Anda di halaman 1dari 46

SKENARIO 3

PERDARAHAN PERVAGINAM

Seorang wanita umur 35 tahun berobat ke poliklinik kebidanan dengan keluhan keluar darah dari
vagina, dan berbau. Pasien mempunyai tiga orang anak, terkecil umur 6 tahun. Dari pemeriksaan
sensorium komposmentis dan vital sign dalam batas normal. Haid teratur, tiap bulan, lama 7 hari.
Dokter meminta perawat untuk mempersiapkan dan mendampingi pemeriksaan.
Pemeriksaan perut, inspeksi, palpasi dan perkusi dalam batas normal. Begitupula vulva tidak ada
kelainan. Inspekulo: dinding vagina dalam batas normal, servik membesar berbenjol, berdarah.
Vaginal toucher: servik membesar, berbenjol, contact bleeding (+), uterus sebesar telor bebek,
mobile, ovarium tidak membesar. Untuk menegakkan diagnosis, dokter melakukan pemeriksaan
penunjang.

1
KATA SULIT
1. Contact Bleeding : Perdarahan secara langsung ketika kontak langsung
2. Pemeriksaan Sensorium : Pemeriksaan kesadaran

PERTANYAAN
1. Mengapa dapat terjadi contact bleeding?
2. Mengapa serviks dapat membesar?
3. Apasaja pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan?
4. Apa diagnosis dari kasus tersebut?
5. Apasaja faktor resiko dari penyakit ini?
6. Apasaja etiologi dari penyakit ini?
7. Bagaimana cara mendiagnosis penyakit ini?
8. Mengapa haid pada pasien tidak terganggu?
9. Bagaimana patofisiologi dari penyakit ini?
10. Mengapa vagina berbau?
11. Bagaimana cara mencegah penyakit ini?
12. Apakah setelah ini pasien dapat memiliki anak kembali?
13. Bagaimana prognosis dari penyakit ini?
14. Bagaimana etika melakukan pemeriksaan menurut agama islam?

2
JAWABAN
1. Contact bleeding terjadi karena pada tumor yang berada di servik terdapat vaskularisasi
baru yang rentan ruptur sehingga mudah untuk berdarah.
2. Servik membesar karena terdapat pertumbuhan massa tumor.
3. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu CT Scan, MRI, biopsi dan lain-lain.
4. Diagnosis dari penyakit ini adalah kanker servik.
5. Faktor resiko dari penyakit ini adalah:
- Berhubungan seksual pada usia kurang dari 18 tahun
- Melahirkan pada usia kurang dari 25 tahun
- Multiparitas dengan jarak usia anak yang berdekatan
- Penggunaan alat kontrasepsi oral
- Merokok
- Melakukan hubungan seksual dengan sesama jenis
- Melakukan hubungan seksual dengan lebih dari satu pasangan
6. Penyebab dari penyakit ini adalah virus HPV tipe 16, 18, 52.
7. Cara mendiagnosis penyakit ini dengan melakukan pap smear.
8. Haid pada pasien tidak terganggu karena pada penyakit ini tidak mengganggu fungsi
hormonal.
9. HPV memiliki faktor virulensi yaitu E6 dan E7. E6 mengikat pada P53, sedangkan E7 pada
RB Protein. Keduanya kemudian bermutasi, sehingga tidak terjadi apoptosis sel yang
menyebabkan pertumbuhan sel tidak teratur.
10. Vagina berbau karena jaringan tersebut mengalami nekrosis sehingga bakteri banyak
berkumpul.
11. Cara mencegah penyakit ini dengan melakukan vaksin HPV , memiliki gaya hidup yang
sehat seperti tidak merokok, tidak melakukan hubungan seksual dengan selain dari
suami/istri.
12. Pasien dapat memiliki anak kembali jika masih belum terdapat metastasis ke organ lain,
dan masih pada stadium awal.
13. Pada stadium awal penyakit ini prognosis yang didapat lebih baik daripada stadium yang
sudah mengalami metastasis.
14. Sebaiknya kita melakukan pemeriksaan kepada sesama jenis, tetapi jika terpaksa harus
diperiksan dengan lawan jenis harus ada yang mendampingi.

3
HIPOTESIS

Human Papilloma Virus tipe 16, 18, 52 dapat menyebabkan terjadinya kanker servik. Kanker
servik dapat ditimbulkan oleh berbagai hal seperti seringnya berganti-ganti pasangan, melakukan
hubungan seksual pada usia dibawah 18 tahun, merokok, dan lain-lain. Gejala yang dapat
ditimbulkan yaitu perdarahan pasca senggama, servik membesar, dan berbau. Kanker servik dapat
didiagnosis dengan melakukan pap smear, biopsi, MRI, dan CT scan. Pencegaha yang dapat
dilakukan yaitu vaksin HPV, tidak merokok dan tidak melakukan hubungan seksual selain dengan
pasangan suami/istri. Pada stadium awal penyakit ini prognosis yang didapat lebih baik daripada
stadium yang sudah mengalami metastasis.

4
SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Kanker Serviks


1.1. Penyebab Perdarahan Pervaginam
1.2. Definisi
1.3. Etiologi
1.4. Epidemiologi
1.5. Klasifikasi
1.6. Patofisiologi
1.7. Manifestasi
1.8. Diagnosis dan Diagnosis Banding
1.9. Tatalaksana
1.10. Komplikasi
1.11. Prognosis
1.12. Pencegahan

2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Etika Pemeriksaan Menurut Pandangan Islam

5
1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Kanker Serviks

1.1. Penyebab Perdarahan Pervaginam

Perdarahan pervagina atau perdarahan postpartum atau post partum hemorargi atau
hemorargi post partum atau PPH adalah kehilangan darah sebanyak 500 cc atau lebih
dari traktus genetalia setelah melahirkan. Hemorargi post partum primer adalah
mencakup semua kejadian perdarahan dalam 24 jam setelah kelahiran.

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor-


faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan jalan
lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.

1. Tone Dimished : Atonia uteri Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal
untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan
postpartum secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama
yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan
plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada
perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi. Atonia uteri
juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus
dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya
bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan
postpartum. Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar
kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan
yang banyak bisa menyebabkan “ Sindroma Sheehan “ sebagai akibat nekrosis pada
hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala :
astenia, hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan
kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut
pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan
fungsi laktasi.
Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi :
 Manipulasi uterus yang berlebihan
 General anestesi (pada persalinan dengan operasi)
 Uterus yang teregang berlebihan
 Kehamilan kembar
 Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 – 5000 gram )
 Polyhydramnion
 Kehamilan lewat waktu
 Portus lama
 Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus )
 Anestesi yang dalam
 Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia )
 Plasenta previa
 Solutio plasenta

6
2. Tissue
a. Retensio plasenta
b. Sisa plasenta
c. Plasenta acreta dan variasinya.

3. Trauma Sekitar, 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir
a. Ruptur uterus
b. Inversi uterus
c. Perlukaan jalan lahir
d. Vaginal hematom

Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain
grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan
dengan induksi oxytosin. Rupture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section
secarea sebelumnya. Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan
biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam
dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep, walau begitu
laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh 6 darah dibawah
mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan
dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan
bisa menyebabkan terjadinya syok. Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang
berlebihan jika mengenai artery atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada
penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan
dan perbaikan episitomi. Perdarahan yang terus terjadi ( terutama merah menyala ) dan
kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi.
Ketika laserasi cervix atau vagina diketahui sebagai penyebab perdarahan maka repair
adalah solusi terbaik. Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum uteri,
sehingga tundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini
terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Inversio uteri dapat
dibagi : - Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang
tersebut. - Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina. - Uterus dengan
vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina. Tindakan yang
dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak
berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari
dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak
ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai.
Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam
vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat 7 dengan angka kematian
tinggi ( 15 – 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk
keselamatan penderita.

4.Thrombin : Kelainan pembekuan darah Gejala-gejala kelainan pembekuan darah


bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa
berupa :
 Hipofibrinogenemia
 Trombocitopeni

7
 Idiopathic thrombocytopenic purpura
 HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count )
 Disseminated Intravaskuler Coagulation
 Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena
darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.

1.2 Definisi

Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut rahim sebagai
akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan
normal di sekitarnya.
Kanker serviks adalah keganasan primer dari serviks uteri (kanalis servikalis dan atau
porsio). Jenis yang paling umum adalah jenis epitelias squamous, adenoma, dan jenis
campuran. (Priyanto dan Nuranna, 2006)

1.3 Etiologi

Infeksi HPV (Human Papilloma Virus) resiko tinggi merupakan faktor etiologi kanker
serviks. Pendapat ini juga ditunjang oleh berbagai macam penelitian. Berdasarkan
penelitian yang telah dilakukan oleh International Agency for Research on Cancer
(IARC) terdapat 1.000 sampel dari 22 negara serta didapatkan adanya infeksi HPV
pada sejumlah 99,7% kasus kanker serviks. Penelitian meta-analisis yang meliputi
10.000 kasus didapatkan 8 tipe HPV yang banyak ditemukan, yaitu tipe 16, 18, 45, 31,
33, 52, 58 dan 35. Penelitian kasus kontrol dengan 2.500 kasus karsinoma serviks dan
2.500 perempuan yang tidak menderita kanker serviks sebagai kontrol, deteksi infeksi
HPV pada penelitian tersebut dengan pemeriksaan PCR. Total prevalensi infeksi HPV
pada penderita kanker serviks jenis karsinoma sel skuamosa adalah 94,1%. Prevalensi
infeksi HPV pada penderita kanker serviks jenis adenokarsinoma dan adenoskuamosa
adalah 93%. Penelitian pada NIS II atau III mendapatkan infeksi HPV yang didominasi
ole tipe 16 dan 18. Progresifitas menjadi NIS II atau III setelah menderita HPV berkisar
2 tahun. (Andrijono, 2007)
HPV merupakan kelompok virus dari family Papovaviridae. Berukuran kecil, tidak
memiliki envelope, dengan diameter sekitar 55 nm. Kapsid berbentuk isohedral, yang
tersusun atas 72 kapsomer. Setiap kapsomer mengandung minimal 2 protein kapsid,
L1 (protein kapsid mayor) dan L2 (protein kapsid minor). (Eileen M. Burd, 2003)
HPV dapat diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, kelompok resiko rendah dengan
kelompok resiko tinggi. Kelompok resiko rendah terdiri atas HPV tipe 6, 11, 42, 43
dan 44. Sedangkan kelompok resiko tinggi terdiri atas
HPV tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 dan 58.
(Andrijono, 2007)

