Anda di halaman 1dari 7

Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN TN. MOCH. ZEN DENGAN TUMOR PARU

Tgl. MRS : 12 – 11 – 2001


No. Register :10103611

Tempat/tanggal pengkajian :PARU LAKI,13– 11 - 2001

II. Pengkajian

I. Biodata
A. Identitas pasien
1. Nama : Tn. Moch. Zen (Laki – laki /65 tahun)
2. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : kawin
5. Pendidikan/pekerjaan : SD/petani.
6. Bahasa yang digunakan : Jawa dan Indonesia
7. Alamat : Kali Sampurno Rt 1 Rw 1 Sidoarjo
8. Kiriman dari : datang sendiri
B. Penanggung jawab pasien
Penanggung jawab pasien adalah pasien sendiri dan anak – anaknya.
II. Alasan masuk rumah sakit
A. Alasan dirawat :
Nyeri dada yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, nyeri terasa terutama pada kanan atas dan
tembus ke skapula dan napsu makan menurun.
B. Keluhan utama :
Pasien mengatakan ia merasa nyeri pada dada kanan atas. Menurut pasien penyebab nyeri tidak
diketahui, dimana faktor yang memperberat adalah lingkungan yang dingin terutama di malam
hari. Usaha yang dilakukan adalah duduk tenang, mernarik napas dalam. Nyeri dirasakan seperti
tertekan dan rasa terbakar. Lokasinya pada dada kanan atas dan menyebar ke skapula (belikat),
serta lengan kanan. Skala keparahan yaitu angka 5 pada skala 5. Timbulnya nyeri tidak tentu,
kadang-kadang dan lamanya kira – kira 5-10 menit.
III. Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini :
Pasien tidak pernah menderita penyakit apapun. Pasien merupakan penggemar dalam hal
merokok, sehari bisa 2-3 bungkus. Hal ini dijalani selama 30 tahun. Pasien tidak pernah dirawat
di rumah sakit dan sekarang ini merupakan hal yang bagi pasien. Tidak ada alergi makanan
ataupun obat.
B. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengatakan bahwa sejak 1 dada kanan atas terasa sakit sekali. Kadang-kadang batuk
Berusaha minum jamu tetapi tidak membantu. Membeli obat (pasien lupa nama) kurangi nyeri
tetapi bersifat sementara saja. Karena nyeri tidak bisa ditahan lagi akhirnya oleh keluarga
dianjurkan untuk dibawa ke IRD dan oleh dokter dianjurkan untuk opname.
C. Riwayat kesehatan keluarga :
Kakek, nenek, saudara kandung pasien tidak ada yang sakit.

IV. Informasi khusus


A. Masa balita
1. Keadaan bayi lahir
Pasien waktu lahir normal dan sehat. Tidak tahu APGAR score, BB dan PB lahir, dan lingkar
kepala dan dada.
2. Riwayat sehari – hari
Pasien mengatakan sebagai anak desa ia tumbuh dan berkembang sebagaimana layaknya teman –
teman yang lain selama dalam proses tumbuh kembang.
B. Klien wanita
Tidak dikaji
V. Aktivitas hidup sehari – hari
Aktivitas sehari – Pre masuk RS Di rumah sakit
hari
A. Makan dan minum
1. Nutrisi Pasien makan tiga kali sehari, Pasien mengatakan napsu makan
tidak ada makanan pantangan, menurun, tidak bisa
napsu makan menurun sejak menghabiskan porsi yang
1 bulan yang lalu. disiapkan.
Mengatakan berat badannya Pasien suka minum susu yang
2. Minum turun. disiapkan oleh rumah sakit.
Pasien minum air putih 6 – 8
gelas/hari kadang - kadang
minum jamu
B. Eliminasi
1. BAB 1 kali sehari, tidak konstipasi, Sejak masuk BAB normal dan
warna dan jumlah normal tidak ada kelainan.
serta tidak ada kelainan dan
bau
2. BAK BAK 2 kali/hari, tidak ada BAK 2 kali perhari, jumlah tidak
kelainan tentu, warna kuning dan tidak
ada kelainan
3. Keringat Berkeringat terutama pada Berkeringat terutama pada
malam hari malam hari
C. Istirahat dan tidur
1. Istirahat Siang istirahat siang jam Istirahat di tempat tidur.
11.00-13.00, malam jam
19.00-21.00
2. Tidur Siang tidur jam 22.00 – Pasien mengatakan tadi malam
05.00. kesulitan tidur yaitu tidurnya tidak cukup karena jam
bila timbul nyeri dan keringat 23.00 – 01.00 merasa nyeri yang
dingin. Cara mengatasi sekali. Pasien hanya bisa duduk
bangun dan duduk. saja.
D. Aktivitas Pasien pagi-pagi sudah ke Pasien hanya duduk dan tidur-
sawah sebagai seoragn petani. tiduran saja.
Waktu perjalanan ke tempat
kerja 15-20 menit dengan
jalan kaki.
E. Kebersihan diri Pasien mandi 2 X/hari, tidak Pasien mandi pagi dan sore,
ada hambatan dalam menggosok gigi. Melakukan
melakukan personal hygiene personal hygiene di kamar
mandi.
F. Rekreasi Pasien menonton tv, Tidak bisa dilakukan karena
mendengar tape dan juga masuk rumah sakit
radio

