Anda di halaman 1dari 29

JVP

1. A. Bagaimana pemeriksaan JVP?


● Tinggikan posisi kepala pasien 30 dan menghadap ke arah kiri untuk
memudahkan pemeriksa menentuka vena jugularis eksterna.
● Tekanlah vena jugularis eksterna pada dasarnya, lalu lepas dan lihat
pulsasi puncaknya. Tandai batasnya.
● Ukurlah batas puncak pengisian vena jugularis dengan penggaris secara
horizontal dan vertikal. Pengukuran secara horizontal dari angulus
sternum ke vena jugularis, pengukuran vertikal tegak lurus dari angulus
sternum.

B. Pada keadaan penyakit apa saja JVP meningkat?


1. Gagal jantung kanan
Ventrikel kanan jantung bertanggung jawab untuk memompa darah ke
paru-paru untuk mengumpulkan oksigen. Ventrikel kiri bertanggung jawab
untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Pasien dengan gagal jantung sisi
kanan biasanya sudah mengalami gagal jantung sisi kiri. Akumulasi darah di
paru-paru yang disebabkan oleh kegagalan ventrikel kiri berarti ventrikel kanan
harus bekerja lebih keras dan melemah sampai tidak bisa memompa secara
efektif lagi. Kegagalan ini menyebabkan pembuluh darah membengkak saat
darah menumpuk.

1
2. Kontriktif Perikarditis (JVP meningkat saat inspirasi – Kussmaul’s sign).
Jika perikardium atau kantung berisi cairan di sekitar jantung menjadi
kaku, dapat menghambat pengisian di ruang-ruang di jantung dengan benar.
Keadaan ini dapat menyebabkan darah kembali ke pembuluh darah.
3. Tamponade jantung
Keadaan dimana jantung terisi penuh oleh cairan yang mengakibatkan
jantung tidak dapat terisi darah dengan benar dan berujung gagal jantung.
4. Overload cairan – ex: renal disease.
Akibat intake cairan yang terlalu banyak lewat IV.
5. Obstruksi vena cava superior.
Obstruksi yang terjadi karena gumpalan di vena cava superior, akan
menghambat aliran darah di vena cava superior, absen atau sangat kecilnya
pulsas yang mengakibatkan “komunikasi” ke atrium kanan terhambat.
6. Hipertensi pulmonal
Kondisi ini terjadi ketika tekanan di pembuluh darah sangat tinggi,
menyebabkan dindingnya menebal dan menegang, yang berarti lebih sedikit
darah yang bisa lewat. Keadaan ini dapat merusak sisi kanan jantung dan
meningkatkan tekanan pada vena cava superior.
7. Infark ventrikel kanan
Infark ventrikel kanan menunjukkan kegagalan ventrikel kanan dan
peningkatan tekanan pengisian ventrikel kanan meskipun tekanan pengisian
ventrikel kiri relatif normal. Peningkatan pengakuan infark ventrikel kanan, baik
dalam hubungan dengan infark ventrikel kiri atau sebagai peristiwa yang
terisolasi, menekankan signifikansi klinis ventrikel kanan terhadap fungsi
jantung total.
8. Stenosis katup tricuspid
Ini disebabkan oleh kekakuan katup yang memisahkan atrium kanan dan
ventrikel kanan jantung mengakibatkan darah tertimbun di pembuluh darah.

2
9. Efusi pleura masif dan pneumothorak mengakibatkan tekanan intrathoraks
meningkat sehingga meningkatkan tekanan atrium kanan dan berujung
meningkatkan tekanan vena jugular
10. Cor pulmonale
Akibat tekana atrium kanan yang tinggi.
11. Atrial Fibrilasi
Onset akut <24 jam. Terjadi akibat infark miokard, infeksi, elektrolit
imbalance, thyrotoxicosis.

