Anda di halaman 1dari 19

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

(STIKES PANAKKUKANG)
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614
Makassar 90231 e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Aqril Yudhil Toondu

NIM : 17.04.036

Identitas Pasien : 860452

Nama : Tn.A

Umur : 52 Tahun ( 04-02-1966 )

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Alamat : Salotungo, Kab.Soppeng

Rujukan : Rumah Sakit Latemmamala Soppemg

Tanggal Masuk RS : 22 Oktober 2018 Pukul 20.00 WITA

Alasan Masuk : Nyeri dada

Diagnosa Medis : ACS-STEMI

Nama Keluarga yang bisa dihubungi : Muhajir

Alamat : Rappokalling, Makassar

Transportasi waktu datang : Ambulance Rumah sakit Soppeng


SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

a. Look

Tingkat kesadaran : E : 4 V: 5 M: 6 GCS : 15

Pernafasan : Spontan

Upaya bernafas : Ada

Benda asing di jalan nafas : Tidak ada

b. Listen

Bunyi nafas : Vesikuler

c. Feel

Hembusan nafas : Ada hembusan nafas

2. Masalah Keperawatan

Tidak ada masalah

3. Intervensi / Implementasi

Tidak ada masalah

4. Evaluasi

Tidak ada masalah

B. BREATHING

1. Fungsi pernafasan

a. Look

Jenis Pernafasan : Spontan

Frekwensi Pernafasan : 32 X/Menit

Retraksi Otot bantu nafas : Ada


Kelainan dinding thoraks : Simetris

b. Listen

Bunyi nafas : Vesiculer

c. Feel

Hembusan nafas : Dangkal

2. Masalah Keperawatan

Pola nafas tidak efektif

3. Intervensi / Implementasi

 Berikan terapi oksigen

 Observasi Tanda-tanda Vital

 Catat pergerakan dada, catat ketidak simetrisan,

penggunaan otot-otot bantu napas,dan retraksi pada otot

supraclaviculas dan interkosta.

 Berikan posisi yang nyaman

 Monitor pola nafas ( mis, bradipneu, takipneu,

hiperventilasi,pernafasan kusmaul,)

4. Evaluasi

Subjektif :

Klien mengatakan sesak apabila dalam posisi supinasi

Objektif :

TD : 144/80 MmHg

N : 112 X/Menit

P : 20 X/Menit
S : 36,6 0C

Analisis : Masalah belum teratasi

Planning : Lanjutkan intervensi :

 Berikan terapi oksigen

 Observasi Tanda-tanda Vital

 Catat pergerakan dada, catat ketidak simetrisan,

penggunaan otot-otot bantu napas,dan retraksi pada otot

supraclaviculas dan interkosta.

 Berikan posisi yang nyaman

 Monitor pola nafas ( mis, bradipneu, takipneu,

hiperventilasi,pernafasan kusmaul,)

C. CIRCULATION

1. Keadaan sirkulasi

a. Look

Tingkat kesadaran : E : 4 V: 5 M: 6 GCS : 15

Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak Terkontrol

Kapilari Refill : > 3 detik

b. Feel

Nadi radial/carotis : Lemah

Akral perifer : Dingin

2. Masalah Keperawatan

Penurunan curah jantung


3. Intervensi / Implementasi

1. Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer ( Misalnya :


cek nadi perifer, edema pengisian ulang kapiler, warna dan suhu
ekstremitas ) secara rutin sesuai kebijakan
2. Monitor EKG
3. Monitor TTV secara rutin
4. Monitor toleransi terhadap aktivitas

Evaluasi

Subjektif :

Klien mengatakan sering merokok

Objektif :

TD : 144/80 MmHg

N : 112 X/Menit

P : 20 X/Menit

S : 36,6 0C

Analisis : Masalah belum teratasi

Planning : Lanjutkan intervensi :

1. Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer (

Misalnya : cek nadi perifer, edema pengisian ulang

kapiler, warna dan suhu ekstremitas ) secara rutin

sesuai kebijakan

2. Monitor EKG

3. Monitor TTV secara rutin

5. Monitor toleransi terhadap aktivitas


D. DISABILITY

1. Penilaian fungsi Neurologis

a. GCS : E : 4 V: 5 M: 6 GCS : 15

b. Reaksi pupil : Isokor

2. Masalah Keperawatan

Tidak ada masalah

3. Intervensi / Implementasi

Tidak ada masalah

4. Evaluasi

Tidak ada masalah

E. EXPOSURE

1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia

Suhu : 36,6 0 C

Hipothermia : Tidak

Hiperthermia : Tidak

2. Masalah Keperawatan

Tidak ada masalah

3. Intervensi / Implementasi

Tidak ada masalah

4. Evaluasi

Tidak ada masalah


PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Keshatan Dahulu ( RKD )