8
Faktor Resiko

 Hubungan Seksual
Karsinoma serviks diperkirakan sebagai penyakit yang ditularkan secara seksual.
Beberapa bukti menunjukkan adanya hubungan antara riwayat hubungan seksual dan
risiko penyakit ini. (Iman Rasidji, 2009)
Sesuai dengan etiologi infeksinya, wanita dengan partner seksual yang banyak dan
wanita yang memulai hubungan seksual pada usia muda akan meningkatkan risiko
terkena kanker serviks. Karena sel kolumnar serviks lebih peka terhadap metaplasia
selama usia dewasa maka wanita yang berhubungan seksual sebelum usia 18 tahun
akan berisiko terkena kanker serviks lima kali lipat. Keduanya, baik usia saat pertama
berhubungan maupun jumlah partner seksual, adalah faktor risiko kuat untuk
terjadinya kanker serviks. (Iman Rasidji, 2009)

 Karakteristik Partner
Sirkumsisi pernah dipertimbangkan menjadi faktor pelindung, tetapi sekarang hanya
dihubungkan dengan penurunan faktor risiko. Studi kasus kontrol menunjukkan bahwa
pasien dengan kanker serviks lebih sering menjalani seks aktif dengan partner yang
melakukan seks berulang kali. Selain itu, partner dari pria dengan kanker penis atau
partner dari pria yang istrinya meninggal terkena kanker serviks juga akan
meningkatkan risiko kanker serviks. tidak tepat dapat pula meningkatkan risiko. (Iman
Rasidji, 2009)

9
 Riwayat Ginekologis
Walaupun usia menarke atau menopause tidak mempengaruhi risiko kanker serviks,
hamil di usia muda dan jumlah kehamilan atau manajemen persalinan yang tidak tepat
dapat meningkatkan resiko. (Iman Rasidji, 2009)

 Dietilstilbesterol (DES)
Hubungan antara clear cell adenocarcinoma serviks dan paparan DES in-utero telah
dibuktikan. (Iman Rasidji, 2009)

 Agen Infeksius
Mutagen pada umumnya berasal dari agen-agen yang ditularkan melalui hubungan
seksual seperti Human Papilloma Virus (HPV) dan Herpes Simpleks Virus Tipe 2
(HSV 2). (Benedet 1998; Nuranna 2005)

 Human Papilloma Virus (HPV)


Terdapat sejumlah bukti yang menunjukkan bahwa Human Papilloma Virus (HPV)
sebagai penyebab neoplasia servikal. Karsinogenesis pada kanker serviks sudah
dimulai sejak seseorang terinfeksi HPV yang merupakan faktor inisiator dari kanker
serviks yang menyebabkan terjadinya gangguan sel serviks. (Iman Rasidji, 2009)
Ada bukti lain yaitu onkogenitas virus papiloma hewan; hubungan infeksi HPV serviks
dengan kondiloma dan atipik koilositotik yang menunjukkan displasia ringan atau
sedang; serta deteksi antigen HPV dan DNA dengan lesi servikal. (Iman Rasidji, 2009)
HPV tipe 6 dan 11 berhubungan erat dengan diplasia ringan yang sering regresi. HPV
tipe 16 dan 18 dihubungkan dengan diplasia berat yang jarang regresi dan seringkali
progresif menjadi karsinoma insitu. Infeksi Human Papilloma Virus persisten dapat
berkembang menjadi neoplasia intraepitel serviks (NIS). (Iman Rasidji, 2009)

Seorang wanita dengan seksual aktif dapat terinfeksi oleh HPV risiko-tinggi dan 80%
akan menjadi transien dan tidak akan berkembang menjadi NIS. HPV akan hilang
dalam waktu 6-8 bulan. Dalam hal ini, respons antibodi terhadap HPV risiko-tinggi
yang berperan. Dua puluh persen sisanya berkembang menjadi NID dan sebagian
besar, yaitu 80%, virus menghilang, kemudian lesi juga menghilang. Oleh karena itu,
yang berperan adalah cytotoxic T-cell. Sebanyak 20% dari yang terinfeksi virus tidak
menghilang dan terjadi infeksi yang persisten. NIS akan bertahan atau NIS 1 akan
berkembang menjadi NIS 3, dan pada akhirnya sebagiannya lagi menjadi kanker
invasif. HPV risiko rendah tidak berkembang menjadi NIS 3 atau kanker invasif, tetapi
menjadi NIS 1 dan beberapa menjadi NIS 2. Infeksi HPV risiko-rendah sendirian tidak
pernah ditemukan pada NIS 3 atau karsinoma invasif. (Iman Rasidji, 2009)
Berdasarkan hasil program skrining berbasis populasi di Belanda, interval antara NIS
1 dan kanker invasif diperkirakan 12,7 tahun dan kalau dihitung dari infeksi HPV
risiko-tinggi sampai terjadinya kanker adalah 15 tahun. Waktu yang panjang ini, di
samping terkait dengan infeksi HPV risiko-tinggi persisten dan faktor imunologi

10
(respons HPV-specific T-cell, presentasi antigen), juga diperlukan untuk terjadinya
perubahan genom dari sel yang terinfeksi. Dalam hal, ini faktor onkogen E6 dan E7
dari HPV berperan dalam ketidakstabilan genetik sehingga terjadi perubahan fenotipe
ganas. (Iman Rasidji, 2009)
Oncoprotein E6 dan E7 yang berasal dari HPV merupakan penyebab terjadinya
degenerasi keganasan. Oncoprotein E6 akan mengikat p53 sehingga TSG p53 akan
kehilangan fungsinya. Sementara itu, oncoprotein E7 akan mengikat TSG Rb. Ikatan
ini menyebabkan terlepasnya E2F yang merupakan faktor transkripsi sehingga siklus
sel berjalan tanpa kontrol. (Iman Rasidji, 2009)

 Virus Herpes Simpleks


Walaupun semua virus herpes simpleks tipe 2 (HPV-2) belum didemonstrasikan pada
sel tumor, teknik hibridisasi insitu telah menunjukkan bahwa terdapat HSV RNA
spesifik pada sampel jaringan wanita dengan displasia serviks. DNA sekuens juga
telah diidentifikasi pada sel tumor dengan menggunakan DNA rekombinan. (Iman
Rasidji, 2009)
Diperkirakan, 90% pasien dengan kanker serviks invasif dan lebih dari 60% pasien
dengan neoplasia intraepitelial serviks (CIN) mempunyai antibodi terhadap virus.
(Iman Rasidji, 2009)

 Lain-lain
Infeksi trikomonas, sifilis, dan gonokokus ditemukan berhubungan dengan kanker
serviks. Namun, infeksi ini dipercaya muncul akibat hubungan seksual dengan
multipel partner dan tidak dipertimbangkan sebagai faktor risiko kanker serviks secara
langsung. (Iman Rasidji, 2009)

 Merokok
Saat ini terdapat data yang mendukung bahwa rokok sebagai penyebab kanker serviks
dan hubungan antara merokok dengan kanker sel skuamosa pada serviks (bukan
adenoskuamosa atau adenokarsinoma). Mekanisme kerja bisa langsung (aktivitas
mutasi mukus serviks telah ditunjukkan pada perokok) atau melalui efek
imunosupresif dari merokok. Bahan karsinogenik spesifik dari tembakau dapat
dijumpai dalam lendir dari mulut rahim pada wanita perokok. Bahan karsinogenik ini
dapat merusak DNA sel epitel skuamosa dan bersama infeksi HPV dapat mencetuskan
transformasi keganasan. (Iman Rasidji, 2009)
Faktor Risiko yang Diperkirakan

 Kontrasepsi Oral
Risiko noninvasif dan invasif kanker serviks telah menunjukkan hubungan dengan
kontrasepsi oral. Bagaimanapun, penemuan ini hasilnya tidak selalu konsisten dan
tidak semua studi dapat membenarkan perkiraan risiko dengan mengontrol pengaruh
kegiatan seksual. Beberapa studi gagal dalam menunjukkan beberapa hubungan dari

11
salah satu studi, bahkan melaporkan proteksi terhadap penyakit yang invasif.
Hubungan yang terakhir ini mungkin palsu dan menunjukkan deteksi adanya bias
karena peningkatan skrining terhadap pengguna kontrasepsi. Beberapa studi lebih
lanjut kemudian memerlukan konfirmasi atau menyangkal observasi ini mengenai
kontrasepsi oral. (Iman Rasidji, 2009)

 Diet
Diet rendah karotenoid dan defisiensi asam folat juga dimasukkan dalam faktor risiko
kanker serviks. (Iman Rasidji, 2009)

 Etnis dan Faktor Sosial


Wanita di kelas sosio-ekonomi yang paling rendah memiliki faktor risiko lima kali
lebih besar daripada wanita di kelas yang paling tinggi. Hubungan ini mungkin
dikacaukan oleh hubungan seksual dan akses ke sistem pelayanan kesehatan. (Iman
Rasidji, 2009) Di Amerika Serikat, ras negro, hispanik, dan wanita Asia memiliki
insiden kanker serviks yang lebih tinggi daripada wanita ras kulit putih. Perbedaan ini
mungkin mencerminkan pengaruh sosio-ekonomi. (Iman Rasidji, 2009)

 Pekerjaan
Sekarang ini, ketertarikan difokuskan pada pria yang pasangannya menderita kanker
serviks. Diperkirakan bahwa paparan bahan tertentu dari suatu pekerjaan (debu,
logam, bahan kimia, tar, atau oli mesin) dapat menjadi faktor risiko kanker serviks.
(Iman Rasidji, 2009)

1.4 Epidemiologi

Berdasarkan hasil survey kesehatan oleh Word Health Organitation (WHO), (2010)
dilaporkan kejadian kanker serviks sebesar 500.000 kasus baru di Dunia. Sedangkan
merurut Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI kejadian kanker serviks
di Indonesia merupakan salah satu penyakit dengan prevalensi tertinggi pada tahun
2013, yaitu 0,8 %. Profinsi Kepulauan Riau, Maluku Utara dan D.I. Yogyakarta
memiliki prevalensi kanker serviks tertinggi, yaitu 1,5%. Berdasarkan estimasi jumlah
penderita kanker serviks terbanyak terdapat pada Profinsi Jawa Timur, Jawa Tengah,
dan Jawa Barat.