VI. Psikososial
A. Psikologis
1. Persepsi klien terhadap penyakit :
Pasien mengatakan belum mengetahui proses penyakit yang diderita sekarang ini. Sebab dokter
mengatakan pengobatan sekarang ini adalah untuk mengurangi nyeri.
2. Konsep diri :
Pasien mengatakan sebagai kepala keluarga perannya terganggu.
3. Keadaan emosi :
Pasien nampak pasrah saja terhadap apa yang dialaminya, mengatakan apa saja yang dilakukan
terhadapnya akan diterima dengan senang hati.
4. Kemampuan adaptasi :
Pasien mampu beradaptasi terhadap apa yang dialaminya sekarang.
5. Mekanisme pertahanan diri :
Pasien pasrah pada keadaannya, dan berdoa.
B. Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan keluarga lain harmonis, dimana anak-anaknya scara
bergantian menunggu dan membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya. Saat berinteraksi
dengan perawat, pasien kontak mata.
C. Spiritual
Pelaksanaan ibadah : pasien beribadah 5 waktu. Keyakinan tentang kesehatan penting
memperhatikan kebersihan dan makan yang cukup.
VII. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum :
Nampak berusaha tenang, kesadaran baik, tampak sakit sedang : lemah. Tingkat kesadaran
compos mentis, GCS : 4 – 5 – 6. TB 159 cm dan BB 40 Kg. Ciri tubuh kulit pucat dan sawo
matang, rambut air. Tanda vital : nadi 108 X/menit, RR 24 X/menit, tekanan darah 130/80 mmHg
dan suhu 367 oC.
B. Head to toe
1. Kepala
Bentuk kepala bulat, tidak ada luka atau cedera kepala dan kulit kepala tidak ada kotoran atau
bersih.
2. Rambut
Rambut lurus, warna putih sebagian, nampak bersih, tidak ada ketombe, tidak tertata rapih
(awut-awutan).
3. Mata (penglihatan).
Visus normal, tidak menggunakan alat bantu. Konjungtiva anemis. Kelopak mata bawah nampak
membengkak.
4. Hidung (penciuman).
Bentuk normal, tidak ada kelainan seperti deviasi septum, mempunyai dua lubang, peradangan
mukosa dan polip tidak ada, sedangkan fungsi penciuman normal.
5. Telinga (pendengaran).
Ketajaman pendengaran baik, bentuk normal : simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik,
tidak ada serumen dan cairan, serta alat bantu tidak ada.
6. Mulut dan gigi.
Bentuk bibir normal, bau mulut tidak holitosis. Tidak ada perdarahan dan peradangan pada
mulut. Jumlah gigi seri atas tanggal dua, ada karang/caries, tepi lidah tidak hiperemik, tidak ada
benda asing atau gigi palsu. Sedangkan fungsi pengecapan baik, bentuk dan ukuran tonsil normal
serta tidak ada peradangan pada faring.
7. Leher
Kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran, leher membesar, tidak ada kaku kuduk.
8. Thoraks (fungsi pernapasan)
Inspeksi : asimetris dimana dada kanan tertinggal, pengembangan dada kurang optimal. Palpasi :
hangat, ada vokal fremitus ekspirasi maksimal. Perkusi : ada bunyi pekak pada dada kanan.
Auskultasi : tidak ada ronchii, ataupun wheezing, bunyi vesikuler menurun pada paru kanan.
9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada massa abdomen, simetris, tidak ada jaringan parut, dilatasi vena ataupun
kemerahan. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, hati dan limpa tidak teraba.
Perkusi : normal. Auskultasi : bising usus normal (15 X/menit).
10. Reproduksi (alat kelamin)
Tidak dikaji.
11. Ekstremitas
Tidak ada luka pada tangan kiri dan kanan. Kekuatan cukup, dimana mampu membolak –
balikan tangan dan menggerakan kakinya.
12. Integumen
Secara umum kulit kelihatan bersih, tidak ada penyakit kulit. Teraba hangat di dahi dan daerah
thoraks. Kulit kering, lemak subkutis kurang.
VIII. Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium :
Tanggal 12 – 11- 2001 : WBC 9,6 X 10,e9/L, Hb 14,5 gr/dl, Hct 47,0 dan PLT 405 X 10,e9/l
B. Radiologi : Foto thorax PA : 12 – 11- 2001 : jantung tampak terdorong ke kiri dan ada bayangan
massa pada daerah parahiler sampai suprahiler kanan. Kesimpulan : tumor paru kanan, tumor
pancoast.
C. USG : Tidak ada
D. Endoskopi : tidak ada

