Anda di halaman 1dari 2

Batauga , ..................................

No. : Kepada :
Lamp. : 1 (satu) bundel YTH. Kepala Dinas Kesehatan
Hal. : Permohonan Izin Operasional Kabupaten Buton Selatan
Puskesmas di-
Batauga

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Puskesmas...................................


mengajukan permohonan Izin Operasional Puskesmas dengan data sebagai berikut :
I. DATA KEPALA PUSKESMAS
1. Nama ......................................................................................
2. Alamat ......................................................................................
3. Nomor telepon ......................................................................................
4. Nomor KTP : .....................................................................................
III.DATA PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas : .....................................................................................
2. Alamat : .....................................................................................
Telp............................................................................
3. Jenis Pelayanan : Rawat Jalan/Rawat Inap *(pilih salah satu),
Bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan Dokter penanggung jawab,
2. Foto copy Surat Izin Bangunan (IMB),/Akta Hibah.
3. Izin Gangguan atau Tempat Usaha (HO),
4. Profil Puskesmas,
5. Data Ketenagaan,
6. Data kelengkapan peralatan Puskesmas,
7. Daftar Obat Esensial,
8. Denah Lokasi,
9. Denah Bangunan,
10. Hasil pemeriksaan kualitas air yang masih berlaku,
11. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UKL/UPL),
Demikian permohonan kami ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami pihak Puskesmas bersedia
dicabut izin operasionalnya, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Batauga ,……………………….

Kepala Puskesmas

Materai
Rp.6.000,-

…………………………
KOP SURAT PUSKESMAS
Kepada Yth:
Kepada Dinas Kesehatan Kota Bandung
Jl. Supratman No. 73
Di
Bandung
REKOMENDASI
Yang bertandatangan dibawah ini:
N a m a : ...........................................................................................
N.I.P. : ...........................................................................................
Pangkat / Golongan : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat kepada
Nama Perusahaan : .....................................................................................................
Alamat Perusahaan : Jl. .................................................................................................
RT / RW ………………… Kelurahan .....................................................
Wilayah Kerja Puskesmas .................................................................
Kecamatan ....................................................................................
Telepon …………………………………. Kode Pos ......................................
Kami menyatakan tidak keberatan atas keberadaan Perusahaan Pemberantasan Hama tersebut.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, ……………………………..
Kepala Puskesmas
___________________
N.I.P. ………………………..