Sources:
1. Applefeld MM. The Jugular Venous Pressure and Pulse Contour. In: Walker HK,
Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and
Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 19.
2. Chua Chiaco JM, Parikh NI, Fergusson DJ; The jugular venous pressure revisited.
Cleve Clin J Med. 2013 Oct80(10):638-44.
3. Camm AJ, Bunce NH. 2012. Kumar & Clark’s Clinical Medical 8th Edition.
Elsevier. Chapter 14;669-791.
4. Seo M, Shin WJ, Jun IG. Central venous catheter-related superior vena cava
syndrome following renal transplantation—a case report. Korean J
Anesthesiol. 2012;63:550–554.
5. Zhou Q, Xiao W, An E, Zhou H, Yan M. Effects of four different positive airway
pressures on right internal jugular vein catheterisation. Eur J
Anaesthesiol. 2012;29:223–228.
6. Jolobe OM. Disproportionate elevation of jugular venous pressure in pleural
effusion. Br J Hosp Med (Lond) 2011;72:582–585.
7. Mittal SR, Garg S, Lalgarhia M. Jugular venous pressure and pulse wave form in
the diagnosis of right ventricular infarction. Int J Cardiol. 1996;53:253–256.
8. ChiacoJMSC, Parikh NI, Fergusson DJ. The jugular venous pressure
revisited. Cleveland Clinic journal of medicine. 2013;80(10):638-644.
9. Ang HA, Al-Abdullah A, Llewelyn H, Lewis KE. 2014. Oxford handbook of clinical
diagnosis. Oxford: Oxford University Press.

3
TIROID
2. A. Bagaimana cara pemeriksaan tiroid?
● Pada saat inspeksi: ditemukan adanya pembesaran pada leher (pada
derajat 1b, 2 dan 3). Untuk melihat gambaran lebih jelas maka pasien
diminta untuk membuat gerakan menelan, apabila ikut gerakan menelan
maka pembesaran dikarenakan tiroid yang melekat pada trakea. Apabila
tidak ikut saat menelan, maka kemungkinan radang kronik atau keganasan
tiroid.
● Pada saat palpasi: Syarat untuk palpasi tiroid yang baik adalah
menundukkan leher sedikit serta menoleh kearah tiroid yang akan
diperiksa (menoleh kekanan untuk memeriksa tiroid kanan, maksudnya
untuk memberi relaksasi otot sternokleidomastoideus kanan). Pemeriksa
berdiri didepan pasien atau duduk setinggi pasien. Ukuran tiroid dapat
dinyatakan dalam bermacam-macam cara :

➢ Misalnya dapat diterjemahkan dalam ukuran volume (cc) dibandingkan


dengan ukuran volume ibu jari pemeriksa

➢ Ukuran lebar dan panjang (cm x cm) atau ukuran berat (gram jaringan
dengan perbandingan ibu jari pemeriksa yang sudah ditera sendiri
berdasarkan volume air yang tergeser oleh ibu jari dan volume
dikaitkan dengan berat daging dalam gram)

➢ Mengukur luas permukaan kelenjar dapat digunakan sebagai ukuran


besarnya tiroid

Dari praktek kita bisa mulai anamnesis dan memeriksa fisik berdasarkan
indeks diagnostik Wayne maupun New Castle dengan menggunakan variabel
dengan nilai.

4
B. Pada penyakit apa saja kelenjar tiroid membesar?

Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena
pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan
fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.

Kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah


yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah
besar. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4 dan
T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat
sekitar 300-500 gram.

5
Selain itu struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang
menghambat sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia
(goitrogenic agent), proses peradangan atau gangguan autoimun seperti penyakit
Graves. Pembesaran yang didasari oleh suatu tumor atau neoplasma dan
penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-obatan misalnya thiocarbamide,
sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik misalnya struma kolid dan struma non
toksik (struma endemik)

Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Eutiroidisme

Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang


disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar
hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacm
ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi
secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.

b. Hipotiroidisme

Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid


sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar untuk
mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien
hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai
kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh
antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi. Gejala hipotiroidisme adalah
penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit
berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi
berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara.

c. Hipertiroidisme

Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan


sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid
yang berlebihan.Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam
darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang

6
berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar. Gejala hipertiroidisme berupa
berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh
suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar,
tremor pada tungkai bagian atas mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak
teratur, rambut rontok, dan atrofi otot.

Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi


sebagai berikut :

a. Struma Toksik

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan
struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada
perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas
ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan
memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan
(struma multinoduler toksik).

Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme


karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan
dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok
eksoftalmik goiter), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan
diantara hipertiroidisme lainnya.

b. Struma Non Toksik

Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi
menjadi struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma
non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma ini
disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yang
sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali mengandung
yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh zat kimia.

7
Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka
pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai
tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa
non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan
berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan
penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau
hipertiroidisme, penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau
ketakutan akan keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh adanya
gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau trakea (sesak
napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di
dalam nodul.