Estimasi Jumlah Kasus, Jumlah Provider, Jumlah Trainer, dan Skrining Kanker
Serviks dan Payudara berdasarkan Provinsi, Tahun 2013

12
1.5 Klasifikasi

13
14
15
16
17
Tingkat Keganasan Klinis Menurut Sistem TNM
Tingkat Kriteria
T Tidak ditemukan tumor primer
T1S Karsinoma pra invasif (KIS)
T1 Karsinoma terbatas pada serviks
T1a Pra klinik: karsinoma yang invasif terlibat dalam histologik
T1b Secara klinik jelas karsinoma yang invasif
T2 Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum
sampai dinding panggul, atau Ca telah menjalar ke vagina, tetapi
belum sampai 1/3 bagian distal
T2a Ca belum menginfiltrasi parametrium
T2b Ca telah menginfiltrasi parametrium
T3 Ca telah melibatkan 1/3 distal vagina / telah mencapai dinding
panggul (tidak ada celah bebas)
T4 Ca telah menginfiltrasi mukosa rektum, kandung kemih atau
meluas sampai diluar panggul
T4a Ca melibatkan kandung kemih / rektum saja, dibuktikan secara
histologik
T4b Ca telah meluas sampai di luar panggul
Nx Bila memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda
-/+ ditambahkan untuk tambahan ada/tidaknya informasi
mengenai pemeriksaan histologik, jadi Nx+ / Nx-.
N0 Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi
N1 Kelenjar limfa regional berubah bentuk (dari CT Scan panggul,
limfografi)
N2 Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul
dengan celah bebas infiltrat diantara massa ini dengan tumor
M0 Tidak ada metastasis berjarak jauh
M1 Terdapat metastasis jarak jauh, termasuk kele. Limfa di atas
bifurkasio arrteri iliaka komunis.
(Sarwono Prawirohardjo, 2005)

18
Dari gambaran makroskopis:

1. Tipe erosi: bentuk luar serviks terlihat, permukaan erosif/granuler, mudah berdarah, Ca
invasif stadium dini

2. Tipe nodular: berasal dari serviks uteri/ostium eksterna tumbuh ke dalam canalis servikalis,
berbentuk nodular/bongkahan menginvasi ke dalam, serviks menjadi kasar, dan bisa
terdapat invasi ke parametrium.

3. Tipe kembang kol: dari ostium eksterna serviks uteri ke dalam vagina dengan bentuk
kembang kol, cepat, kaya akan pembuluh darah, rapuh, mudah berdarah, nekrosis dan
sering infeksi.

19
Secara Mikroskopis
1. Displasia
Displasia ringan dapat terjadi pada sepertiga bagian basal epidermis. Displasia berat
terjadi pada 2/3 epidermis hampir tidak dapat dibedakan dengan karsinoma insitu.
2. Stadium Karsinoma Insitu
Pada karsinoma insitu terjadi perubahan sel epitel pada seluruh lapisan epidermis
menjadi sel skuamosa.
3. Stadium Karsinoma Mikroinvasif
Pada karsinoma mikroinvasif, selain terjadi perubahan derajat pertumbuhan yang
semakin meningkat sel tumor juga menembus membrana basalis dan terdapat invasi
tumor < 5 mm dai membran basalis, biasanya tumor ini masih asimptomatik, sering
ditemukan tidak sengaja pada skrining kanker.

4. Stadium Karsinoma Invasif


Derajat pertumbuhan sel menonjol besar dan bentuk sel menjadi bervariasi.
Pertumbuhan-pertumbuhan invasive muncul di area bibir posterior, anterior serviks, dan
meluas ketiga area yaitu forniks posterior atau anterior, parametrium dan korpus uteri.

20
1.6 Patofisiologi

Serviks normal secara alami mengalami proses metaplasi/erosi akibat saling desak-
mendesak kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang
erosif (metaplasia skuamosa) yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik
melalui tingkatan NIS I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasif.
Sekali menjadi mikroinvasif atau invasif, prose keganasan akan berjalan terus.
Periode laten dari NIS – I s/d KIS 0 tergantung dari daya tahan tubuh penderita.
Umumnya fase pra invasif berkisar antara 3 – 20 tahun (rata-rata 5 – 10 tahun).
Perubahan epitel displastik serviks secara kontinyu yang masih memungkinkan
terjadinya regresi spontan dengan pengobatan / tanpa diobati itu dikenal dengan
Unitarian Concept dari Richard. Histopatologik sebagian besar 95-97% berupa
epidermoid atau squamos cell carsinoma sisanya adenokarsinoma, clear cell
carcinoma/mesonephroid carcinoma dan yang paling jarang adalah sarcoma.
Karsinoma serviks adalah penyakit yang progresif, mulai dengan intraepitel,
berubah menjadi neoplastik, dan akhirnya menjadi kanker serviks setelah 10 tahun atau
lebih. Secara histopatologi lesi pre invasif biasanya berkembang melalui beberapa
stadium displasia (ringan, sedang dan berat) menjadi karsinoma insitu dan akhirnya
invasif. Berdasarkan karsinogenesis umum, proses perubahan menjadi kanker
diakibatkan oleh adanya mutasi gen pengendali siklus sel. Gen pengendali tersebut
adalah onkogen, tumor supresor gene, dan repair genes. Onkogen dan tumor supresor
gen mempunyai efek yang berlawanan dalam karsinogenesis, dimana onkogen
memperantarai timbulnya transformasi maligna, sedangkan tumor supresor gen akan

21
menghambat perkembangan tumor yang diatur oleh gen yang terlibat dalam
pertumbuhan sel. Meskipun kanker invasive berkembang melalui perubahan
intraepitel, tidak semua perubahan ini progres menjadi invasif. Lesi preinvasif akan
mengalami regresi secara spontan sebanyak 3 -35%.
Bentuk ringan (displasia ringan dan sedang) mempunyai angka regresi yang tinggi.
Waktu yang diperlukan dari displasia menjadi karsinoma insitu (KIS) berkisar antara
1 – 7 tahun, sedangkan waktu yang diperlukan dari karsinoma insitu menjadi invasif
adalah 3 – 20 tahun (TIM FKUI, 1992). Proses perkembangan kanker serviks
berlangsung lambat, diawali adanya perubahan displasia yang perlahan-lahan menjadi
progresif. Displasia ini dapat muncul bila ada aktivitas regenerasi epitel yang
meningkat misalnya akibat trauma mekanik atau kimiawi, infeksi virus atau bakteri
dan gangguan keseimbangan hormon. Dalam jangka waktu 7 – 10 tahun
perkembangan tersebut menjadi bentuk preinvasif berkembang menjadi invasif pada
stroma serviks dengan adanya proses keganasan. Perluasan lesi di serviks dapat
menimbulkan luka, pertumbuhan yang eksofitik atau dapat berinfiltrasi ke kanalis
serviks. Lesi dapat meluas ke forniks, jaringan pada serviks, parametria dan akhirnya
dapat menginvasi ke rektum dan atau vesika urinaria. Virus DNA ini menyerang epitel
permukaan serviks pada sel basal zona transformasi, dibantu oleh faktor risiko lain
mengakibatkan perubahan gen pada molekul vital yang tidak dapat diperbaiki,
menetap, dan kehilangan sifat serta kontrol pertumbuhan sel normal sehingga terjadi
keganasan (Suryohudoyo, 1998; Debbie, 1998). Berbagai jenis protein diekspresikan
oleh HPV yang pada dasarnya merupakan pendukung siklus hidup alami virus
tersebut. Protein tersebut adalah E1, E2, E4, E5, E6, dan E7 yang merupakan segmen
open reading frame (ORF). Di tingkat seluler, infeksi HPV pada fase laten bersifat
epigenetic. Pada infeksi fase laten, terjadi terjadi ekspresi E1 dan E2 yang menstimulus
ekspresi terutama terutama L1 selain L2 yang berfungsi pada replikasi dan perakitan
virus baru. Virus baru tersebut menginfeksi kembali sel epitel serviks. Di samping itu,
pada infeksi fase laten ini muncul reaksi imun tipe lambat dengan terbentuknya
antibodi E1 dan E2 yang mengakibatkan penurunan ekspresi E1 dan E2. Penurunan
ekspresi E1 dan E2 dan jumlah HPV lebih dari ± 50.000 virion per sel dapat
mendorong terjadinya integrasi antara DNA virus dengan DNA sel penjamu untuk
kemudian infeksi HPV memasuki fase aktif (Djoerban, 2000). Ekspresi E1 dan E2
rendah hilang pada pos integrasi ini menstimulus ekspresi onkoprotein E6 dan E7.
Selain itu, dalam karsinogenesis kanker serviks terinfeksi HPV, protein 53 (p53)
sebagai supresor tumor diduga paling banyak berperan. Fungsi p53 wild type sebagai
negative control cell cycle dan guardian of genom mengalami degradasi karena
membentuk kompleks p53-E6 atau mutasi p53. Kompleks p53-E6 dan p53 mutan
adalah stabil, sedangkan p53 wild type adalah labil dan hanya bertahan 20-30 menit.
Apabila terjadi degradasi fungsi p53 maka proses karsinogenesis berjalan tanpa
kontrol oleh p53. Oleh karena itu, p53 juga dapat dipakai sebagai indikator prognosis
molekuler untuk menilai baik perkembangan lesi pre-kanker maupun keberhasilan
terapi kanker serviks (Kaufman et al, 2000). Dengan demikian dapatlah diasumsikan
bahwa pada kanker serviks terinfeksi HPV terjadi peningkatan kompleks p53-E6.
Dengan pernyataan lain, terjadi penurunan p53 pada kanker serviks terinfeksi HPV.
Dan, seharusnya p53 dapat dipakai indikator molekuler untuk menentukan prognosis
kanker serviks. Bila pembuluh limfe terkena invasi, kanker dapat menyebar ke

22
pembuluh getah bening pada servikal dan parametria, kelenjar getah bening obtupator,
iliaka eksterna dan kelenjar getah bening hipogastrika. Dari sini tumor menyebar ke
kelenjar getah bening iliaka komunis dan pada aorta. Secara hematogen, tempat
penyebaran terutama adalah paru-paru, kelenjar getah bening mediastinum dan
supravesikuler, tulang, hepar, empedu, pankreas dan otak.

Penyebaran Kanker Serviks


Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah :
 Ke arah fornices dan dinding vagina
 Ke arah korpus uterus
 Ke arah parametrium dan dalam tingkatan yang lanjut menginfiltrasi septum
rektovaginal dan kandung kemih.

Melalui pembuluh getah bening dalam parametrium kanan dan kiri sel tumor dapat
menyebar ke kelenjar iliak luar dan kelenjar iliak dalam (hipogastrika). Penyebaran
melalui pembuluh darah (bloodborne metastasis) tidak lazim. Karsinoma serviks
umumnya terbatas pada daerah panggul saja. Tergantung dari kondisi immunologik
tubuh penderita KIS akan berkembang menjadi mikro invasif dengan menembus
membrana basalis dengan kedalaman invasi <1mm dan sel tumor masih belum terlihat
dalam pembuluh limfa atau darah. Jika sel tumor sudah terdapat >1mm dari membrana
basalis, atau <1mm tetapi sudah tampak dalam pembuluh limfa atau darah, maka
prosesnya sudah invasif. Tumor mungkin sudah menginfiltrasi stroma serviks, akan
tetapi secara klinis belum tampak sebagai karsinoma. Tumor yang demikian disebut
sebagai ganas praklinik (tingkat IB-occult). Sesudah tumor menjadi invasif,
penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfa regional dan secara
perkontinuitatum (menjalar) menuju fornices vagina, korpus uterus, rektum, dan
kandung kemih, yang pada tingkat akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula
rektum atau kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju
kelenjar limfa regional melalui ligamentum latum, kelenjar-kelenjar iliak, obturator,
hipogastrika, prasakral, praaorta, dan seterusnya secara teoritis dapat lanjut melalui
trunkus limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru-paru, hati , ginjal,
tulang dan otak.
Biasanya penderita sudah meninggal lebih dahulu disebabkan karena perdarahan-
perdarahan yang eksesif dan gagal ginjal menahun akibat uremia oleh karena obstruksi
ureter di tempat ureter masuk ke dalam kandung kencing.
Penyebaran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu perkontinuitatum ke
dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. Penyebaran secara
limfogen terjadi terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun-stasiun kelenjar
di pelvis minor, baru kemudian mengenai kelenjar para aortae terkena dan baru terjadi
penyebaran hematogen (hepar, tulang).

Secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah:


 Fornices dan dinding vagina
 Korpus uteri

23
 Parametrium dan dalam tingkatan lebih lanjut menginfiltrasi septum rektovagina dan
kandung kemih.

Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar limfe regional


melalui ligamentum latum, kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika, parasakral,
paraaorta, dan seterusnya ke trunkus limfatik di kanan dan vena subklvia di kiri
mencapai paru, hati, ginjal, tulang serta otak.

Patofisiologi Sesuai Penyimpangan KDM Ca Serviks Pre Operatif

24
PATOFISIOLOGI LEUKOREA DAN POST-COITAL BLEEDING

1.7 Manifestasi Klinis

Pada lesi prakanker 92% tidak mempunyai gejala kalau ada hanya berupa rasa
kering di vagina.

Bila telah menjadi kanker serviks, umumnya gejala yang timbul berupa perdarahan
pervaginam (kontak atau diluar masa haid), dan cairan keluar dari liang vagina. Kalau
sudah lanjut, gejala dapat berupa keluarcairan yang berbau tidak sedap, nyeri panggul,
lumbosakral, gluteus, gangguan berkemih (urinary frequency), nyeri di kandung kemih
dan rektum. Kalau sudah bermetastasis maka akan timbul gejala sesuai dengan organ
yang terkena. Penyakit residif menunjukkan gejala seperti edema tungkai unilateral,
nyeri siatika, dan gejala obstruksi ureter.

Pemeriksaan fisik dengan spekulum vagina pada lesi prakanker tidakditemukan


kelainan nyata atau hanya lesi berwarna putih dengan asam asetat.

Lesi invasif yang masih terlokalisasi terlihat di serviks atau telah meluas ke forniks
berwarna kemerahan, granular, atau eksofitik mudah berdarah tanpa atau dengan
gambaran nekrotik disertai darah atau cairan yang berbau.Pemeriksaan dalam melalui
vagina dapat meraba perluasan ke forniks, sedang pemeriksaan rektal dapat
mengetahui besarnya uterus, perluasan ke parametrium, rektum. Kalau penyakit sudah
meluas ke luar panggul makan dapat ditemukan gangguan sentral, pembesaran
kelenjar getah bening, pembesaran hati, masa di abdomen, pelvis, hidronefrosis atau
efusi pleura atau tanda penyebaran ke tulang, dll. (Menkes, 2015)

25
Keputihan
Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan sekitar 75%-85%,
berbau busuk dan terdapat perubahan warna akibat fungsi sekretori dari kelenjar
serviks meningkat ,infeksi dan nekrosis jaringan.

Perdarahan Kontak
Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks.
Perdarahan timbul akibat terbukanya pembuluh darah. Kebanyakan terjadi setelah
hubungan badan atau pada saat melakukan pemeriksaan ginekologi atau terlalu
memaksa pada waktu buang air besar, ada darah segar bercampur dengan sekresi
vagina (keputihan).
Pendarahan tidak teratur pada vagina. Wanita usia lanjut yang telah menopause
bertahun-tahun, tiba-tiba “menstruasi” lagi tanpa sebab.

Rasa Nyeri
Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf, adanya infeksi atau
peradangan. Perut bagian bawah atau daerah lumbosakral sering terasa sakit, terkadang
sakit timbul di perut bagian atas, paha atas dan persendian panggul, setiap saat masa
menstruasi, waktu buang air besar atau hubungan badan. Rasa sakit akan meningkat,
terlebih pada saat infeksi meluas mengarah ke belakang sepanjang ligamen uterosakral
atau menyebar sepanjang ligamen luas di bagian bawah, membentuk peradangan
kronis jaringan ikat parametrium. Pada saat ligamen utama serviks menebal, rasa sakit
akan lebih berat.

Cepat lelah

Kehilangan berat badan

Anemia

Metastasis
Obtruksi ureter sering terjadi karena metastasis ke KGB, terutama pada ureter 2,5 cm
dari pelvicouretero junction berada kira – kira 1 cm dari serviks. Obstruksi ureter juga
dapat terjadi di ureter yang melewati vasa iliaca

Gejala Lainnya
Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh.
Pada pemeriksaan fisik serviks dapat teraba membesar, ireguler, terraba lunak. Bila
tumor tumbuh eksofitik maka terlihat lesi pada porsio atau sudah sampai vagina.

1.8 Diagnosis dan Diagnosis Banding

a. Anamnesis
Pada anamnesis perlu diidentifikasi data mengenai riwayat perkawinan dan
pesalinan, perilaku seks yang sering berganti ganti pasangan (promiskusitas), waktu

26
coitus pertama kali, penyakit yang pernah dialami misalnya herpes genitalis, infeksi
HPV, servisis kronis, gaya hidup seperti meroko, hygienis, jenis makanan san social
ekonomi rendah, juga keluhan perdarahan spontan ataupun pasca senggama. Gejala
Klinis kurang menunjang sebagai penunjuk diagnostic karena lesi prakanker umumnya
asimptomatik kecuali pada keganasan yang sudah lanjut..

b.Pemeriksaan Fisik
Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut.Yang
menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker
serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadaplesi prakanker
serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertaidengan
kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkanangka
kematian akibat kanker serviks.
1) Keputihan. Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbaubusuk
akibat infeksi dan nekrosis jaringan.
2) Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahantimbul
akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin seringterjadi diluar
senggama.
3) Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.
4) Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh.
5) Pemeriksaan tanda vital seperti tensi, nadi, respirasi, suhu badan.
6) Status pasien :
 Ada atau tidaknya anemia.
 Tanda-tanda metastase di paru seperti: sesak napas, batuk darah.
 Status lokalis abdomen: umumnya tak khas, jarang menimbulkan kelainan berupa
benjolan, kecuali bila sudah ada penyebaran ke rektum menimbulkan obstipasi
ileusobstruktif.
 Palpasi hepar, supraklavikula, dan diantara kedua paha untuk melihat ada tidaknya
benjolan untuk meyakinkan ada tidaknya metastase.

c. Pemeriksaan Ginekologi
Pada pemeriksaan makroskopis/inspekulo mungkin tidak ditemukan kelainan
porsio pada lesi tingkat prakan-ker dan kadang hanya menunjukkan gambaran khas
seperti leukoplakia, erosi, ektropion atau servisitis. Tetapi tidak demikian halnya pada
tingkat lanjut dimana porsio terlihat benjol-benjol menyerupai bunga kol
(pertumbuhan eksofitik) atau mungkin juga ditemukan fistula rektovaginal ataupun
vesikovagina. Pada keadaan ini porsio mudah sekali berdarah karena kerapuhan sel
sehingga pada pemeriksaan ginekologi dianjurkan mulai dengan pemeriksaan
inspekulo yang dilanjutkan dengan pemeriksaan vagina bimanual untuk eksplorasi
vagina.
D. Pemeriksaan penunjang
Stadium klinik seharusnya tidak berubah setelah beberapa kali pemeriksaan.
Apabila ada keraguan pada stadiumnya maka stadium yang lebih dini dianjurkan.
Pemeriksaan berikut dianjurkan untuk membantu penegakkan diagnosis seperti
palpasi, inspeksi, kolposkopi, kuretase endoserviks, histeroskopi, sistoskopi,

27
proktoskopi, intravenous urography, dan pemeriksaan X-ray untuk paru-paru dan
tulang. Kecurigaan infiltrasi pada kandung kemih dan saluran pencernaan sebaiknya
dipastikan dengan biopsi. Konisasi dan amputasi serviks dapat dilakukan untuk
pemeriksaan klinis. Interpretasi dari limfangografi, arteriografi, venografi,
laparoskopi, ultrasonografi, CT scan dan MRI sampai saat ini belum dapat digunakan
secara baik untuk staging karsinoma atau deteksi penyebaran karsinoma karena
hasilnya yang sangat subyektif. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil
pemeriksaan sebagai berikut :
1) Pemeriksaan pap smear

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi sel kanker lebih awal pada pasien
yang tidak memberikan keluhan. Sel kanker dapat diketahui pada sekret yang diambil
dari porsi serviks. Pemeriksaan ini harus mulai dilakukan pada wanita usia 18 tahun
atau ketika telah melakukan aktivitas seksual sebelum itu. Setelah tiga kali hasil
pemeriksaan pap smear setiap tiga tahun sekali sampai usia 65 tahun. Pap smear dapat
mendeteksi sampai 90% kasus kanker leher rahim secara akurat dan dengan biaya yang
tidak mahal, akibatnya angka kematian akibat kanker leher rahim pun menurun sampai
lebih dari 50%. Setiap wanita yang telah aktif secara seksual sebaiknya menjalani pap
smear secara teratur yaitu 1 kali setiap tahun. Apabila selama 3 kali berturut-turut
menunjukkan hasil pemeriksaan yang normal, maka pemeriksaan pap smear bisa
dilakukan setiap 2 atau 3 tahun sekali.
Hasil pemeriksaan pap smear adalah sebagai berikut:
a. Normal
b. Displasia ringan (perubahan dini yang belum bersifat ganas)
c. Displasia berat (perubahan lanjut yang belum bersifat ganas)
d. Karsinoma in situ (kanker terbatas pada lapisan serviks paling luar).
e. Kanker invasif (kanker telah menyebar ke lapisan serviks yang lebih dalam
atau ke organ tubuh lainnya)

Tujuan Pap Smear:

1. Menemukan sel abnormal atau sel yang dapat berkembang menjadi kanker
termasuk infeksi HPV.
2. Untuk mendeteksi adanya pra-kanker, ini sangat penting ditemukan sebelum
seseorang menderita kanker.
3. Mendeteksi kelainan – kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim.
4. Mendeteksi adanya kelainan praganas atau keganasan servik uteri.

28
29
Cara pengambilan sampel Pap Smear

Pemeriksaan ini dilakukan di atas kursi pemeriksaan khusus ginekologis.


Sampel sel-sel diambil dari luar serviks dan dari liang serviks dengan melakukan
usapan dengan spatula yang terbuat dari bahan kayu atau plastik. Setelah usapan
dilakukan, sebuah cytobrush (sikat kecil berbulu halus, untuk mengambil sel-sel
serviks) dimasukkan untuk melakukan usapan dalam kanal serviks. Setelah itu, sel-sel
diletakkan dalam object glass (kaca objek) dan disemprot dengan zat untuk
memfiksasi, atau diletakkan dalam botol yang mengandung zat pengawet, kemudian
dikirim ke laboratorium untuk diperiksa.

