 30 tahun, tidak ada riwayat merokok dan minum alcohol.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : baik
GCS 456 TD 110/70 mmHg Nadi 82 x/menit RR 20 x/menit Tax 36,5° C
Kepala Pupil isokor 3mm/3mm
Pale conjunctiva (+)
Icterus Sclera (-)
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thoraks Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Jantung Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : Sternal Line Dextra
Batas jantung kiri : Ictus
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi: Statis D tertinggal S mengembang, Dinamis D=S
Palpasi: Stem Fremitus D↓ S normal, Ekspansi Dinding Dada
D↓ S normal
Aus V Rh - - Wh - -
V -- --
V -- --

Perkusi S S
SS
SS
Abdomen Distended. bising usus (+) normal, hati teraba perbesaran,
lien tidak teraba perbesaran. Nyeri ketok region costo-
vertebrae D/S -
Extremities Akral hangat hangat
hangat hangat
Edema -| -

12
Status lokasi thoraks
• Inspeksi : Terpasang thorax drain yang terhubung dengan WSD pada ICS 5 Dextra
AAL
• Swelling (-), Edema (-), Massa (-), gerakan hemithorax D lebih tertinggal dibanding
hemithorax S
• Palpasi : Nyeri pada area yang dipasang WSD (+),Stem Fremitus D↓ S normal,
Ekspansi Dinding Dada D↓ S normal
• Perkusi : sonor/ sonor
sonor/ sonor
sonor/ sonor
• Auskultasi : Suara napas pada lapang paru D menurun dibandingkan lapang paru S

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 13 November 2017
Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10,00 g/Dl 13,4-17,1 g/dL


Eritrosit 3,37 106/µL 4,0-5,5
3
Leukosit 9,05 10 /µL 4,3-10,3
Hematokrit 29 % 40-47
Trombosit 529 103/mL 142-424
MCV 87,8 Fl 80-93
MCH 29,7 pg 27-31
MCHC 33,80 g/Dl 32-36
Eosinofil 2,5% 0-4
Basofil 0,1 % 0-1
Neutrofil 78 % 51-67

13
Limfosit 10,3 % 25-33
Monosit 9,1 % 2-5
Lain-Lain -
Faal Hati
Albumin 2,69 mg/dL 3,5-5,5
Elektrolit Serum
Natrium 132 mmol/L 136-145
Kalium 3,29 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 102 mmol/L 98-106
Phospor 4,9 mg/dL 2,7-4,5
Analisa Gas Darah
pH 7,37 7,35-7,45
pCO2 44,5 mmHg 35-45
pO2 68,3 mmHg 80-100
Bikarbonat (HCO3) 25,7mmol/L 21-28
Kelebihan Basa (BE) 0,1 mmol/L (-3) - (+3)
Saturasi O2 92,6% >95%
Hb 10,5 g/dL
Suhu 37oC
Tumor Marker
CEA 2,12 ng/dL <5,0
20,58 ng/dL <16,3
Neuron Spesifik Enolase (NSE)
CA 125 246,50 U/mL <35

EKG

14
Spirometri (24 oktober 2017)

CT Scan (26 agustus 2017)

15
Kesimpulan :
-TB paru (D) & (S) dengan fluidopneumothorax (D)
disertai kolaps lobus medius & inferior (D)
kemungkinan malignancy
-Loculated pleural effusion pada apex sisi medial
- Penebalan pleura parietalis (D) dengan
penyempitan intercostal space

Foto Thoraks (29 Oktober 2017)

16
USG (3 november 2017)

17
Kesimpulan : - Nodul multiple Susp. Metastase

- Ascites dengan penebalan omentum (Omental cake) susp peritoeal


mets dd carcinomatosis
- Efusi pleura bilateral

Cairan Pleura
Didapatkan sel sel curiga ganas

E. DIAGNOSIS
- Hidropneumothorax (D)
- Susp. Ca Bronchgenic (D) T3NxM1b St iv (meta liver)
- Abdominal mass dt peritoneal metastase
- Lung TB inaktif

F. MANAGEMENT
- Pro chest tube H12
- Lain-lain ~ TS IPD

G. MANAGEMENT POST CHEST TUBE


O2 24 MC
IV NS 0,9% 20tpm
Inj. Ceftriaxone
Inj. Omeprazole
Drip ketorolac

H. PLANNING MONITORING
Subjective
Vital sign

18
LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER
HIDROPNEUMOTHORAX

Oleh:
HANIFAH HASAN 135070100111092

LAB/SMF ILMU KEDOKTERAN BEDAH


RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2017

19
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L
Alamat : Aris Joyo Mustoko Malang
No RM : 113257278
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 35 tahun
Pekerjaan : Buruh
Tanggal MRS : 24-10-2017