8
Differential diagnoses and typical outline evidence

Suggest a goitre (or something attached to thyroid gland)

Neck lump – moving with swallowing Bilateral neck mass –moving with Solitary thyro
swallowing

Thyrotoxicosis goitre Graves’ Disease Autonom

● Suggested by: sweating, fine ● Suggested by: clinical thyrotoxicosis, ● Sugge


tremor, tachycardia, weight loss, exophthalmos, pretibial oedema, no clinica
lid lag nodules. ● Confir
● Confirmed by: FT4 with/out FT3 ● Confirmed by: FT4 or FT3 and TSH
TSH TSH scan.

Hypothyroid Goitre Hashimoto’s Thyroiditis

● Suggested by: cold intolerance, ● Suggested by: clinically euthyroid or ● Sugge


tiredness, constipation, hypothyroid, multiple nodules. clinica
bradycardia ● Confirmed by: FT4 and TSH
● Confirmed by: TSH FT4

Euthyroid Goitre Toxic Multinodular Goitre

● Suggested by: no sweating, no fine ● Suggested by: multiple nodules and


tremor, no weight change, no cold clinically thyrotoxic.
intolerance, no tiredness, no lid ● Confirmed by: FT4 or FT3 and
lag, normal bowel rate, normal
TSH
pulse rate.

Non-toxic Multinodular Goitre

● Suggested by: multiple nodules,


clinically euthyroid.

9
● Confirmed by: FT4 or FT3 and TSH
normal.

10
Sources:

1. Adams. Textbook of Physical Diagnosis.17ed.Williams & Wilkins.1987.


2. IGOR K. 2016. Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment. New York: Stony
Brook University School of Medicine. Am Fam Physician. 2016 Mar 1;93(5):363-
370.
3. Boelaert K, Fanklyn JA. Thyroid hormone in health and disease. J
Endocrinol October 1, 2005 187 1-15
4. Rudjianto A. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi V. Jakarta: Interna
Publishing.
5. Ang HA, Al-Abdullah A, Llewelyn H, Lewis KE. 2014. Oxford handbook of clinical
diagnosis. Oxford: Oxford University Press.

PEMBESARAN JANTUNG KIRI


3. A. Bagaimana pemeriksaan fisik adanya pembesaran jantung kiri?
Inspeksi dapat mendeteksi kelainan bentuk dada atau angkatan pada
lateral dari garis midklavikula.
Palpasi titik iktus kordis di bawah ruang interkostal kelima dan lateral
dari garis midklavikula sangat spesifik untuk deteksi pembesaran ventrikel kiri
tanpa adanya kelainan dinding dada. Iktus kordis dapat difus (2-3 cm) dan

11
dapat hiperdinamik pada saat adanya peningkatan tonus simpatis, atau dapat
terasa lemah pada kardiomiopati tipe dilatasi. Iktus kordis dapat tidak teraba
pada efusi perikardial. Jika iktus kordis tidak dapat ditentukan dengan palpasi,
lokasi batas kiri jantung dapat dipastikan dengan perkusi.
Perkusi ditemukan pekak di luar garis midklavikula pada ruang
interkostal kelima merupakan temuan abnormal. Nadi perifer dapat teraba
lemah dan pulsus alternans terdeteksi pada penurunan fungsi ventrikel kiri.
Murmur jantung pada katup abnormal yang menyebabkan kardiomegali
dapat dideteksi secara auskultasi, dan juga murmur regurgitasi yang berasal
dari bilik yang mengalami dilatasi. Suara jantung yang menghilang atau adanya
suara gesekan friksi (friction rub) dapat ditemukan pada penyakit perikardial.
Suara jantung S3, S4, serta gallop dapat didengar pada gagal jantung. Aritmia
umum terjadi pada kardiomegali. Hipertensi, sebagai penyebab kardiomegali,
dapat juga terdeteksi.
Temuan ekstrakardia dari gagal jantung (batuk, dispnu, rales, whizing,
edema, refluks hepatojugular, dan distensi vena jugularis) dapat berhubungan
dengan adanya kardiomegali. Jantung yang membesar kurang efisien dalam
memompa darah yang memadai ke dirinya sendiri dan juga ke seluruh tubuh.
Oleh karena itu, manifestasi klinis utama dari kardiomegali adalah gagal
jantung (dispnu, pusing, dan kelelahan). Gejala tambahan adalah aritmia,
angina, dan kematian mendadak. Manifestasi lainnya adalah tanda dan gejala
dari penyakit yang menyebabkan kardiomegali.