Waktu pemeriksaan

Waktu yang digunakan dalam pemeriksaan pap smear dapat dilakukan pada 2
minggu setelah menstruasi dan sebelum menstruasi berikutnya.

Status pasien :
i. Ada atau tidaknya anemia.
ii.Tanda-tanda metastase di paru seperti: sesak napas, batuk darah.
iii.Status lokalis abdomen: umumnya tak khas, jarang menimbulkan kelainan
berupa benjolan, kecuali bila sudah
ada penyebaran ke rektum menimbulkan obstipasi, ileusobstruktif.
iv.Palpasi hepar, supraklavikula, dan diantara kedua paha untuk melihat ada
tidaknya benjolan untuk meyakinkan ada tidaknya metastase.

Klasifikasi menurut Papanicolau:


Kelas I :Berarti negatif (tidak ditemukan sel-sel ganas)
Kelas II :Negatif, tidak ditemukan tanda-tanda ganas, ditemukan beberapa
sel atipik
Kelas III :Ada sel-
sel atipik yang sugestif tetapi tidak diagnostik untuk keganasan →
displasia (ringan,sedang,berat)
Kelas IV :Positif, ditemukan beberapa sel atipik → KIS
Kelas V :Positif, ditemukan banyak sel atipik → Kanker

2) Pemeriksaan DNA HPV

Pemeriksaan ini dimasukkan pada skrining bersama-sama dengan Pap’s smear


untuk wanita dengan usia di atas 30 tahun. Tes ini dapat dilakukan pada sediaan apusan
atau cairan vagina dan sel sisa bahan pada sediaan sitologi Pap smear ataupun dengan
biopsis. Deteksi dengan tes DNA HPV adalah salah satu jenis tes pelengkap tes sitologi
seperti pap smear. Deteksi DNA HPV bisa dengan menggunakan PCR dan Hybrid
Capture II. PCR pertama kali dikembangkan oleh Kary Mullis pada tahun 1985. Pada
tahun 1990 Ting dan Manos telah mengembangkan suatu metode deteksi human

30
papilloma virus dengan PCR. Metode tersebut dikembangkan dengan
mengidentifikasi suatu daerah homologi di dalam genom tipe-tipe HPV yang
kemudian digunakan sebagai dasar untuk mendesain primer untuk amplifikasi.
Sedangkan teknik pemeriksaan dengan hibridisasi dikenal dengan istilah
teknik Hybrid Capture II System (HC-II). HC-II pada intinya adalah melakukan teknik
hibridisasi yang dapat mendeteksi semua tipe HPV high risk pada seseorang yang
diduga memiliki virus HPV dalam tubuhnya. Penggunaan teknik komputerisasi
dilakukan untuk pemeriksaan di tingkat DNA dan RNA, apakah terdapat kemungkinan
pasien tersebut sudah terinfeksi HPV. Jika teknik Pap smear memeriksa adanya
perubahan pada sel (sitologi), teknik HC-II memeriksa pada kondisi yang lebih awal
yaitu terdapatnya kemungkinan seseorang terinfeksi HPV di dalam tubuhnya sebelum
virus tersebut membuat perubahan pada serviks yang akhirnya dapat mengakibakan
terjadinya kanker serviks.
Pengembangan teknik deteksi DNA HPV akhir-akhir ini berupa HC-II
merupakan teknik sederhana dan cara alternatif yang menarik; seperti produk HC-II.
Teknik HC-II adalah sebuah antibody capture/solution hybridization/signal
amplication assay yang memakai deteksi kualitatif chemiluminescence terhadap DNA
HPV, namun secara umum HC-II ialah suatu teknik berbasis DNA-RNA yang dapat
mendeteksi secara akurat dan cepat.

3) Biopsi

Biopsi serviks dilakukan dengan cara mengambil sejumlah contoh jaringan


serviks untuk kemudian diperiksa di bawah mikroskop. Dibutuhkan hanya beberapa
detik untuk melakukan biopsi contoh jaringan dan hanya menimbulkan
ketidaknyamanan dalam waktu yang tidak lama. Jika diperlukan maka akan dilakukan
biospi disekitar area serviks, tergantung pada temuan saat melakukan colposcopy.
Bersamaan dengan biopsi serviks, kuretase endoserviks juga bisa dilakukan. Selama
kuretase, dokter akan menggunakan sikat kecil untuk menghilangkan jaringan pada
saluran endoserviks, area antara uterus dan serviks. Kuretase akan menimbulkan
sedikit nyeri, tapi nyeri akan hilang setelah kuretase dilakukan. Hasil biopsi dan
kuretase biasanya baru bisa dilihat paling tidak 2 minggu.
Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu pertumbuhan
atau luka pada serviks, atau jika hasil pemeriksaan pap smear menunjukkan suatu
abnormalitas atau kanker. Biopsi ini dilakukan untuk melengkapi hasil pap smear.
Teknik yang biasa dilakukan adalah punch biopsy yang tidak memerlukan anestesi dan
teknik cone biopsy yang menggunakan anestesi. Biopsi dilakukan untuk mengetahui
kelainan yang ada pada serviks. Jaringan yang diambil dari daerah bawah kanal
servikal. Hasil biopsi akan memperjelas apakah yang terjadi itu kanker invasif atau
hanya tumor saja.

31
Biopsi Kerucut dan LEEP

Adakalanya biopsi yang lebih besar dibutuhkan untuk mendiagnosis kanker


serviks. Pada kasus ini, maka dapat dipilih biopsi kerucut. Selama biopsi kerucut,
sebuah kerucut yang tajam akan digunakan untuk mengambil jaringan dan pada
prosedur ini dibutuhkan anestesi umum. Biopsi kerucut juga digunakan untuk
membuang jaringan pra-kanker dari serviks. Loop Electro Surgical Excision Procedure
(LEEP) atau Prosedur Pembedahan Eksisi dengan Loop Elektro adalah prosedur yang
dilakukan dengan anestesi local untuk mengangkat jaringan dari serviks. LEEP
menggunakan listrik untuk membuang contoh jaringan. Metode ini umumnya
digunakan untuk mengobati kanker stadium tinggi dari pada hanya untuk
mendiagnosis kanker serviks.

4) Kolposkopi (pemeriksaan serviks dengan lensa pembesar)

Kolposkopi dilakukan untuk melihat daerah yang terkena proses metaplasia.


Pemeriksaan ini kurang efisien dibandingkan dengan pap smear, karena kolposkopi
memerlukan keterampilan dan kemampuan kolposkopis dalam mengetes darah yang
abnormaL. Colposcopy adalah suatu pengujian yang memungkinkan dokter untuk
melihat serviks (leher rahim) lebih dekat dengan menggunakan sebuah alat bernama
colposcope. Colposcope akan dimasukkan ke dalam vagina dan kemudian gambar
yang ditangkap oleh alat tersebut akan ditampilkan pada layar computer atau televisi.
Dengan cara seperti ini, kondisi yang terjadi dalam leher rahim akan sangat jelas
terlihat. Sebelumnya diberi cairan ke dalam vagina, apabila pada sel-sel yang abnormal
akan terwarnai suatu warna putih atau lainnya, lalu sample yg abnormal (sudah
terwarnai) itu diambil dengan biopsi, dan dibawa ke laboratorium.

32
5) Tes Schiller
Pada pemeriksaan ini serviks diolesi dengan larutan yodium. Pada serviks
normal akan membentuk bayangan yang terjadi pada sel epitel serviks karena adanya
glikogen. Sedangkan pada sel epitel serviks yang mengandung kanker akan
menunjukkan warna yang tidak berubah karena tidak ada glikogen.

6) Radiologi
a) Pelvik limphangiografi, yang dapat menunjukkan adanya gangguan pada
saluran pelvik atau peroartik limfe.
b) Pemeriksaan intravena urografi, yang dilakukan pada kanker serviks tahap
lanjut, yang dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal.
Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih
dan rektum yang meliputi sitoskopi, pielogram intravena (IVP), enema barium,
dan sigmoidoskopi. Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau scan CT
abdomen / pelvis digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari tumor dan /
atau terkenanya nodus limpa regional.

Diagnosis banding kanker serviks

 Polip serviks
 Erosi porsio
 Cervicitis
 Perdarahan uterus
 Pendarahan uterus disfungsional
 Trauma karena adanya kehamilan ektopik
 Molahidatidosa
 Aborsi
 Endometriosis
 Solusio plasenta
 Plasenta previa

33
1.9 Tatalaksana
Tiga jenis utama dari pengobatan untuk kanker serviks adalah operasi, radioterapi, dan
kemoterapi.

Stadium pra kanker hingga 1A biasanya diobati dengan histerektomi. Bila pasien
masih ingin memiliki anak, metode LEEP atau cone biopsy dapat menjadi pilihan.
Untuk stadium IB dan IIA kanker serviks:
Bila ukuran tumor < 4cm: radikal histerektomi ataupun radioterapi dengan/tanpa
kemo
Bila ukuran tumor >4cm: radioterapi dan kemoterapi berbasis cisplatin,
histerektomi, ataupun kemo berbasis cisplatin dilanjutkan dengan histerektomi.

Kanker serviks stadium lanjut (IIB-IVA) dapat diobati dengan radioterapi dan kemo
berbasis cisplatin. Pada stadium sangat lanjut (IVB), dokter dapat mempertimbangkan
kemo dengan kombinasi obat, misalnya hycamtin dan cisplatin. Jika kesembuhan tidak
dimungkinkan, tujuannya pengobatan adalah untuk mengangkat atau menghancurkan
sebanyak mungkin sel-sel kanker. Kadang-kadang pengobatan ditujukan untuk
mengurangi gejala-gejala. Hal ini disebut perawatan paliatif.
Faktor-faktor lain yang mungkin berdampak pada keputusan pengobatan Anda
termasuk usia Anda, kesehatan Anda secara keseluruhan, dan preferensi Anda sendiri.
Seringkali cukup bijak untuk mendapatkan pendapat kedua (second opinion) yang
memberikan Anda perspektif lain dari penyakit Anda.

Pembedahan untuk Kanker Serviks


Ada beberapa jenis operasi untuk kanker serviks. Beberapa melibatkan
pengangkatan rahim (histerektomi), yang lainnya tidak. Daftar ini mencakup jenis
operasi yang paling umum untuk kanker serviks.

Cryosurgery
Sebuah probe metal yang didinginkan dengan nitrogen cair dimasukkan ke dalam
vagina dan pada leher rahim. Ini membunuh sel-sel abnormal dengan cara
membekukan mereka. Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker serviks yang
hanya ad adi dalam leher rahim (stadium 0), tapi bukan kanker invasif yang telah
menyebar ke luar leher rahim.