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada dada bagian kanan dan sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSSA, dengan keluhan nyeri pada dada bagian kanan,
dengan rasa seperti ditusuk-tusuk dan sesak. Pasien mengeluh nyeri dada sejak satu
tahun yang lalu. Pasien sebelum ke RSSA pasien periksa di RST Soepraoen. Setelah itu
pasien di diagnosis oleh dokter terdapat cairan dalam paru, pasien, oleh dokter di RST
Soepraoen sempat dilakukan pengambilan cairan dalam parunya dan pasien
menyatakan keluhan nyeri dada dan sesaknya berkurang. Pasien menyatakan di RST
Soepraoen sudah 6x dilakukan pengambilan cairan dan 4x dilakukan di RSSA. Batuk
lama (-), perdarahan (-), demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+).
Pasien mengeluhkan nyeri perut pada daerah kanan bawah, dan pasien juga
merasakan kembung sejak 9 bulan yang lalu. Ketika dibuat jalan pasien mengeluh agak
sakit di bagian kanan bawah. Setelah di periksa, ditemukan masa pada perut bagian kiri
pasien. Pasien menyatakan dokter menduga massa yang teraba merupakan curiga
tumor. Setelah dirasakan ada masa, pasien dilakukan usg bagian perut dan terlihat ada
masa. Setelah dilakukan usg masa pada perut tidak teraba. BAB (+) tetapi hanya sedikit.
Pasien menyatakan sebelum keluhan pasien jarang BAB, kebiasaan pasien BAB 3 hari
sekali. Diare (-), BAB berdarah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengeluh batuk, DM (-), HT (-)
Riwayat Pengobatan :
Selama ini pasien sudah melakukan pengambilan cairan sebanyak 6x di RST Soepraoen
dan 4x di RSSA
Riwayat Keluarga :
Pasien menyatakan tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa
Riwayat Alergi :

20
Tidak ada
Riwayat Sosial :
Pasien memiliki anak 3, semua anak sehat, pasien bekerja sebagai buruh rokok selama
kurang lebih 30 tahun, tidak ada riwayat merokok dan minum alcohol.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : baik
GCS 456 TD 110/70 mmHg Nadi 82 x/menit RR 20 x/menit Tax 36,5° C
Kepala Pupil isokor 3mm/3mm
Pale conjunctiva (+)
Icterus Sclera (-)
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thoraks Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Jantung Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : Sternal Line Dextra
Batas jantung kiri : Ictus
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi: Statis D tertinggal S mengembang, Dinamis D=S
Palpasi: Stem Fremitus D↓ S normal, Ekspansi Dinding Dada
D↓ S normal
Aus V Rh - - Wh - -
V -- --
V -- --

Perkusi S S
SS
SS
Abdomen Distended. bising usus (+) normal, hati teraba perbesaran,
lien tidak teraba perbesaran. Nyeri ketok region costo-
vertebrae D/S -
Extremities Akral hangat hangat
hangat hangat
Edema -| -

21
Status lokasi thoraks
• Inspeksi : Terpasang thorax drain yang terhubung dengan WSD pada ICS 5 Dextra
AAL
• Swelling (-), Edema (-), Massa (-), gerakan hemithorax D lebih tertinggal dibanding
hemithorax S
• Palpasi : Nyeri pada area yang dipasang WSD (+),Stem Fremitus D↓ S normal,
Ekspansi Dinding Dada D↓ S normal
• Perkusi : sonor/ sonor
sonor/ sonor
sonor/ sonor
• Auskultasi : Suara napas pada lapang paru D menurun dibandingkan lapang paru S

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 13 November 2017
Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10,00 g/Dl 13,4-17,1 g/dL


Eritrosit 3,37 106/µL 4,0-5,5
3
Leukosit 9,05 10 /µL 4,3-10,3
Hematokrit 29 % 40-47
Trombosit 529 103/mL 142-424
MCV 87,8 Fl 80-93
MCH 29,7 pg 27-31
MCHC 33,80 g/Dl 32-36
Eosinofil 2,5% 0-4
Basofil 0,1 % 0-1
Neutrofil 78 % 51-67

22
Limfosit 10,3 % 25-33
Monosit 9,1 % 2-5
Lain-Lain -
Faal Hati
Albumin 2,69 mg/dL 3,5-5,5
Elektrolit Serum
Natrium 132 mmol/L 136-145
Kalium 3,29 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 102 mmol/L 98-106
Phospor 4,9 mg/dL 2,7-4,5
Analisa Gas Darah
pH 7,37 7,35-7,45
pCO2 44,5 mmHg 35-45
pO2 68,3 mmHg 80-100
Bikarbonat (HCO3) 25,7mmol/L 21-28
Kelebihan Basa (BE) 0,1 mmol/L (-3) - (+3)
Saturasi O2 92,6% >95%
Hb 10,5 g/dL
Suhu 37oC
Tumor Marker
CEA 2,12 ng/dL <5,0
20,58 ng/dL <16,3
Neuron Spesifik Enolase (NSE)
CA 125 246,50 U/mL <35

EKG

23
Spirometri (24 oktober 2017)

CT Scan (26 agustus 2017)

24
Kesimpulan :
-TB paru (D) & (S) dengan fluidopneumothorax (D)
disertai kolaps lobus medius & inferior (D)
kemungkinan malignancy
-Loculated pleural effusion pada apex sisi medial
- Penebalan pleura parietalis (D) dengan
penyempitan intercostal space

Foto Thoraks (29 Oktober 2017)

25
USG (3 november 2017)

26
Kesimpulan : - Nodul multiple Susp. Metastase

- Ascites dengan penebalan omentum (Omental cake) susp peritoeal


mets dd carcinomatosis
- Efusi pleura bilateral

Cairan Pleura
Didapatkan sel sel curiga ganas

E. DIAGNOSIS
- Hidropneumothorax (D)
- Susp. Ca Bronchgenic (D) T3NxM1b St iv (meta liver)
- Abdominal mass dt peritoneal metastase
- Lung TB inaktif

F. MANAGEMENT
- Pro chest tube H12
- Lain-lain ~ TS IPD

G. MANAGEMENT POST CHEST TUBE


O2 24 MC
IV NS 0,9% 20tpm
Inj. Ceftriaxone
Inj. Omeprazole
Drip ketorolac

H. PLANNING MONITORING
Subjective
Vital sign

27