Anda di halaman 1dari 26
Ns.Agung Santoso, S.Kep. 1
Ns.Agung Santoso, S.Kep. 1
Ns.Agung Santoso, S.Kep. 1
Ns.Agung Santoso, S.Kep. 1
Ns.Agung Santoso, S.Kep. 1
Ns.Agung Santoso, S.Kep. 1
Ns.Agung Santoso, S.Kep. 1
Ns.Agung Santoso, S.Kep. 1

Ns.Agung Santoso, S.Kep.

Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi

Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem

dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,

kemampuan belajar dari insiden dan tindak

lanjutnya serta implementasi solusi untuk

meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah

terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Ns. Agung - RSUDW

2

APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah
APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah
KESELAMATAN PASIEN Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg

setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi

yg mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera

(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan

Kejadian Potensial Cedera (KPC).

Ns. Agung - RSUDW

3

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN  Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya

insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang

sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul

cedera.

Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi

yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

Ns. Agung - RSUDW

4

Meningkatkan mutu secara keseluruhan dng PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN terus menerus mengurangi risiko
Meningkatkan mutu
secara keseluruhan dng
PENINGKATAN MUTU
& KESELAMATAN
PASIEN
terus menerus
mengurangi risiko
terhadap pasien & staf
baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik

Ns. Agung - RSUDW

5

 Kegiatan PMKP - Upaya peningkatan mutu layanan - Keselamatan Pasien  Rincian kegiatan Peningkatan
 Kegiatan PMKP - Upaya peningkatan mutu layanan - Keselamatan Pasien  Rincian kegiatan Peningkatan
 Kegiatan PMKP - Upaya peningkatan mutu layanan - Keselamatan Pasien  Rincian kegiatan Peningkatan
 Kegiatan PMKP - Upaya peningkatan mutu layanan - Keselamatan Pasien  Rincian kegiatan Peningkatan
 Kegiatan PMKP - Upaya peningkatan mutu layanan - Keselamatan Pasien  Rincian kegiatan Peningkatan
 Kegiatan PMKP - Upaya peningkatan mutu layanan - Keselamatan Pasien  Rincian kegiatan Peningkatan

Kegiatan PMKP - Upaya peningkatan mutu layanan - Keselamatan Pasien Rincian kegiatan Peningkatan Mutu Penyusunan design mutu pedoman PMKP (PMKP 2)

Prioritas kegiatan yang di evaluasi (PMKP 1.2) Lihat

juga PMKP 2.1, PMKP 3.1, 3.2, 3.3.

Program diklat PMKP (PMKP 1.5) TKP 3.4 (diklat para

pimpinan RS;

Ns. Agung - RSUDW

6

 Clinical Pathway (PMKP 2.1.)  memilih area prioritas (high volume, high risk, high cost),
 Clinical Pathway (PMKP 2.1.)  memilih area prioritas (high volume, high risk, high cost),
 Clinical Pathway (PMKP 2.1.)  memilih area prioritas (high volume, high risk, high cost),
 Clinical Pathway (PMKP 2.1.)  memilih area prioritas (high volume, high risk, high cost),
 Clinical Pathway (PMKP 2.1.)  memilih area prioritas (high volume, high risk, high cost),
 Clinical Pathway (PMKP 2.1.)  memilih area prioritas (high volume, high risk, high cost),
 Clinical Pathway (PMKP 2.1.)  memilih area prioritas (high volume, high risk, high cost),

Clinical Pathway (PMKP 2.1.) memilih area prioritas (high volume, high risk, high cost), panduan, edukasi,

implementasi, evaluasi (audit untuk mengetahui

standariisasinya sudah jalan atau belum)

Indikator klinis (PMKP 3.1, PMKP 4, PMKP 5) pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus), pengumpulan, analisa, validasi, rencana tindak lanjut (action plan perbaikannya)

Indikator International Library (PMKP 3.1) pemilihan

(setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus)

Ns. Agung - RSUDW

7

 Indikator manajerial (PMKP 3.2, PMKP 4)  pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus),
 Indikator manajerial (PMKP 3.2, PMKP 4)  pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus),
 Indikator manajerial (PMKP 3.2, PMKP 4)  pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus),
 Indikator manajerial (PMKP 3.2, PMKP 4)  pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus),
 Indikator manajerial (PMKP 3.2, PMKP 4)  pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus),
 Indikator manajerial (PMKP 3.2, PMKP 4)  pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus),
 Indikator manajerial (PMKP 3.2, PMKP 4)  pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus),