Bedah Laser
Sebuah sinar laser digunakan untuk membakar sel-sel atau menghapus sebagian
kecil dari jaringan sel rahim untuk dipelajari. Pembedahan laser hanya digunakan
sebagai pengobatan untuk kanker serviks pra-invasif (stadium 0).

Konisasi
Sepotong jaringan berbentuk kerucut akan diangkat dari leher rahim. Hal ini
dilakukan dengan menggunakan pisau bedah atau laser tau menggunakan kawat tipis
yang dipanaskan oleh listrik (prosedur ini disebut LEEP atau LEETZ). Pendekatan ini
dapat digunakan untuk menemukan atau mengobati kanker serviks tahap awal (0 atau
I). Hal ini jarang digunakan sebagai satu-satunya pengobatan kecuali untuk wanita

34
dengan kanker serviks stadium dini yang mungkin ingin memiliki anak. Setelah biopsi,
jaringan (berbentuk kerucut) diangkat untuk diperiksa di bawah mikroskop. Jika batas
tepi dari kerucut itu mengandung kanker atau pra-sel kanker, pengobatan lebih lanjut
akan diperlukan untuk memastikan bahwa seluruh sel-sel kankernya telah diangkat.

Histerektomi
Histerektomi sederhana: Rahim diangkat, tetapi tidak mencakup jaringan yang
berada di dekatnya. Baik vagina maupun kelenjar getah bening panggul tidak diangkat.
Rahim dapat diangkat dengan cara operasi di bagian depan perut (perut) atau melalui
vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Histerektomi
digunakan untuk mengobati beberapa kanker serviks stadium awal (I). Hal ini juga
digunakan untuk stadium pra-kanker serviks (o), jika sel-sel kanker ditemukan pada
batas tepi konisasi.

Histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul


Pada operasi ini, dokter bedah akan mengangkat seluruh rahim, jaringan di
dekatnya, bagian atas vagina yang berbatasan dengan leher rahim, dan beberapa
kelenjar getah bening yang berada di daerah panggul. Operasi ini paling sering
dilakukan melalui pemotongan melalui bagian depan perut dan kurang sering melalui
vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Sebuah
histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul adalah pengobatan
yang umum digunakan untuk kanker serviks stadium I, dan lebih jarang juga
digunakan pada beberapa kasus stadium II, terutama pada wanita muda.
Dampak seksual dari histerektomi: Setelah histerektomi, seorang wanita masih dapat
merasakan kenikmatan seksual. Seorang wanita tidak memerlukan rahim untuk
mencapai orgasme. Jika kanker telah menyebabkan rasa sakit atau perdarahan,
meskipun demikian, operasi sebenarnya bisa memperbaiki kehidupan seksual seorang
wanita dengan cara menghentikan gejala-gejala ini.

Trachelektomi
Sebuah prosedur yang disebut trachelectomy radikal memungkinkan wanita muda
tertentu dengan kanker stadium awal untuk dapat diobati dan masih dapat mempunyai
anak. Metode ini melibatkan pengangkatan serviks dan bagian atas vagina dan
meletakkannya pada jahitan berbentuk seperti kantong yang bertindak sebagai
pembukaan leher rahim di dalam rahim. Kelenjar getah bening di dekatnya juga
diangkat. Operasi ini dilakukan baik melalui vagina ataupun perut.
Setelah operasi ini, beberapa wanita dapat memiliki kehamilan jangka panjang dan
melahirkan bayi yang sehat melalui operasi caesar. Dalam sebuah penelitian, tingkat
kehamilan setelah 5 tahun lebih dari 50%, namun risiko keguguran lebih tinggi
daripada wanita normal pada umumnya. Risiko kanker kambuh kembali sesudah
pendekatan ini cukup rendah.

Brachytherapy untuk Kanker Serviks


Brachytherapy telah digunakan untuk mengobati kanker serviks sejak awal abad
ini. Pengobatan yang ini cukup sukses untuk mengatasi keganasan di organ
kewanitaan. Baik radium dan cesium telah digunakan sebagai sumber radioaktif untuk

35
memberikan radiasi internal. Sejak tahun 1960-an di Eropa dan Jepang, mulai
diperkenalkan sistem HDR(high dose rate) brachytherapy.
HDR brachytherapy diberikan hanya dalam hitungan menit. Untuk mencegah
komplikasi potensial dari HDR brachytherapy, maka biasanya HDR brachytherapy
diberikan dalam beberapa insersi. Untuk pasien kanker serviks, standar perawatannya
adalah 5 insersi. Waktu dimana aplikator berada di saluran kewanitaan (vagina, leher
rahim dan/atau rahim) untuk setiap insersi adalah sekitar 2,5 jam. Untuk pasien kanker
endometrium yang menerima brachytherapy saja atau dalam kombinasi dengan
radioterapi external, maka diperlukan total 2 insersi dengan masing-masing waktu
sekitar 1 jam.
Keuntungan HDR brachytherapy adalah antara lain: pasien cukup rawat jalan,
ekonomis, dosis radiasi bisa disesuaikan, tidak ada kemungkinan bergesernya
aplikator. Yang cukup memegang peranan penting bagi kesuksesan brachytherapy
adalah pengalaman dokter yang menangani.

Efek Samping Radioterapi Ada beberapa efek samping dari radioterapi, yaitu:
• Kelelahan
• Sakit maag
• Sering ke belakang (diare)
• Mual
• Muntah
• Perubahan warna kulit (seperti terbakar)
• Kekeringan atau bekas luka pada vagina yang menyebabkan senggama
menyakitkan
• Menopause dini
• Masalah dengan buang air kecil
• Tulang rapuh sehingga mudah patah tulang
• Rendahnya jumlah sel darah merah (anemia)
• Rendahnya jumlah sel darah putih
• Pembengkakan di kaki (disebut lymphedema)

Diskusikan dengan dokter atau perawat Anda tentang efek samping yang mungkin
Anda alami. Seringkali ada pengobatan atau metode lain yang akan membantu. Karena
merokok meningkatkan efek samping radioterapi, jika Anda merokok maka Anda
harus segera berhenti.

Kemoterapi untuk Kanker Serviks

Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker.


Biasanya obat-obatan diberikan melalui infuse ke pembuluh darah atau melalui mulut.
Setelah obat masuk ke aliran darah, mereka menyebar ke seluruh tubuh. Kadang-
kadang beberapa obat diberikan dalam satu waktu.
Kemoterapi dapat menyebabkan efek samping. Efek samping ini akan tergantung pada
jenis obat yang diberikan, jumlah/dosis yang diberikan, dan berapa lama pengobatan
berlangsung.

36
Efek samping bisa termasuki:
• Sakit maag dan muntah (dokter bisa memberikan obat mual/muntah)
• Kehilangan nafsu makan
• Kerontokan rambut jangka pendek
• Sariawan
• Meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi (kekurangan sel darah putih)
• Pendarahan atau memar bila terjadi luka (akibat kurang darah)
• Sesak napas (dari rendahnya jumlah sel darah merah)
• Kelelahan
• Menopause dini
• Hilangnya kemampuan menjadi hamil (infertilitas)

Sebagian besar efek samping (kecuali untuk menopause dan ketidaksuburan) berhenti
ketika pengobatan selesai. Pemberian kemoterapi pada saat yang sama seperti
radioterapi dapat meningkatkan prospek kesembuhan pasien, tetapi dapat memberikan
efek samping yang lebih buruk.
Pilihan pengobatan lokal dipengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya ukuran tumor,
stadium, struktur histologis, keterlibatan kelenjar getah bening, faktor risiko,
komplikasi dari pembedahan atau radiasi, dan keinginan pasien. Lesi intraepitel
dikelola dengan teknik ablatif dangkal, kanker microinvasif yang menyerang kurang
dari 3 mm (stadium IA1) dikelola dengan operasi konservatif (excisional conization or
extrafascial hysterectomy), kanker invasif awal (stadium IA2 dan IB1 dan sebagian
kacil stadium IIA) dikelola dengan operasi radikal atau radioterapi, dan stadium IB2
sampai IVA dikelola dengan radioterapi (Ozols et al., 2001).

Stadium pre invasif (Stadium 0)


Pasien dengan lesi skuamosa invasif dapat diobati dengan terapi ablatif dangkal
(cryosurgery atau terapi laser) atau dengan eksisi loop jika: 1. Seluruh zona
transformasi telah divisualisasikan dengan kolposkopi 2. Hasil biopsi sesuai dengan
hasil pap smear 3. Temuan kuretase endoserviks negatif 4. Tidak ada kecurigaan dari
invasi pada pemeriksaan sitologi maupun kolposkopi Jika pasien tidak memenuhi
kriteria, harus dilakukan konisasi (Ozols et al., 2001).

Tahap karsinoma mikroinvasif (Stadium IA)


Pengobatan standar untuk stadium IA1 adalah histerektomi total atau histerektomi
vagina. Diseksi kelenjar getah getah bening pelvis tidak dianjurkan karena resiko
metastasisnya kurang dari 1% (Ozols et al., 2001). Indikasi histerektomi adalah wanita
yang sudah cukup anak tanpa adanya invasi limfovaskular, sedangkan pada wanita
yang masih ingin mempertahankan kesuburan, terapi yang adekuat adalah konisasi
dengan simple margin (Perroy dan Kotz, 2010).
Untuk pasien dengan stadium IA2, resiko metastasi kelenjar getah beningnya sebesar
5%. Oleh karena itu harus dilakukan limfadenektomi pelvis bilateral (Ozols et al.,
2001).
Walaupun terapi pembedahan merupakan standar untuk karsinoma in situ dan
karsinoma mikroinvasif, pasien dengan masalah medis berat atau kontra indikasi lain
dapat diobati dengan radioterapi (Ozols et al., 2001).

37
Stadium IB dan IIA
Karsinoma serviks di awal stadium IB dapat diobati secara efektif dengan gabungan
external beam irradiation dan brachiterapi atau dengan histerektomi radikal dan
limfadenektomi pelvis bilateral. Tujuan dari kedua perlakukan tersebut adalah untuk
menghancurkan sel-sel ganas di leher rahim, jaringan paraservikal, dan kelenjar getah
bening regional. Tingkat kelangsungan hidup pada pasien yang diterapi dengan
pembedahan maupun radiasi biasanya berkisar antara 80% dan 90%. Hal ini
menunjukkan bahwa kedua terapi sama-sama efektif (Ozols et al., 2001).
Pembedahan cenderung lebih disukai wanita muda dengan tumor kecil karena fungsi
ovarium masih terjaga. Sedangkan wanita usia tua, wanita pasca menopouse
cenderung memilih radioterapi untuk menghindari morbiditas dan prosedur
pembedahan besar (Ozols et al., 2001).

Stadium IIB, III, dan IVA


Radioterapi merupakan pengobatan lokal utama untuk kebanyakan pasien dengan
karsinoma invasif lanjut. Keberhasilan pengobatan tergantung pada keseimbangan
antara external beam irradiation dan brachiterapi, mengoptimalkan dosis untuk tumor
dan jaringan normal serta durasi keseluruhan
pengobatan. External beam irradiation berguna untuk memberikan dosis homogen
untuk karsinoma serviks primer serta jaringan yang berpotensi sebagai tempat
penyebaran tumor (Ozols et al., 2001).