B. Pada penyakit apa saja terjadi pembesaran jantung kiri?


● Penyakit Jantung Hipertensi
● Stenosis Aorta
● Insufisiensi Aorta
● Kardiomiopati Hipertrofik
● Insufisiensi Mitral

12
Sources:
1. Ashley EA, Niebauer J. 2004. Cardiology Explained. London: Remedica. Chapter
2, Cardiovascular examination.
2. Shah SN. 2016. Hypertrophic cardiomyopathy clinical presentation. Available
from: https://emedicine.medscape.com/article/152913-clinical -- diakses 10
Juni 2018

PEMBESARAN JANTUNG KANAN


4. A. Bagaimana pemeriksaan fisik adanya pembesaran jantung kanan?
● Pada palpasi, teraba iktus kordis didaerah lateral linea mid clavicular
sinistra hingga linea anterior axilaris.
● Pada perkusi, batas jantung kanan bergeser ke kiri, melewati linea
sternum dekstra.
B. Pada penyakit apa saja terjadi pembesaran jantung kanan?

13
● Chronic Obstructive Pulmonary Disease

● Pulmonary Emboli

● Chronic lung diseases, such as sarcoidosis and pulmonary fibrosis

● Pulmonary valve stenosis

● Tetralogy of Fallot ( Ventricular Septal Defect, Pulmonary Stenosis,


Overriding Aorta, Right Ventricular Hypertrophy)

● Cardiac fibrosis

● Sickle cell anaemia

● Chronic anaemia, such as iron deficiency, folate or B12 deficiency, or


thalassemia

● Sleep apnoea.

Penyakit Paru
5. A. Bagaimana pemeriksaan fisik paru untuk mengidentifikasikan adanya
infiltrate?
Inspeksi
Inspeksi dada anterior juga dilakukan saat istirahat (statis) dan saat respirasi
(dinamis).
Inspeksi dada anterior dalam keadaan istirahat/ statis
Bentuk dada normal apabila didapatkan diameter lateral (samping) lebih besar
daripada diameter anteroposterior (depan belakang).
Kelainan bentuk dinding dada dapat berupa :

14
● Pektus karinatus (pigeon breast): dada berbentuk dada burung dengan
penonjolan sternum ke depan, dengan penyempitan rongga toraks. Sering terjadi
pada sindroma Marfan.
● Pektus ekskavatus (funnel breast): dada berbentuk cerobong, kebalikan dari
pektus karinatus, dimana bagian bawah sternum dan iga tertarik mendekati
vertebra. Dapat disebabkan karena pekerjaan (misalnya tukang sepatu),
pemakaian kemben atau pada sindrom Marfan.
● Barrel chest: dada berbentuk tong, biasanya karena emfisema pulmonum atau
karena kifosis senilis (perubahan rangka yang menyertai proses penuaan). Perlu
diketahui bahwa bentuk dada ini normal pada anak – anak.
● Voussure cardiaque: penonjolan bagian depan hemitoraks kiri. Keadaan ini
hampir selalu terdapat pada kelainan jantung bawaan atau karena demam
rematik, terutama berkaitan dengan aktifitas jantung yang berlebihan pada masa
pertumbuhan.
Inspeksi dada dalam keadaan dinamis/ saat respirasi
Pada saat respirasi kita menilai:
● Asimetri gerakan dada/ keterlambatan gerak salah satu sisi dada.
● Retraksi dinding dada
● Pada inspeksi dada saat respirasi, perlu juga dinilai frekuensi, irama, kedalaman
dan usaha pasien untuk bernapas.
● Dinilai juga adanya pola respirasi abnormal, misalnya takhipnea, hiperpnea,
orthopnea, Cheyne-Stokes, Kusmaull dan lain-lain.
Dengan pemeriksaan palpasi dada kita menilai :
1. Adanya kelainan/ lesi pada kulit, massa, nyeri tekan lokal dan
kemungkinan adanya fraktur.
2. Pengembangan dinding dada.
- Letakkan ibu jari di sekitar tepi kosta, jari-jari yang lain berada di sebelah lateral
rongga dada. Setelah itu, geserkan sedikit ke arah medial untuk mengangkat
lipatan kulit yang longgar di antara kedua ibu jari. Mintalah pasien untuk
bernapas dalam.

15
- Amati, sejauh mana ibu jari anda menyimpang mengikuti ekspansi toraks dan
rasakan pergerakan dan kesimetrisan dari pergerakan selama respirasi (gambar
15).

