Anda di halaman 1dari 4
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBLDAY NN UNIVERSITAS SEBELAS MARPT FAKULTAS KEDOKTERAN ih, Satami No. Ws A Kentingan Sicunatta Kade Pos 57126 Telpon (0271) 664178 Fax 637400 Website hep wen Eeuail GE SURAT KETERANGAN Nomor /UN27.06/KM/___ Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, menerangkan Labs Nama NIM Jurusan/Program Studi Indeks Prestasi Kumulatif : Alamat ‘Adalah benar-benar mahasiswa Program Studi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, yang masih aktif kuliah dan menyetuye: yang bersangkulan diusulkan untuk mendapatkan beasiswa pada tahun dengan pertimbangan bahwa yang bessangkutan rajin, tekur, Warga negara Indonesia, beriwa Pancasila. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestins * gurakarta, an Dekan Wakil Dekan r Kemahasiswaan dan Alumni Pi te Same. NIP. 19660421 199702 2 001 Wai Permohonan Beasiswa PPA Lamp. = 1 {satu} bende! Yth, : Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Universitas Sebelas Maret Surakarta Yang bertanda tangan di bawal saya Nama nim Program Studi Semester, Fakultas Alamat No Telepon _ Status Kawin Bolum Kawin Pekeriaan Bekerja / Belum Bekerja Status Beasiswa Sedang Menerima / Tidak Sedang Menerima / Sedang Mengaiukan Permohonan Beasiswa *) DATA ORANG TUA: Pekerjaan Ayah Pekerjaan bu Penghasilan Ayah Penghasilan Ibu ee Status Anak “Anak Kandung / Anak Angkat / Yatim / Piatu / Yatim Piatu Jumiah Tanggungan orang Dengan ini saya mengajukan permohonan beasiswa yang, disediakan oleh Universitas Sebelas Maret atau Lembaga /Instansi lain yang berasal dari lua. Bersama ini saya lampirken beberapa persyaratan yang dipestukan, antara tain : 1. Jenjang St /Oiploma IV paling rendah duduk dl semester It dan paling tingel semester Vil 2. bipioma it paling rendah duduk semester I! dan paling tinge! semester VI 3, Kartu Hasil Studi (KHS) 2 (dua) semester terakhir ; IPK minimal 3.00, 4 Fotokopi Kartu Tanda Mahasisiwa (KTM), 5. Fotokopi piagam / bukit prestasilainnya (ko-kurikuler /ekstra kurikuler) yang n balk pada tingkat Nasional, Regional, maupun tnternasional atau bukti prestasilainnya (kalau ada). Fotokopi KK (Kartu Keluarea), Surat Keterangan Masih Akt Kuliah dan Surat Pernyataan tidak mengajukan / tidak menerima beasiswa / bantvan beaya pendidikan lain diketahui Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Fotokopi KTP (Kartu Tanda Penduduk) ine UNS (ptint Out) diselenggarakan oleh Kemdikbud dan atau organisa ls 9. Buktt Daftor Login sibeo OF Surakarta, Pemohon A PRIBADI MATEASISW VOGAL 1. Nama 2 NIM 4 Jems Kelamin Tempa tangy iarue 5. Alamnar & 6. No. Telp Pers wan Tinga Universitas ‘oneias Me ot 8. Fakulias Kedokteran © Program Studi 10, Semester 11 Indek Prestast 2 Smt. Terakhir 12 Nama Ayah _ 13, Status Ayah : Hidup /Meninggal 14. Nama Ibu = _ 13; Status Tou Hidup/Meninggal 16 Pekenaan Ayah es 17. Pekerjaan Ibu : - 18 Alamat Orang Tua Ss 19 Status Bessiswa Baru / Perpanjangan, Surakarta, Pemohon