Stadium IVB
Pasien yang sudah mencapai stadium IVB sebagian besar tidak dapat disembuhkan.
Perawatan pasien pada tahap ini harus menekan gejala secara paliatif dengan obat nyeri
serta radioterapi lokal. Sel tumor mungkin bisa merespon kemoterapi, namun biasanya
responnya singkat (Ozols et al., 2001). Beberapa kemoterapi paliatif yang sering
digunakan adalah cisplatin, carboplatin, ifosfamide, placitaxel, irinotecan, vinorelbine,
dan gemcitabine (Perroy dan Kotz, 2010).
Cisplatin membunuh sel pada semua siklus pertumbuhannya, menghambat biosintesis
DNA dan berikatan dengan DNA membentuk ikatan silang (cross linking). Tempat
ikatan utama adalah N7 pada guanin, namun juga terbentuk ikatan kovalen dengan
adenin dan sitosin. Efek samping utama cisplatin adalah nefrotoksisitas. Hidrasi yang
cukup dengan garam fisiologis atau manitol penting untuk mengurangi nefrotroksisitas
(Nafrialdi dan Gan, 2007). Dosis terapinya 50 mg/m2 intravena setiap hari selama 3
minggu (Perroy dan Kotz, 2010).
Nedaplatin adalah derivat dari cisplatin dengan efektivitas yang sama, dengan efek
samping nefrotoksis dan gastrointestinal toksis lebih rendah (Mabuchi dan Kimura,
2010).

Penatalaksanaan pada Pasien Hamil


Pada pasien hamil dengan displasia, pada umumnya penanganannya ditunda sampai
pasien melahirkan. Penanganan pada karsinoma invasif tergantung pada stadium
tumor serta umur kehamilan. Jika kanker terdiagnosa sebelum janin matur, maka
penanganan kanker sesuai stadiumnya harus segera dilakukan. Pada pasien dengan

38
stadium IA dan IB, penanganannya bisa ditunda, namun pada stadium yang lebih lanjut
terapinya tidak boleh ditunda, kecuali diagnosis tegak pada trimester III dan pasien
tersebut harus melahirkan secara caesar (Perroy dan Kotz, 2010).

Penanganan pada Pasien dengan HIV

Kanker serviks pada pasien dengan HIV lebih progresifitasnya lebih tinggi dan
prognosisnya lebih buruk dari pada pasien tanpa HIV. Penatalaksaan pada pasien
dengan HIV sama dengan pasien tanpa HIV, meskipun responnya biasanya lebih
buruk. Sebuah data dari Afrika menunjukkan bahwa kanker serviks merupakan AIDS-
defining neoplasm terbanyak pada wanita (Perroy dan Kotz, 2010).

Tingkat Penatalaksanaan
0 Biopsi kerucut
Histerektomi transvaginal
Ia Biopsi kerucut
Histerektomi transvaginal
Ib, Iia Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi
kelenjar limef paraaorta (bila terdapat metastasis dilakukan
radioterapi pasca pembedahan)
Iib, III dan IV Histerektomi transvaginal
IV a dan IVb Radioterapi
Radiasi paliatif
Kemoterapi

1.10 Komplikasi

Kanker serviks dapat bermetastasis ke struktur dan organ sekitarnya . Sel-sel kanker
dapat menyebar melalui pembuluh dari sistem pembuluh getah bening. Sel kanker
pertama kali pindah ke kelenjar getah bening di panggul atau dekat aorta. Dari sana ,
kanker dapat melakukan perjalanan ke tempat yang jauh, dapat menyerang tulang dan
hati, paru-paru, atau otak . Komplikasi kanker invasif termasuk :
- Nyeri saat berhubungan seks
- Sakit punggung
- Nyeri tulang atau patah tulang
- Fistula urin atau feses dari vagina
- Nyeri kaki
- Kehilangan selera makan
Kanker metastatik membawa prognosis kelangsungan hidup lebih rendah dari
kanker non-invasif atau invasif lokal .
Kanker tidak hanya menyebabkan komplikasi langsung, namun pengobatannya
juga dapat disertai dengan efek samping yang serius. Salah satu komplikasi utama yang
terkait dengan pengobatan adalah infertilitas.
Histerektomi juga mengakibatkan infertilitas, efek radiasi dan kemoterapi juga
diperhitungkan.

39
1.11 Prognosis

Menurut T.C. Krivak et.al pada tahun 2002, ketahanan hidup penderita pada kanker
serviks stadium awal setelah histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis
bergantung pada 5 faktor, yaitu :

1. Status KGB
Penderita tanpa metastasis ke KGB, memiliki 5-year survival rate (5-YSR) antara 85-
90%. Bila didapatkan metastasis ke KGB maka 5-YSR antara 20-74%, bergantung
pada jumlah,lokasi, dan ukuran metastasis.

2. Ukuran Tumor
Penderita dengan ukuran tumor < 2 cm angka survivalnya 90% dan bila > 2 cm angka
survival-nya menjadi 60%. Bila tumor primer > 4 cm, angka survival turun menjadi
40.
Analisis dari GOG terhadap 645 penderita menunjukkan 94,6% tiga tahun bebas
kanker untuk lesi yangtersembunyi; 85,5% untuk tumor < 3 cm; dan 68,4% bila tumor
> 3 cm.

3. Invasi ke Jaringan Parametrium


Penderita dengan invasi kanker ke parametrium memiliki 5-YSR 69% dibandingkan
95% tanpa invasi. Bila invasi disertai KGB yang positif maka 5-YSR turun menjadi
39-42%.

4. Kedalaman Invasi
Invasi < 1 cm memilki 5-YSR sekitar 90% dan akan turun menjadi 63-78% bila > 1
cm.

5. Ada Tidaknya Invasi ke Lymph-Vascular Space


Invasi ke lymph-vascular space sebagai faktor prognosis masih menjadi kontroversi.
Beberapa laporan menyebutkan 50-70% 5-YSR bila didapatkan invasi ke lymph-
vascular space dan 90% 5-YSR bila invasi tidak didapatkan. Akan tetapi, laporan lain
mengatakan tidak ada perbedaan bermakna dengan adanya invasi atau tidak.
(Imam Rasjidi, 2009)
Menurut www.cancerhelp.org.uk prognosis kanker serviks tergantung dari stadium
penyakit. Umumnya, 5-years survival rate untuk stadium I lebih dari 90%, untuk
stadium II 60-80%, stadium III kira - kira 50%, dan untuk stadium IV kurang dari 30%
:

1. Stadium 0
100 % penderita dalam stadium ini akan sembuh.

40
2. Stadium 1
Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi 2, IA dan IB. dari semua wanita yang
terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate sebesar 95%. Untuk
stadium IB 5-years survival rate sebesar 70 sampai 90%. Ini tidak termasuk wanita
dengan kanker pada limfonodi mereka.

3. Stadium 2
Kanker serviks stadium 2 dibagi menjadi 2, 2A dan 2B. dari semua wanita yang
terdiagnosis pada stadium 2A memiliki 5-years survival rate sebesar 70 - 90%.. Untuk
stadium 2B 5-years survival rate sebesar 60 sampai 65%.

4. Stadium 3
Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 30-50%

5. Stadium 4
Pada stadium ini 5 -years survival rate-nya sebesar 20-30%

1.12 Pencegahan

Pencegahan memiliki arti yang sama dengan deteksi dini atau pencegahan sekunder,
yaitu pemeriksaan atau tes yang dilakukan pada orang yang belum menunjukkan
adanya gejala penyakit untuk menemukan penyakit yang belum terlihat atau masih
berada pada stadium praklinik. Program pemeriksaan atau skrining yang dianjurkan
untuk kanker serviks (WHO) : skrining pada setiap wanita minimal satu kali pada
usia 35-40 tahun. Jika fasilitas tersedia, lakukan tiap 10 tahun pada wanita usia 35-
55 tahun. Jika fasilitas tersedia lebih, lakukan tiap 5 tahun pada wanita usia 35-55
tahun. Ideal atau optimal, lakukan tiap 3 tahun pada wanita usia 25-60 tahun. (Imam
Rasjidi, 2009)

Test PAP (Pap’s Smear)

Secara umum, kasus kanker mulut rahim dan kematian akibat kanker mulut rahim
bisa dideteksi dengan mengetahui adanya perubahan pada daerah mulut rahim
dengan cara pemeriksaan sitologi menggunakan tes Pap. American College of
Obstetrician and Gynecologists (ACOG), American Cancer Society (ACS), dan US
Preventive Task Force (USPSTF) mengeluarkan panduan bahwa setiap wanita
seharusnya melakukan tes Pap untuk skrining kanker mulut rahim saat 3 tahun
pertama dimulainya aktivitas seksual atau saat usia 21 tahun. Karena tes ini
mempunyai risiko false negatif sebesar 5-6%, Tes Pap yang kedua seharusnya
dilakukan satu tahun pemeriksaan yang pertama. Pada akhir tahun 1987, American

41
Cancer Society mengubah kebijakan mengenai interval pemeriksaaan Tes Pap tiap
tiga tahun setelah dua kali hasil negatif. (Imam Rasjidi, 2009)

Saat ini, sesuai dengan American College of Obstetry and Gynecology dan National
Cancer Institute, dianjurkan pemeriksaan Tes Pap dan panggul setiap tahun terhadap
semua wanita yang aktif secara seksual atau yang telah berusia 18 tahun. Setelah
wanita tersebut mendapatkan tiga atau lebih Tes Pap normal, tes dapat dilakukan
dengan frekuensi yang lebih jarang sesuai dengan yang dianjurkan dokter.
Diperkirakan sebanyak 40% kanker serviks invasif dapat dicegah dengan skrining
pap interval 3 tahun. (Imam Rasjidi, 2009)

IVA

IVA merupakan tes visual dengan menggunakan larutan asam cuka (asam asetat 2%)
dan larutan iosium lugol pada serviks dan melihat perubahan warna yang terjadi
setelah dilakukan olesan. Tujuannya adalah untuk melihat adanya sel yang
mengalami displasia sebagai salah satu metode skrining kanker mulut rahim. IVA
tidak direkomendasikan pada wanita pascamenopause, karena daerah zona
transisional seringkali terletak kanalis servikalis dan tidak tampak dengan
pemeriksaan inspekulo. IVA positif bila ditemukan adanya area berwarna putih dan
permukaannya meninggi dengan batas yang jelas di sekitar zona transformasi. (Imam
Rasjidi, 2009)

Pencegahan Primer

Menunda Onset Aktivitas Seksual

Menunda aktivitas seksual sampai usia 20 tahun dan berhubungan secara monogami
akan mengurangi risiko kanker serviks secara signifikan. (Imam Rasjidi, 2009)