Gambar 15. Penilaian Pengembangan Dinding Dada Anterior

Penilaian fremitus taktil


Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut:
- Untuk membandingkan fremitus kedua sisi dada, pergunakan telapak tangan di
bagian basal jari-jari atau permukaan ulnar dari telapak tangan
- Bandingkan fremitus taktil di lapangan paru kanan dan kiri di sebelah anterior
dada pada beberapa lokasi.
- Identifikasi lokasi di mana fremitus meningkat, menurun atau menghilang
Fremitus umumnya menurun atau menghilang di atas prekordium dan di bawah
diafragma. Apabila pemeriksaan ini dilakukan pada perempuan, geser payudara
dengan perlahan apabila diperlukan.

16
Gambar 17. Lokasi Pemeriksaan Fremitus Taktil di Dada Anterior
Perkusi pada dinding dada akan menggerakkan dinding dada dan jaringan di
bawahnya, menghasilkan suara yang dapat didengar dan getaran yang dapat
dirasakan. Perkusi membantu menentukan apakah jaringan di bawah dinding dada
berisi udara, cairan atau massa padat. Berikut ini adalah cara melakukan perkusi :
- Pemeriksa duduk di samping-belakang pasien.
- Ketukkan distal jari tengah tangan kanan ke arah sendi interphalangeal distal
tangan kiri dengan gerakan cepat tapi rileks. Dengan demikian, kita mencoba
untuk mentransmisikan getaran melalui tulang sendi ke dinding dada. Ketuklah
dengan menggunakan ujung jari dan bukan badan jari. Gerakan pergelangan
tangan bertumpu pada sendi pergelangan tangan kanan.

a) b) c)

- Lakukan perkusi secara beraturan, bandingkan antara kanan dan kiri Lakukan 2
kali ketukan di tiap-tiap titik perkusi.
- Kenali jenis-jenis suara perkusi (tabel 1).
- Perkusi paru normal adalah sonor karena jaringan paru yang mengandung udara.
Suara perkusi menjadi pekak atau redup bila jaringan paru normal terisi oleh
konsolidasi (campuran antara cairan dan sel darah) seperti pada pneumonia;
digantikan oleh jaringan padat (fibrosis pleura/ paru, tumor) atau terdapat cairan
yang menempati cavum pleura, dapat berupa cairan serosa (efusi pleura), darah
(hematothoraks) atau pus (empiema).

17
Tabel 1. Jenis Suara Perkusi

Intensitas Pitch relatif Durasi Contoh Contoh


relatif relatif lokasi kelainan
Efusi pleura
Datar Lembut Tinggi Pendek Paha
masif
Pneumonia
Redup Sedang Sedang Sedang Hati
lobaris
Bronkitis
Resonansi/ Paru
Keras Rendah Panjang kronis
Sonor normal
sederhana
Emfisema,
Sangat Lebih
Hipersonor Lebih rendah Tidak ada Pneumo-
keras panjang
toraks, Asma
Pneumo-toraks
Timpani Keras Tinggi -- Lambung
luas

Auskultasi dada anterior dilakukan dengan menggunakan stetoskop. Pasien


diminta untuk bernapas dalam. Auskultasi dilakukan dengan pola seperti perkusi dada
anterior supaya dapat membandingkan area secara simetris. Dengarkan minimal satu
siklus inspirasi dan ekspirasi di satu titik auskultasi. Dengarkan intensitas, nada dan
durasinya selama inspirasi dan ekspirasi; perhatikan apakah suara napas terdistribusi
di seluruh lapang paru ataukah terdengar di lokasi yang jauh dari lokasi normalnya.
1. Mendengarkan suara napas.
Suara napas akan terdengar lebih keras pada lapangan paru atas anterior. Suara
bronkovesikular mungkin dapat terdengar di atas saluran napas besar khususnya
pada sisi kanan.
2. Identifikasi suara napas tambahan.

18
Perhatikan intensitas, nada, durasi dan lokasinya, serta bagaimana hubungannya
dengan siklus napas. Perhatikan apakah suara tambahan itu hilang apabila pasien
menarik napas dalam, batuk atau berubah posisi.

B . Pada penyakit apa saja terbentuk infiltrate pada paru?


● Pneumonia viral
● Pneumonia Aspirasi
● Pneumonia bakterialis
● Histoplasmosis
● Aspergillosis
● Infark paru dan tromboemboli
● TB Paru
● TB Milier
● Sarcoidosis
● Foreign body granulomatosis (pada pengguna napza)

Sources:
1. Bates, B; 1995, A Guide to Physical Examination and History Taking, Sixth Edition,
Lippincott.
2. Jones BS, Brancaccio FA, Rodriguez GA. 2002. Dyspnea and bilateral interstitial
pulmonary infiltrates in an intravenous drug user. Proceedings (Baylor University.
Medical Center), 15(4), 430–432.