Keluarga mengatakan klien sebelumnya tidak pernah sakit.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang ( RKS )

Klien mengalami pingsan setelah pulang dari masjid. Keringat dingin (+),

muntah 6x sebelum masuk rumah sakit. Klien juga merasakan nyeri pada

dada.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)

Tidak ada riwayat gangguan kesehatan

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Klien tidak memiliki riwayat kecelakaan sebelumnya

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala

Kulit kepala : Bersih

Mata : Simetris kiri dan kanan, konjuctiva anemis,

Sclera putih kiri dan kanan, penglihatan normal.

Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan

Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan

Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada pendarahan

Wajah : Bersih, tidak ada pendarahan

b. Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak

pembesaran kalenjar tiroid

c. Dada/ thoraks
1) Paru-paru

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Vesikuler

2) Jantung

Inspeksi : Tidak tampak trauma pada dada

Auskultasi : S1/S2 reguler

d. Abdomen

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Tidak teraba massa

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Peristaltik usus 8 X/menit

e. Perineum dan rektum :

f. Genitalia : Normal, tidak ada masalah.

g. Ekstremitas

Status sirkulasi : Akral teraba dingin

Keadaan injury : Tidak ada

h. Neurologis

 Sensorik : Tidak ada gangguan

 Motorik : Tidak ada gangguan


4. HASIL LABORATORIUM

Kimia Darah Tanggal 22 – 10 – 2018

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi

Koagulasi

PT 10.3 10 – 14 detik

INR 0.97 ---

APTT 22.0 22.0 – 30.0 detik

Kimia darah

Glukosa

GDS 114 140 mg/dl

Fungsi ginjal

Ureum 30 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 0.77 L (<1.3), P<1.1) mg/dl

Fungsi Hati

SGOT 46 < 38 U/l

SGPT 25 < 41 U/l

Penanda Jntung

CK 688.78 L(<19); P(<167) U/L

CK-MB 81.7* <25 U/L

Immunoserologi

Imunoserologi lain 6.81* <0.01 ng/ml

Troponin I
Kimia Darah

Elektrolit

Natrium 139 136 – 145 mmol/l

Kalium 4.1 3.5 – 5.1 mmol/l

Klorida 110 97 – 111 mmol/l

Hematologi Rutin Tanggal 22 – 10 - 2018

Pemeriksaan Hasil Rujukan

RBC 5.47 4.00 – 6.00 10 ^6/uL

HGB 15.8 12.0 – 16.0 g/dl

HCT 44.1 37.0 – 48.0 %

MCV 80.6 80 – 97 µm3

MCH 28.9 26.5 – 33.5 pg

MCHC 35.8 31.5 – 35.0 g/dl

PLT 216 150 – 400 10 3/mm3

WBC 12.5 4.0 – 10.0 103/mm3

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal 22 – 10 – 2018

Kesan EKG :
6. TERAPI DOKTER

 ALTEPLASE 50 mg

 …………………………………………………………………………

 …………………………………………………………………………

 …………………………………………………………………………
ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN

1. Data Subjektif: Ketidakefektifan pola napas


berhubungan dengan keletihan
 Klien mengatakan sesak
otot pernafasan
Data Objektif : (00032)
Domain 4 : Aktifitas/Istirahat
 Klien Nampak lemah
Kelas 4 : Respon
 Tampak retraksi otot bantu nafas Musculus kardiovaskuler/ pulmonal

Sternoclesnomastoideus

TD : 144/80 MmHg

N : 112 X/Menit

P : 32 X/Menit

S : 36,6 0C

2. Data Subjektif: Penurunan Curah Jantung

 Klien mengatakan sering merokok

Domain 4: Aktivitas/ Istirahat


Data Objektif :
Kelas 4: Respons
 Klien Nampak lemah
Kardiovaskuler/pulmonal
 Perdarahan (internal/ eksternal) Tidak
Kode: 00029
Terkontrol