Penggunaan Kontrasepsi Barier

Dokter merekomendasikan kontrasepsi metode barier (kondom, diafragma, dan


spermisida) yang berperan untuk proteksi terhadap agen virus. Penggunaan lateks
lebih dianjurkan daripada kondom yang dibuat dari kulit kambing. (Imam Rasjidi,
2009)

Penggunaan Vaksinasi HPV

Vaksinasi HPV yang diberikan kepada pasien bisa mengurangi infeksi Human
Papiloma Virus, karena mempunyai kemampuan proteksi > 90%. Tujuan dari vaksin
propilaktik dan vaksin pencegah adalah untuk mencegah perkembangan infeksi HPV
dan rangkaian dari event yang mengarah ke kanker serviks. (Imam Rasjidi, 2009)

42
Kebanyakan vaksin adalah berdasarkan respons humoral dengan penghasilan
antibodi yang menghancurkan virus sebelum ia menjadi intraseluler. Masa depan dari
vaksin propilatik HPV sangat menjanjikan, namun penerimaan seluruh populasi
heterogenous dengan tahap pendidikan berbeda dan kepercayaan kultur berbeda tetap
dipersoalkan. (Imam Rasjidi, 2009)

Sebagai tambahan, prevelansi tinggi infeksi HPV mengindikasikan bahwa akan


butuh beberapa dekade untuk program imunisasi yang sukses dalam usaha
mengurangi insiden kanker serviks. (Imam Rasjidi, 2009)

Pencegahan Sekunder

Pencegahan Sekunder (Pasien dengan Risiko Sedang)

Hasil tes Pap yang negatif sebanyak tiga kali berturut-turut dengan selisih waktu
antarpemeriksaan satu tahun dan atas petunjuk dokter sangat dianjurkan. Untuk
pasien (atau partner hubungan seksual yang level aktivitasnya tidak diketahui),
dianjurkan untuk melakukan tes Pap tiap tahun. (Imam Rasjidi, 2009)

Pencegahan Sekunder (Pasien dengan Risiko Tinggi)

Pasien yang memulai hubungan seksual saat usia < 18 tahun dan wanita yang
mempunyai banyak partner (multipel partner) seharusnya melakukan tes Pap tiap
tahun, dimulai dari onset seksual intercourse aktif. Interval sekarang ini dapat
diturunkan menjadi setiap 6 bulan untuk pasien dengan risiko khusus, seperti mereka
yang mempunyai riwayat penyakit seksual berulang. (Imam Rasjidi, 2009)

2 Memahami dan Menjelaskan Tentang Etika Pemeriksaan Menurut Pandangan Islam


PANDANGAN ISLAM TERHADAP IKHTILAT

Pembahasan tentang ikhtilat sangat penting untuk menjawab persoalan di atas.Yakni untuk
menjaga kehormatan dan menghindarkan dari perbuatan yang mengarah dosa dan kekejian.

Yang dimaksud ikhtilat, yaitu berduanya seorang lelaki dengan seorang perempuan di
tempat sepi.Dalam hal ini menyangkut pergaulan antara sesama manusia, yang rambu-
rambunya sangat mendapat perhatian dalam Islam.Yaitu berkait dengan ajaran Islam yang
sangat menjunjung tinggi keselamatan bagi manusia dari segala gangguan. Terlebih lagi
dalam masalah mu'amalah (pergaulan) dengan lain jenis. Dalam Islam, hubungan antara
pria dan wanita telah diatur dengan batasan-batasan, untuk membentengi gejolak fitnah
yang membahayakan dan mengacaukan kehidupan. Karenanya, Islam telah melarang
pergaulan yang dipenuhi dengan ikhtilat (campur baur antara pria dan wanita).

Dalam hadits di bawah ini, Rasulullah Shallallahu 'alaihi wa sallam telah memperingatkan

43
kaum lelaki untuk lebih berhati-hati dalam masalah wanita.

"Berhati-hatilah kalian dari menjumpai para wanita,” maka seorang sahabat dari Anshar
bertanya,"Bagaimana pendapat engkau tentang saudara ipar, wahai Rasulullah?”
Rasulullah menjawab,"Saudara ipar adalah maut (petaka).”

[HR Bukhari dan Muslim].

PERINTAH MENJAGA AURAT DAN MENAHAN PANDANGAN

Di antara keindahan syariat Islam, yaitu ditetapkannya larangan mengumbar aurat dan
perintah untuk menjaga pandangan mata kepada obyek yang tidak diperbolehkan, lantaran
perbuatan itu hanya akan mencelakakan diri dan agamanya.

Allah Subhanahu wa Ta'ala telah berfirman (yang artinya):

Katakanlah kepada orang laki-laki yang beriman: "Hendaklah mereka menahan


pandangannya, dan memelihara kemaluannya; yang demikian itu adalah lebih suci bagi
mereka, sesungguhnya Allah Maha Mengetahui apa yang mereka perbuat". Katakanlah
kepada wanita yang beriman: "Hendaklah mereka menahan pandangan mereka, dan
memelihara kemaluan mereka, dan janganlah mereka menampakkan perhiasan mereka
kecuali yang (biasa) nampak dari mereka. Dan hendaklah mereka menutupkan kain kudung
ke dada mereka, dan janganlah menampakkan perhiasan mereka, kecuali kepada suami
mereka, atau ayah mereka, atau ayah suami mereka, atau putera-putera mereka, atau putera-
putera suami mereka, atau saudara-saudara mereka, atau putera-putera saudara laki-laki
mereka, atau putera-putera saudara perempuan mereka, atau wanita-wanita Islam, atau
budak-budak yang mereka miliki atau pelayan-pelayan laki-laki yang tidak mempunyai
keinginan (terhadap wanita) atau anak-anak yang belum mengerti tentang aurat wanita . .
." [an-Nûr/24: 30-31].

Larangan melihat aurat, tidak hanya untuk yang berlawan jenis, akan tetapi Islam pun
menetapkan larangan melihat aurat sesama jenis, baik antara lelaki dengan lelaki lainnya,
maupun antara sesama wanita.

Disebutkan dalam sebuah hadits:

"Dari ‘Abdir-Rahman bin Abi Sa`id al-Khudri, dari ayahnya, bahwasanya Nabi Shallallahu
'alaihi wa sallam bersabda: “Janganlah seorang lelaki melihat kepada aurat lelaki (yang
lain), dan janganlah seorang wanita melihat kepada aurat wanita (yang lain)". [HR Muslim]

IDEALNYA MUSLIMAH BEROBAT KE DOKTER WANITA

Hukum asalnya, apabila ada dokter umum dan dokter spesialis dari kaum Muslimah, maka
menjadi kewajiban kaum Muslimah untuk menjatuhkan pilihan kepadanya.Meski hanya

44
sekedar keluhan yang paling ringan, flu batuk pilek sampai pada keadaan genting, semisal
persalinan ataupun jika harus melakukan pembedahan.

Berkaitan dengan masalah itu, Syaikh Bin Bâz rahimahullah mengatakan:

“Seharusnya para dokter wanita menangani kaum wanita secara khusus, dan dokter lelaki
melayani kaum lelaki secara khusus kecuali dalam keadaan yang sangat terpaksa. Bagian
pelayanan lelaki dan bagian pelayanan wanita masing-masing disendirikan, agar
masyarakat terjauhkan dari fitnah dan ikhtilat yang bisa mencelakakan.Inilah kewajiban
semua orang”.

Lajnah Dâ-imah juga menfatwakan, bila seorang wanita mudah menemukan dokter wanita
yang cakap menangani penyakitnya, ia tidak boleh membuka aurat atau berobat ke seorang
dokter lelaki. Kalau tidak memungkinkan maka ia boleh melakukannya.

Bila memang dalam keadaan darurat dan terpaksa, Islam memang membolehkan untuk
menggunakan cara yang mulanya tidak diperbolehkan.Selama mendatangkan maslahat,
seperti untuk pemeliharaan dan penyelamatan jiwa dan raganya. Seorang muslimah yang
keadaannya benar-benar dalam kondisi terhimpit dan tidak ada pilihan, (maka) ia boleh
pergi ke dokter lelaki, baik karena tidak ada ada seorang dokter muslimah yang mengetahui
penyakitnya maupun memang belum ada yang ahli.Allah Ta`ala menyebutkan dalam
firman-Nya surat al-An'âm/6 ayat 119:

"(padahal sesungguhnya Allah telah menjelaskan kepada kamu apa yang diharamkan-Nya
atasmu, kecuali apa yang terpaksa kamu memakannya)"

Meskipun dibolehkan dalam kondisi yang betul-betul darurat, tetapi harus mengikuti
rambu-rambu yang wajib untuk ditaati.Tidak berlaku secara mutlak.Keberadaan mahram
adalah keharusan, tidak bisa ditawar-tawar. Sehingga tatkala seorang muslimah terpaksa
harus bertemu dan berobat kepada dokter lelaki, ia harus didampingi mahram atau
suaminya saat pemeriksaan. Tidak berduaan dengan sang dokter di kamar praktek atau
ruang periksa.

Syarat ini disebutkan Syaikh Bin Bâz rahimahullah untuk pengobatan pada bagian tubuh
yang nampak, seperti kepala, tangan, dan kaki. Jika obyek pemeriksaan menyangkut aurat
wanita, meskipun sudah ada perawat wanita –umpamanya- maka keberadaan suami atau
wanita lain (selain perawat) tetap diperlukan, dan ini lebih baik untuk menjauhkan dari
kecurigaan.

45
DAFTAR PUSTAKA

Andriyono. Kanker serviks. Sinopsis Kanker Ginekologi. Jakarta, 2003:14-28

Anonim.2012.Differential diagnosis of cervical cancer. Diakses pada 11 April 2012


melalui http://bestpractice.bmj.com/best-
practice/monograph/259/diagnosis/differential.html

Arumugam, V.2011.Ca serviks. Diakses pada 11 April 2012 melalui


http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21709/.../Chapter%20II.pdf

Campion M. Preinvasive disease. In: Berek Js, Hacker NF. Practical gynecologic
oncology. 3rd Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 271-315

Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. 1996. Pathologic Basis of Disease 5th Ed. WB Saunders
Co.

Harahap RE. Neoplasia intraepithelial serviks (NIS). Jakarta: UI Press, 1984:1-77

Jong WD, Syamsuhidayat R. 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. EGC. Jakarta

Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. 2003.Robbins Basic Pathology, 7th ED. Saunders
Wolfgang A Schulz. 2005. Molecular Biology of Human Cancer. Springer.

Kusuma F, Moegni EM. Penatalaksanaan Tes Pap Abnormal. Cermin Dunia Kedokteran
2001; 133:19-22

Mardjikoen P. Tumor ganas alat genital. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin AB,


Rachimhadhi T. Editor. Ilmu Kandungan. Edisi Kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, 1999;380-9

Rasad S. 2005 .Radiologi Diagnostik Edisi Kedua, editor: ekayuda I. Jakarta: FKUI.

46