6. A. Bagaimana pemeriksaan fisik paru untuk mengidentifikasikan adanya efusi


pleura, hemothoraks, piothoraks?
Pada inspeksi ditemukan pengembangan dinding dada yang asimetris,
palpasi akan ditemukan fremitus taktil menurun, perkusi ditemukan redup, dan
pada auskultasi didapatkan suara napas menurun atau suara napas
bronkovesikuler mungkin dapat terdengar di atas saluran napas dengan suara

19
napas tambahan berupa ronkhi basah. Perbedaan nya dari cairan diketahui
apabila dilakukan pleural tap.
B. Pada penyakit apa saja terbentuk efusi pleura, hemothoraks, piothoraks?
Efusi Pleura Hemothoraks Piothoraks
Gagal jantung kronik Ruptur aneurima aorta Pneumonia aspirasi
Pankreatitis kronis Gangguan pembuluh Pneumonia Bakterialis
darah pleura
(Arteriovenous
Malformation)
Emboli paru Mesothelioma Granulomatosis Wegener
Meig’s syndrome (ec Trauma Tuberkulosis Paru
ovarian tumor)
Diseksi aorta Thymoma Sarcoidosis
Chylothoraks (kebocoran Kanker Paru Emboli paru
chyle)
Sirosis Hepatis Ehler-Danlos Syndrome Langerhans Cell
Histiocytosis
Tuberkulosis Paru Glanzmann
thromboastenia

Sources:
1. Patrini D, Panagiotopoulos N, Pararajasingham J, Gvinianidze L, Iqbal Y,
Lawrence DR. 2015. Etiology and management of spontaneous
haemothorax. Journal of Thoracic Disease, 7(3), 520–526.
2. Porcel JM. 2006. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam
Physician Apr 1;73(7):1211-1220.

Penyakit Hepar
7. A. Bagaimana pemeriksaan hepar?

Secara inspeksi, dilihat apakah terdapat kelainan pada kulit dinding perut
seperti striae, vena kolateral, serta pembengkakan di Sembilan region abdomen,
terutama di region hipokondria kanan dan lumbar kanan. Palpasi hati dilakukan pada

20
pasien tidur telentang dengan kaki di fleksikan. Palpasi dilakukan dengan menggeser
telapak tangan pemeriksa dimulai dari spina iliaka anterior superior kanan (SIAS)
kearah proksimal (arkus kosta). Lakukan penilaian perabaan konsistensi, permukaan
hepar, serta pinggir hepar. Untuk menentukan batas hepar dilakukan perkusi hepar
dengan cara mengadakan ketukan dan membuat mapping ukuran hepar. Pada
umumnya, auskultasi dilakukan apabila kecurigaan terdapatnya bruit atau bising yang
ditemukan pada hepatoma karena hipervaskularisasi.

21
B. Pada penyakit apa saja hepar membesar?

Differential diagnosis and typical outline evidence

Hepatomegaly –smooth and tender Hepatomegaly—smooth but not tender Hepatomega

Alcoholic hepatitis Cirrhosis of the liver (early + fatty change) M


● Suggested by: history of drinking ● Suggested by: firm, round edge, ± ● Sugge
binge, MCV, jaundice splenomegaly, other chronilc liver cache
disease clinical findings (ex: spider
● Confirmed by: abnormal LFT, AST
naevi)
ALP
● Confirmed by: scan and biopsy
showing small liver with abnormal
parenchyma

Infectious hepatitis Lymphoma (Hodgkin’s or non-Hodgkin’s)


● Suggested by: sharp edge, no or ● Suggested by: generalized ● Sugge
slight splenomegaly, jaundice lymphadenopathy, non-tender arteri
● Confirmed by: abnormal LFT, hepatomegaly, splenomegaly. fetop
hepatitis A positive ● Confirmed by: lymph node biopsy,
bone marrow biopsy.

Right heart failure Leukaemia


● Suggested by: leg oedema, JVP ● Suggested by: anaemia, ● Sugge
● Confirmed by: large heart on CXR, lymphadenopathy, splenomegaly.
large pulmonary arteries or ● Confirmed by: abnormal WBC on
pulmonary oedema if congestive blood film, bone marrow
cardiac failure. examination.