Indikator manajerial (PMKP 3.2, PMKP 4) pemilihan (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus),

pengumpulan, analisa, rencana tindak lanjut (action plan

perbaikannya)

Indikator SKP (PMKP 3.3, PMKP 4) pemilihan, (setelah dipilih, setiap indikator dibuatkan profil/kamus), pengumpulan, analisa, rencana tindak lanjut (action plan perbaikannya)

Ns. Agung - RSUDW

8

 Rincian kegiatan Sasaran Keselamatan Pasien :  IKP (Insiden Keselamatan Pasien)  Definisi Sentinel.
 Rincian kegiatan Sasaran Keselamatan Pasien :  IKP (Insiden Keselamatan Pasien)  Definisi Sentinel.
 Rincian kegiatan Sasaran Keselamatan Pasien :  IKP (Insiden Keselamatan Pasien)  Definisi Sentinel.
 Rincian kegiatan Sasaran Keselamatan Pasien :  IKP (Insiden Keselamatan Pasien)  Definisi Sentinel.
 Rincian kegiatan Sasaran Keselamatan Pasien :  IKP (Insiden Keselamatan Pasien)  Definisi Sentinel.
 Rincian kegiatan Sasaran Keselamatan Pasien :  IKP (Insiden Keselamatan Pasien)  Definisi Sentinel.
 Rincian kegiatan Sasaran Keselamatan Pasien :  IKP (Insiden Keselamatan Pasien)  Definisi Sentinel.

Rincian kegiatan Sasaran Keselamatan Pasien :

IKP (Insiden Keselamatan Pasien) Definisi Sentinel. KTD,

KNC, KPC, KTC; sistem pencatatan dan pelaporan, analisa

(risk grading merah RCA)

Risk Manajemen 1 tahun sekali

FMEA (PMKP 11)

HVA (Hazard and Vulnerability Assesment) (MFK dan 4 &

MFK 4.1 ) (risk manajemen keselamatan dan keamanan

fasilitas fisik)

Infection Control Risk Assessmen/ICRA (PPI) PPI 6 dan

PPI 7

Ns. Agung - RSUDW

9

Ns. Agung - RSUDW 10
Ns. Agung - RSUDW 10
Ns. Agung - RSUDW 10
Ns. Agung - RSUDW 10

Ns. Agung - RSUDW

10

Standar PMKP.6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Standar PMKP.6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Standar PMKP.6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Standar PMKP.6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Standar PMKP.6.

RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan

identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6.

1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang

meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di

Maksud dan Tujuan Definisi

2. RS melakukan analisis akar masalah RCA’ terhadap

semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu

tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

Ns. Agung - RSUDW

11

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya : a. kematian
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya : a. kematian
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya : a. kematian
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya : a. kematian

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian

sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari

penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

Ns. Agung - RSUDW

12

 Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan
 Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan
 Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan
 Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan

Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit

meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan dapat juga

meliputi kejadian lain sebagaimana diharuskan oleh

peraturan per-undang-undangan atau kejadian yang

dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam

daftar kejadian sentinel.

Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi

risiko agar kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka

rumah sakit merancang kembali proses serta mengambil

berbagai tindakan yang seharusnya.

Ns. Agung - RSUDW

13

Standar PMKP.7. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasi dari data
Standar PMKP.7. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasi dari data
Standar PMKP.7. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasi dari data
Standar PMKP.7. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasi dari data

Standar PMKP.7.

Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasi dari data tersebut Elemen Penilaian PMKP.7. telusur data

penyimpangan

tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD 2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis 3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) advers effect 4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) advers event 5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis 7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis outbreak infeksi

1. Analisis

secara

intensif

terhadap

data

dilakukan

jika

terjadi

14

Ns. Agung - RSUDW

Standar PMKP.8. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris
Standar PMKP.8. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris
Standar PMKP.8. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris
Standar PMKP.8. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris

Standar PMKP.8.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan

identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)

Elemen Penilaian PMKP.8. telusur data

1.

Rumah sakit menetapkan definisi KNC

2.

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan

sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

3.

Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan

KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

4.

Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat

juga MPO.7.1, EP 3)

SPO pelaporan KNC/sistem pencatatan & pelaporan KNC

Ns. Agung - RSUDW

15

Ns. Agung - RSUDW 16
Ns. Agung - RSUDW 16
Ns. Agung - RSUDW 16
Ns. Agung - RSUDW 16
Ns. Agung - RSUDW 16

Ns. Agung - RSUDW

16

PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA INFORMASI Tetapkan frekuen • METODE STATISTIK sinya VALIDASI ANALISIS DATA
PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA INFORMASI Tetapkan frekuen • METODE STATISTIK sinya VALIDASI ANALISIS DATA
PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA INFORMASI Tetapkan frekuen • METODE STATISTIK sinya VALIDASI ANALISIS DATA
PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA INFORMASI Tetapkan frekuen • METODE STATISTIK sinya VALIDASI ANALISIS DATA
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA
INFORMASI
Tetapkan
frekuen
• METODE STATISTIK
sinya
VALIDASI
ANALISIS DATA
DIBANDINGKAN • Didlm RS/tren • Dng rs lain • Dng standar • Dng praktik terbaik
DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren
• Dng rs lain
• Dng standar
• Dng praktik
terbaik

Ns. Agung - RSUDW

17

Indikator SKP

Indikator KTD

PMKP 3.3

PMKP 7

1. Ketetapan identifikasi pasien

1.Semua reaksi transfusi 2.Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius advers effect 3.Semua kesalahan obat (medication

2. Peningkatan komu nikasi yang efektif

3. Peningkatan Ke aman Obat yang

perlu diwaspadai

error) yang signifikan advers event

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prose

4.Semua ketidakcocokan (discrepancy)

dur, tepat pasien operasi

antara diagnosis pra dan pasca operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait

5.KTD atau pola KTD selama sedasi

pelayanan kesehatan

moderat atau dalam dan anestesi

6. Pengurangan risiko jatuh

6.Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit outbreak infeksi

Ns. Agung - RSUDW

18

IMPLEMENTASI STANDAR PMKP 6, 7, 8
IMPLEMENTASI STANDAR PMKP 6, 7, 8
SENTINEL RCA MERAH & KTD KUNING RISK GRADING BIRU & HIJAU KNC INVESTIGASI SEDERHANA
SENTINEL
RCA
MERAH &
KTD
KUNING
RISK
GRADING
BIRU &
HIJAU
KNC
INVESTIGASI
SEDERHANA

Ns. Agung - RSUDW

Ns. Agung - RSUDW
Ns. Agung - RSUDW
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik 1 2 3 4 5 Sangat sering terjadi
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik 1 2 3 4 5 Sangat sering terjadi
Probabilitas
Tak Significant
MINOR
Moderat
Mayor
Katatrospik
1
2
3
4
5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/bulan)
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
5
Sering terjadi
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
3
Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

Ns. Agung - RSUDW

22

Hasil grading akan menetukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sbb:  Grade biru:
Hasil grading akan menetukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sbb:  Grade biru:
Hasil grading akan menetukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sbb:  Grade biru:
Hasil grading akan menetukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sbb:  Grade biru:

Hasil grading akan menetukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sbb:

Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan

langsung, waktu maksimal 1 minggu

Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan

langsung, waktu maksimal 2 minggu

Grade Kuning: Investigasi komprehensif/ RCA

oleh TKPRS , waktu maksimal 45 hari

Grading Merah: Investigasi komprehensif/ RCA oleh TKPRS, waktu maksimal 45 hari

Atau Kalau Masalah Menjadi TrenYang Tidak Diinginkan …. RCA

Ns. Agung - RSUDW

 Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah
 Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah
 Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah
 Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

Nilai dampak

meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

: 5 (katastropik), karena pasien

terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko Warna Bands

Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat PMK

1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

: 5 X 3 = 15

: Merah (ekstrim)

Ns. Agung - RSUDW

24

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden :
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden : Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden : Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi :

Penanggung jawab

Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan :

 

Penanggung jawab :

Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

 

Nama

:

Tanggal mulai Investigasi

:

Tanda tangan :

Tanggal selesai Investigasi :

Manajemen Risiko :

Investigasi Lengkap :

YA/TIDAK

Tanggal :

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

 

Ns. Agung - RSUDW

Ns. Agung - RSUDW 26

Ns. Agung - RSUDW

26