Anda di halaman 1dari 2

FORM PENGAJUAN KLAIM

Jakarta , 11/Oktober /2018


Kepada Yth,
PT. TIKI JNE
Jakarta

Dengan Hormat ,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Reni Nofianti


Alamat : Jl. Adhi karya pintu air no.37 rt12/05 kedoya selatan, kebon jeruk jakarta barat
Telp. : 0895601696084
No. KTP/SIM : 3173055007960002
E-mail : reninofianti9@gmail.com

Telah melakukan pengiriman dengan data-data sebagai berikut :

No. AWB : 013830040677518


Tggl kirim : 2 Oktober 2018
Penerima : Alfiani sumarlin
Alamat tujuan : Jalan Rasamala Blok D66/4, RT05/03, Komplek Kunciran Mas Permai, Kel. Kunciran Indah,
Kec. Pinang, Tangerang. Banten. 15114
E-mail : sumarlinalfiani@gmail.com
Service : REG
Bahwa Kiriman Tersebut : RUSAK
Asuransi : Tidak
Packing kayu : Tidak,

Apabila kiriman tidak dipacking kayu / tidak diasuransi,


 Apakah kiriman ditawarkan packing kayu : Ya / Tidak ( silahkan dibulatkan salah satu )
Keterangan : tidak karena bubble wrapnya sudah berlapis2
 Apakah kiriman ditawarkan asuransi : Ya / Tidak ( silahkan dibulatkan salah satu )
Keterangan : tidak

Oleh karena itu saya mengajukan klaim ganti rugi sebesar : Rp 85.000
Mohon untuk dapat ditransfer ke, Nama Bank, Cabang : Mandiri
Nomor Rekening : 1640001612417
Atas Nama : Reni Nofianti

Demikian surat pengajuan klaim ini disampaikan agar menjadi bahan pertimbangan dalam proses
penyelesaian ganti rugi sesuai dengan ketentuan dan persyaratan pengiriman via JNE. Surat klaim ini saya buat
dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan menjadi tanggungjawab saya Atas perhatian dan
kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Nb : Mohon agar dilampirkan Hormat saya,


 FC KTP
 Resi / AWB asli JNE
 Nota / kwitansi barang
 FC Buku Tabungan ( Reni Nofianti )

Keterangan proses pengiriman :


F/CSD/01-01/00
Mohon untuk di isi pertanyaan berikut dibawah ini dengan lengkap dan jelas,

1. Apakah kiriman diperiksa oleh petugas JNE ? (Ya / Tidak) (silahkan dibulatkan salah satu)
Ya diperiksa dan saya sudah memastikan ke mas jne kalo barang ini fragile dan masnya
mengiyakan untuk di tempel stiker fragile

2. Apabila kiriman diperiksa dan dibuka oleh petugas JNE, apakah paket tersebut dibungkus
kembali didepan Bapak / Ibu ? (Ya / Tidak) (silahkan dibulatkan salah satu)
Tidak dibuka

3. Saat kiriman dibungkus kembali, kemasan kiriman tersebut seperti apa kondisinya dan
dibungkus menggunakan apa ?

 …………………………………………………………………..

 ………………………………………………………………….

 …………………………………………………………………..

Hormat saya

(reni nofianti)

F/CSD/01-01/00