Tricuspid regurgitation with right heart Haemochromatosis


failure ● Suggested by: bronze skin
● Suggested by: pulsatile liver, ± pigmentation, evidence of DM,
jaundice, JVP, systolic murmur cardiac failure, arthropathy.
louder on inspiration. ● Confirmed by: ↑serum ferritin
● Confirmed by: echo—dilated right (>500mcg/L)
ventricle.

Biliary cirrhosis
● Suggested by: xanthelasma and
xanthomas, scratch marks,
arthralgia ± splenomegaly

22
PS: Warna hijau menandakan manifestasi klinis: Hepatomegali dan Splenomegali,
sedangakan warna merah menandakan kemungkinan ada splenomegali.

Sources:
1. Ang HA, Al-Abdullah A, Llewelyn H, Lewis KE. 2014. Oxford handbook of clinical
diagnosis. Oxford: Oxford University Press.
2. Acang N, Zubir N, Najirman, Yuliwansyah R. 2008. Buku ajar diagnosis fisik.
Padang: Pusat Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Hal: 102-109

23
Penyakit Lien
8. A. Bagaimana pemeriksaan lien?
Pada inspeksi, lakukan pengamatan pada abdomen dan perhatikan adanya :

● Massa, parut ataupun lesi trauma.

● Atrofi/hipertofi.

● Perubahan warna kulit.

● Pembengkakan.

● Simetri dari abdomen.

● Distensi abdomen.

● Tonjolan massa yang muncul dari bawah iga kiri dan dapat ekstensi ke arah
kuadran kanan bawah.

Selanjutnya dengan tangan kiri yang menjangkau rongga dada sebelah kiri-
belakang pasien, dorong ke depan rongga dada tersebut. Dan tangan kanan berada
di bawah batas iga kiri, kemudian tekan ke arah limpa. Palpasi sebaiknya dimulai
dengan posisi cukup rendah sehingga tangan kanan berada di bawah limpa yang
membesar. Jika tangan kanan terlalu dekat dengan batas iga, pergerakan tangan
tidak cukup untuk mencapai bawah iga. Setelah tangan kanan berada di bawah iga,
minta pasien untuk mengambil napas dalam-dalam, dan rasakan ujung atau tepi
limpa saat turun dan menyentuh ujung jari. Nilai kekerasan dan kontur limpa.
Selanjutnya mengukur jarak antara titik limpa terendah (yang teraba) dan batas iga
kiri. Pada sekitar 5% dari orang dewasa normal, ujung limpa dapat teraba, penyebab
adalah diafragma yang rendah dan datar, seperti pada penyakit paru obstruktif
kronik, dan penurunan yang sangat dalam dari diafragma inspirasi.

24
Walaupun klasfikasi pembesaran limpa banyak yang beredar di dunia, dan
untuk Indonesia mengenal garis Schuffner, tetapi WHO memakai klasifikasi dari
Hackett untuk menjelaskan pembesaran limpa ini.

Tingkat Penjelasan

Kelas 0 Limpa tidak teraba bahkan pada inspirasi dalam.

Kelas 1 Limpa hanya teraba pada batas bawah iga saat inspirasi dalam.

Kelas 2 Limpa teraba tetapi tidak melampaui garis horizontal pertengahan antara batas iga dan
umbilikus.

Kelas 3 Limpa teraba telah melampaui garis horizontal pertengahan antara batas iga dan
umbilikus. Tetapi tidak mencapai umbilikus.

Kelas 4 Limpa teraba di bawah umbilikus tapi tidak di bawah garis horizontal antara
umbilikus dan symphisis pubis.

Kelas 5 lebih rendah dari kelas 4.

Ada dua teknik pemeriksaan perkusi untuk mendeteksi pembesaran limpa


(splenomegali), yaitu :

1. Perkusi dinding dada anterior kiri bawah. Perkusi dimulai dari batas jantung di
sela iga ke 6 ke garis aksila anterior dengan mengikuti sela iga, ke area yang
disebut ruang Traube (Traube’s space). Perhatikan sejauh mana (lateral) perkusi
timpani masih terdeteksi. Jika perkusi timpani masih dominan terdengar, maka
splenomegali tidak ada. Perkusi beda dari limpa yang normal biasanya tertutup
oleh perkusi beda dari jaringan posterior lainnya.

Perkusi ini cukup akurat dalam mendeteksi splenomegali (sensitivitas, 60% -80%,
spesifisitas, 72%-94%).

