Anda di halaman 1dari 4

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR / /RSKBR/ /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Elvira Damayanti,MM
NIK : 199701014
Jabatan : Direktur Utama Rumah Sakit Khusus Bedah
Rawamangun

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis Keperawatan, Kepada :

Nama : MIMIN RUKMINI

NIK : 201303276

Kualifikasi : PK 2

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan.
Berlaku mulai : 13 November 2015 sampai dengan : 13 November 2018

Demiakian surat penugasana klinis ini untuk diketahui dan dilaksanakan sesuai sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal : 13 November 2015

RS. Khusus Bedah Rawamangun

Dr. Elviera Darmayanti, MM

Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I A

Nama Perawat / Bidan : MIMIN RUKMINI

NIK : 201303276

dPendidikan Formal : D3 Keperawatan

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/ asuhan
kebidanan dengan prosedur keperawatan seperti tercantum dibawah ini yang merupakan
Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Nursing Privilege) berdasarkan Pendidikan, Pelatihan
serta Pengalaman yang saya miliki.

Kode untuk Perawat Kode untuk Mitra Bestari


( Penilaian mandiri untuk perawat ) ( Review dan Validasi )
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Berwenang penuh
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten

Jakarta, 13 November 2015

(........................... )
KOMPETENSI PERAWAT KLINIK 2

Pencapaian
KOMPETENSI
NO Kompetensi

Terlaksananya Pengkajian Pasien Kompeten


1
Teridentifikasinya masalah keperawatan pasien Kompeten
2
Terencananya asuhan keperawatan pasien Kompeten
3
Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien Kompeten
4
Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai kondisi Kompeten
5 pasien dan Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I Kompeten


6
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust ) Kompeten
7
Melakukan Penilaian Status Neurologis Kompeten
8
Menyiapkan Alat Vena Sectie Supervisi
9
Melakukan Konseling pada Pasien Kompeten
10
Memberikan Motivasi Spiritual Kompeten
11
Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi Kompeten
12
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK Kompeten
13
Melakukan Perawatan WSD Supervisi
14
Memberikan Therapi Obat Narkotika Supervisi
15
Melakukan koordinasi dengan penunjang medic Kompeten
16
Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic Kompeten
17
Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan Supervisi
18
Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit Supervisi
19
Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan Kompeten
20
Mengkaji respon pasien terhadap terapi/pengobatan Kompeten
21
21 Mengkaji respon pasien terhadap tindakan keperawatan mandiri Kompeten
Mengkaji respon pasien terhadap tindakan keperawatan kolaborasi Kompeten
22
Mengevaluasi pemahaman pasien terhadap asuhan keperawatan Kompeten
23
Merevisi rencana asuhan keperawatan Kompeten
24
Terdokumentasinya asuhan keperawatan pasien Kompeten
25
Medokumentasikan pengkajian keperawatan Kompeten
26
Mendokumentasikan masalah/diagnosa keperawatan pasien Kompeten
27
Mendokumentasikan rencana keprawatan pasien Kompeten
28
Mendokumentasikan intervensi keperawatan pasien Kompeten
29
Mendokumentasikan data evaluasi keperawatan pasien Kompeten
30
Mendokumentasikan peralatan habis pakai yang digunakan pasien. Kompeten
31
Melaksanakan Tugas Tambahan PK I dan II Kompeten
32
Melakukan Bimbingan Pada Perawat PK I Kompeten
33