Analisa data
Data Etiologi Masalah
Subyektif :
Pasien mengatakan belum mengerti proses Kurang terpapar Kurang
penyakitnya, menanyakan penyebab terhadap informasi pengetahuan
sakitnya.
Obyektif :
Pendidikan SD, belum pernah mendengar
penyakit tumor paru, tidak bisa menjawab
saat ditanyakan mengenai proses dan
penyebab penyakit serta pengobatan yang
akan dijalani.
Subyektif :
Mengatakan sebelum MRS napsu makan Intake inadekuat Perubahan nutrisi
menurun, mengatakan baju dam celana
yang dipakai longgar.
Obyektif :
Nampak lemah, konjungitva anemis, BB 40
Kg, menghabiskan ¾ porsi yang disiapkan,
kurus
Subyektif :
Mengatakan nyeri pada dada kanan atas, Penekanan saraf Gangguan rasa
merambat ke skapula, terasa seperti oleh tumor nyaman
tertekan dan terbakar, mengatakan angka 5
pada skala nyeri 5, mengatakan nyeri
muncul tidak tentu.
Obyektif :
Nampak lemah dan berusaha menahan
sakit, x-ray dada tumor pancoast, tidak mau
tidur, hanya duduk saja.

Diagnosa keperawatan (berdasarkan prioritas)

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan saraf oleh tumor.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
inadekuat.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar terhadap informasi.
Diagnosa keperawatan Perencanaan
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Gangguan rasa nyaman nyeri Setelah diberikan tindakan 1. Tanyakan pasien tentang nyeri dan tentukan Evaluasi gejala nyeri karena kanke
berhubungan dengan penekanan saraf keperawatan, pasien karakteristiknya.
oleh tumor paru. menunjukkan 2. Kaji pengetahuan verbal dan non verbal
/demonstrasikan bebas
Ketidaksesuaian antara pernunjuk
nyeri dengan kriteria non verbal dapat memberikan petu
ekspresi wajah rileks, derajat nyeri, keefektifan intervens
pengembangan paru Mengurangi nyeri
optimal, menyatakan nyeri 3. Dorong penggunaan teknik relaksasi
Rasa nyaman merupakan prioritas
hilang (skala 1 atau 0) 4. Beri analgesik dan evaluasi keefektifannya
pemberian perawatan pasien demg
tumor. Kontrol rasa nyeri butuh na
5. Untuk meminimalkan nyeri dada pleural : anjurkan dosis tinggi.
untuk menahan dada dengan kedua tangan atau Napas dalam dan batuk kuat
dengan bantal saat batuk, dorong pasien untuk meregangkan membran pleura dan
berhenti merokok.
menimbulkan nyeri dada pleuritik.
Nikotin dari tembakau bisa menye
konstriksi bronkial dan menuruhka
gerakan silia yang melapisi saluran
pernapasan. Anti batuk menekan p
batuk di otak
.
2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah 1 minggu 1. Kaji diet harian dan kebutuhannya Bantu menentukan diet individu
tubuh berhubungan dengan kelelahan perawatan status nutrisi 2. Timbang BB tiap 3 hari Sesuai penngkatan nutrisi.
dan dyspnea ditingkatkan dengan 3. Kaji faktor psikologi
kriteria BB bertambah 1-2
Mengidentifikasi efek psikologis y
Kg, makan sesuai diet mempengaruhi menurunnya makan
seimbanmg, menghabiskan4. Moniitor albumin dan limfosit
minum
porsi yang disiapkan Indikasi adekuatnya protein untuk
5. Beri oksigen selama makan sesuai keperluan imun
6. Anjurkan oral care sebelum makan Mengurangi dyspnea denan mengu
kerja paru
7. Atur anti emetik sebelum makan Menghilangkan rasa sputum yang
8. Berikan diet TKTP mengurangi napsu makan pasien
9. Atur pemberian vitamin sesuai order Mengurangi mual yang bisa
mempengaruhi napsu makan
Mendukung sistem imun
Sebagai diet suplemen atau tambah

Kurang pengetahuan tentang proses Setelah 3 kali pertemuan 1. Jelaskan tentang penyebab tumor paru Meningkatkan pemahaman dan
penyakit, dan penyebabnya pengetahun akan dihubungkan dengan riwayat hidup pasien. kooperasi pasien
berhubungan dengan kurang terpapar meningkat dengan kriteria 2. Jelaskan kepada pasien proses penyakit tumor paru
akan informasi mampu menjelaskan
3. Jelaskan kepada pasien tentang pengobatan tumor Meningkatkan pemahaman dan
penyebab, proses penyakit
paru.
dan penanganannya. kooperasi pasien
4. Evaluasi tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Meningkatkan pemahaman dan
kooperasi pasien
Evaluasi efektifnya pendidikan kes

III. Rencana perawatan