Anda di halaman 1dari 11

• Untuk Formulir LHKASN1, Saudara/i cukup untuk mengisi blok "Data Pribadi"


Blok I "Harta Kekayaan" dan Blok II "Penghasilan" pada sheet LHKASN1 otomatis akan
ketika Saudara/i mengisi nilai "NJOP Saat Pelaporan" pada sheet LHKASN2
ok "Data Pribadi"

t LHKASN1 otomatis akan terisi


heet LHKASN2
INSTANSI PEMERINTAH Lembar ke-1 : untuk pimpinan

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA


TAHUN 2016

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : RADIA SALAHUDDIN NPWP : 458513207942000


2. Nomor KTP : 8204075512640001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : PATANI, 15-12-1964
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. NIP : 19641215 201411 2 001
8. Pangkat : Pengatur Muda II/a Mulai tanggal 1-Nov-14
9. Jabatan : Tenaga Administrasi Mulai tanggal 1-Nov-14
10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab.Halsel Prov. Malut
11. Alamat : :
- Kantor : Jln. Karet Putih Labuha
Kab. Halmahera Selatan Kode Pos 9 7 7 9 1
- Rumah : Desa Babang Kec.Bacan Timur
Kode Pos 9 7 7 9 1

12. No. Telepon : 082196620442

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. 180,000,000.00

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 36,800,000.00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. 180,000,000.00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 1,500,000.00

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. -

SUB TOTAL HARTA Rp. 398,300,000.00

I.6. HUTANG (-) Rp. 100,959,700.00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 297,340,300.00


II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 40,517,232.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. -

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. -

TOTAL PENGHASILAN Rp. 40,517,232.00


(4)=(1+2+3)
II.5. PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.5.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 52,000,000.00
II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 5,697,000.00

TOTAL PENGELUARAN (5) Rp. 57,697,000.00

PENGHASILAN BERSIH Rp. (17,179,768.00)


(4) - (5)
PERNYATAAN

Labuha, 28 September 2016


Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara yang melaporkan
(LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan
sadar.

RADIA SALAHUDDIN
NIP 19641215 201411 2 001
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)


Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Atas Nama
Luas Bangunan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 TANAH 375 m2 THALIB S. GOROTOMOLE 20,000,000.00 50,000,000.00

2 BANGUNAN 105 m2 THALIB S. GOROTOMOLE 100,000,000.00 130,000,000.00


<-- Silahkan insert di sini
JUMLAH 120,000,000.00 180,000,000.00

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Atas Nama / Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Alat Transportasi
Pembuatan Hubungan Keluarga (Rp) Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 MOTOR DG 5516 F/YAMAHA MIO/2010 M. FADLI TALIB/ANAK 9,000,000.00 7,000,000.00

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 9,000,000.00 7,000,000.00

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
Atas Nama / Omzet per bulan Nilai Saat Pelaporan
No Jenis Usaha Jumlah/Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH - -
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Jumlah/Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Emas RADIA SALAHUDDIN/ISTERI 1 SET 10,000,000.00 12,800,000.00

2 Perabotan dapur RADIA SALAHUDDIN/ISTERI 1 SET 10,000,000.00 7,000,000.00

3 Perabotan Elektronik RADIA SALAHUDDIN/ISTERI 1 SET 15,000,000.00 10,000,000.00

4 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 35,000,000.00 29,800,000.00

I.3. SURAT BERHARGA


Atas Nama / Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan
Hubungan Keluarga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
THALIB S.
1 SERTIFIKAT TANAH 180,000,000.00
GOROTOMOLE/SUAMI
<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 180,000,000.00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA


Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 UANG TUNAI RADIA SALAHUDDIN 1,000,000.00

2 TABUNGAN RADIA SALAHUDDIN BRI 500,000.00

I.5.

JUMLAH 1,500,000.00

PIUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
<-- Silahkan insert di sini
JUMLAH -
I.6.
HUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan' (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 RADIASALAHUDDIN BRI 100,959,700.00

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 100,959,700.00

PENGHASILAN

II. II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih


(1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)
35,502,000.00 288.00 8,400,000.00 3,385,056.00 40,517,232.00

40,517,232.00

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN


No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA


No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

1 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II.5.

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.5.1. PENGELUARAN RUTIN

No Jenis Pengeluaran Total Pengeluaran

(1) (2) (3)

1 Konsumsi Rumah Tangga 45,000,000.00

2 Transportasi 3,000,000.00

3 Kesehatan 2,000,000.00

4 Komunikasi 2,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 52,000,000.00

II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA


No Jenis Pengeluaran Total Pengeluaran

(1) (2) (3)

1 Premi Asuransi

2 Pajak (PBB, PKB, lainnya) 197,000.00

3 Rekreasi 2,500,000.00

4 Sumbangan 3,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 5,697,000.00
DATA KELUARGA
III III.1.

DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

DESA BABANG KEC.


THALIB S. GOROTOMOLE/SUAMI BABANG,05-07-1960 BABANG/22-03-1987 WIRASWASTA
BACAN TIMUR

III.2.

DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

DESA BABANG KEC.


1 M. FAHRI THALIB BABANG, 27-03-1997 Laki- Laki Pelajar
BACAN TIMUR
DESA BABANG KEC.
2 M. FAHDI TALIB BABANG, 03-09-1999 Laki- Laki Pelajar
BACAN TIMUR
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RADIA SALAHUDDIN


No KTP : 8204075512640001
Tempat/Tanggal Lahir : PATANI, 15-12-1964
Pangkat/Jabatan : Pengatur Muda II/a, Tenaga Administrasi
Alamat : Desa Babang Kec.Bacan Timur

NPWP : 458513207942000

Menyatakan bahwa:
1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan
kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002
tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta
kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan
ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun
paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Labuha 28-Sep 2016


Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

RADIA SALAHUDDIN
NIP 19641215 201411 2 001
PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR

Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta tidak
bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)


Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga,
perhiasan, dll, dengan nilai berupa harga perolehan atau harga taksiran.

I.3. SURAT BERHARGA


perolehan.

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA


Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG)


Piutang dinilai sesuai dengan nilai yang disepakati.

I.6. HUTANG
Hutang dinilai sesuai dengan nilai yang disepakati.

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan.

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)


dsb.

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)


rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb.

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA


Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb

II.5. PENGELUARAN (PER TAHUN)


II.4.1. PENGELUARAN RUTIN
Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air,
transportasi, dan biaya hidup lainnya.
II.4.2. PENGELUARAN LAINNYA
Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya
pengobatan, dsb.
gaji pok 2,724,400 12 32,692,800
tukin 2,616,000 12 31,392,000
12 -
272,440 12 3,269,280
108,976 12 1,307,712
185,000 12 2,220,000
289,680 12 3,476,160
85 12 1,020

10,274,172
317,581 12 3,810,972