TD : 144/80 MmHg

N : 112 X/Menit

P : 20 X/Menit
S : 36,6 0C
NURSING PLANNING

DIAGNOSA NIC
NO NOC
KEPERAWATAN
1 Domain 4 : Aktifitas/Istirahat Status Pernafasan : Ventilasi 3350 : Monitor Pernafasan
Kelas 4 : Respon (0403) 1. Observasi Tanda-
kardiovaskuler/ pulmonal Kriteria Hasil : tanda Vital
 040301 frekuensi 2. Catat pergerakan
Ketidakefektifan pola napas pernafasan dada, catat ketidak
berhubungan dengan  040309 penggunaan otot simetrisan,
keletihan otot pernafasan bantu nafas penggunaan otot-
(00032)  040310 suara nafas otot bantu napas,dan
tambahan retraksi pada otot
supraclaviculas dan
interkosta.
3. Berikan posisi yang
nyaman
4. Monitor pola nafas (
mis, bradipneu,
takipneu,
hiperventilasi,pernaf
asan kusmaul,
pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi
biot, dan pola ataxic)
5. Berikan terapi
oksigen
3 Domain 4: Aktivitas/ Kriteria Hasil : 4040 Perawatan
Istirahat  040104 Tekanan darah jantung
Kelas 4: Respon rata-rata
1. Lakukan penilaian
Kardiovaskuler/ Pulmonal  040120 Edema perifer
komprehensif pada
tidak ada
Penurunan curah jantung sirkulasi perifer
berhubungan dengan  040123 Kelelahan tidak (missal; cek nadi
penurunan afterload (00029) ada
perifer, edema
pengisian ulang
kapiler, warna dan
suhu ekstremitas)
secara rutin sesuai
kebijakan
4. Monitor EKG
5. Monitor TTV secara
rutin
6. Monitortoleransi
terhadap aktivitas
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Senin, 22 Domain 4 : Aktifitas/Istirahat 3350 : Monitor Pernafasan S : Klien mengatakan merasa sesak
Oktober Kelas 4 : Respon 1. Observasi Tanda-tanda Vital O : Klien nampak sesak
2018 kardiovaskuler/ pulmonal Hasil : A : Masalah ketidak efektifan pola
nafas belum teratasi
TD : 144/80 MmHg
Ketidakefektifan pola napas P : Lanjutkan intervensi
N : 112 X/Menit
berhubungan dengan 1. Observasi Tanda-tanda
P : 20 X/Menit
keletihan otot pernafasan Vital
S : 36,6 0C
(00032) 2. Catat pergerakan dada, catat
2. Catat pergerakan dada, catat
ketidak simetrisan,
ketidak simetrisan,
penggunaan otot-otot bantu
penggunaan otot-otot bantu
napas,dan retraksi pada otot
napas,dan retraksi pada otot
supraclaviculas dan
supraclaviculas dan
interkosta.
interkosta.
3. Berikan posisi yang nyaman
Hasil : Klien nampak
4. Monitor pola nafas ( mis,
menggunakan otot bantu
bradipneu, takipneu,
pernafasan
hiperventilasi,pernafasan
3. Berikan posisi yang nyaman kusmaul, pernafasan 1:1,
Hasil : Klien diberikan apneustik, respirasi biot,
posisi semifowler dan pola ataxic)
4. Monitor pola nafas ( mis, 5. Berikan terapi oksigen
bradipneu, takipneu,
hiperventilasi,pernafasan
kusmaul, pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi biot, dan
pola ataxic)
Hasil : Nampak pola nafas
takipneu
5. Berikan terapi oksigen
Hasil : Menggunakan
Binasal canula 6 liter/ menit
Domain 4: Aktivitas/ 4040 : Perawatan jantung S : Klien mengatakan merasa lemas
Istirahat 1. Melakukan penilaian O: Hasil EKG Sinus ritme
Kelas 4: Respon komprehensif pada sirkulasi A: Masalah penurunan curah
Kardiovaskuler/ Pulmonal perifer (misal; cek nadi jantung belum teratasi
perifer, edema pengisian P : Lanjutkan intervensi
Penurunan curah jantung ulang kapiler, warna dan 1. Lakukan penilaian
berhubungan dengan suhu ekstremitas) secara komprehensif pada sirkulasi
penurunan afterload (00029) rutin sesuai kebijakan perifer (missal; cek nadi
Hasil : Ekstremitas teraba perifer, edemapengisisan
dingin ulang kapiler, warna dan
2. Monitor EKG suhu ekstremitas) secara
Hasil : Sinus ritme rutin sesuai kebijakan
3. Monitor TTV secara rutin 2. Monitor EKG
Hasil : 3. Monitor TTV secara rutin
4. Monitortoleransi terhadap
TD : 144/80 MmHg
aktivitas
N : 112 X/Menit
P : 20 X/Menit
S : 36,6 0C
4. Monitortoleransi terhadap
aktivitas
Hasil : Klien masih merasa
lemas