2. Titik Castell. Perkusi sela iga terendah pada garis aksila anterior kiri. Biasanya akan
terdengar perkusi timpani di area ini. Kemudian minta pasien untuk mengambil
napas dalam-dalam, dan lakukan perkusi lagi. Jika ukuran limpa normal, perkusi

25
yang terdengar biasanya tetap timpani. Tentunya dengan terdengarnya perkusi
beda, dapat disangkakan adanya splenomegali.

26
B. Pada penyakit apa saja lien membesar?

Differential diagnosis and typical outline evidence


Spleen enlarges diagonally downwards towards the RLQ. Begin there so as not to miss edge of m

Splenomegaly—slight (<3 fingers) Splenomegaly—moderate (3-5 fingers) Splenomegal

Glandular fever Lymphoma (Hodgkin’s or non-Hodgkin’s) Chro


● Suggested by: cervical ● Suggested by: generalized ● Sugge
lymphadenopathy, hepatomegaly lymphadenopathy, non-tender hepat
with sharp edge. hepatomegaly, splenomegaly.
● Confirmed by: lymph node biopsy,
bone marrow biopsy.

Hepatitis A,B,C, or D Chronic leukaemia


● Suggested by: jaundice, tender ● Suggested by: lymphadenopathy, ● Sugge
hepatomegaly, lymphadenopathy non-tender hepatomegaly. hepat
● Confir
shows

Bacterial endocarditis Cirrhosis ± portal hypertension


● Suggested by: splinter ● Suggested by: hard, round edge ± ● Sugge
haemorrhages, heart murmur, hepatomegaly, other chronic liver hepat
anaemia, microscopic haematuria. disease findings. ● Confir
● Confirmed by: small nodular liver films
on scan and biopsy.

PS: Warna hijau menandakan manifestasi klinis: Hepatomegali dan Splenomegali,


sedangakan warna merah menandakan kemungkinan ada hepatomegali.
Sources:
Sources:
1. Haring CM, Cools BM, van der Meer JWM, et al. Student performance of the
general physical examination in internal medicine: an observational study. BMC
Med Educ. 2014; 14: 73.
2. Li Yan, Li Na, Han Q, et al. Performance of Physical Examination Skills in Medical
Students during Diagnostic Medicine Course in a University Hospital of Northwest
China. PLoS One. 2014; 9(10): e109294.
3. Oliver CM, Hunter SA, Ikeda T, et al. Junior doctor skill in the art of physical
examination: a retrospective study of the medical admission note over four
decades. BMJ Open. 2013; 3(4): e002257.

27
4. Ertekin C, Yanar H, Taviloglu K, et al. Unnecessary laparotomy by using physical
examination and different diagnostic modalities for penetrating abdominal stab
wounds. Emerg Med J. 2005; 22(11): 790–4.
5. Bickley LS, Szilagyi PG. Bate’s guide to physical examination and history
taking.Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams & Wilkins. 2013;11:433-88.
6. Ang HA, Al-Abdullah A, Llewelyn H, Lewis KE. 2014. Oxford handbook of clinical
diagnosis. Oxford: Oxford University Press.

28
Asites
9. A. Bagaimana pemeriksaan asites?
Ada dua teknik pemeriksaan fisik yang dapat membantu untuk
mengkonfirmasi adanya ascites:
● Pemeriksaan shifting dullness (perkusi beda bergeser). Setelah perkusi
dilakukan untuk mengetahui perbatasan antara perkusi timpani dan
beda dengan pasien dalam posisi supine, selanjutnya instruksikan
pasien untuk miring ke satu sisi. Perkusi kembali dilakukan dan tandai
perbatasan timpani-beda lagi. Pada pasien tanpa ascites, perbatasan
antara timpani dan beda biasanya tetap. Pada ascites, perkusi beda
bergeser ke sisi yang lebih rendah, sedangkan pergeseran timpani ke
atas
● Pemeriksaan fluid wave (gelombang cairan). Instruksikan pada pasien
atau perawat untuk menekan tepi tangan dengan tegas garis tengah
perut. Tekanan ini membantu untuk menghentikan transmisi
gelombang melalui lemak. Dokter dengan ujung-ujung jarinya
mendorong cepat pada satu sisi, dan merasakan dorongan di sisi yang
berlawanan melalui cairan.

B. Pada penyakit apa saja terbentuk asites?


C. Bagaimana membedakan asites karena Ca ovarium?

29