Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Gentengkali Nomor 33 Telp. (031) 5342706,
Fax. (031) 5341107 Kode Pos 60275
SURABAYA

Surabaya, 23 Oktober 2018


Nomor : 005/6690/101.3/2018 Kepada :
Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) berkas Wilayah Kabupaten / Kota
Perihal :UNDANGAN se -
JAWA TIMUR

Dalam rangka pengembangan muatan lokal terkait dengan


penyelenggaraan pendidikan menggunakan kurikulum berbasis karakteristik
daerah, Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur melalui Bidang Pembinaan
Pendidikan SMK akan menyelenggarakan Bimbingan Teknis Revisi Muatan
Lokal SMK Tahun 2018, berkenaan dengan itu diharap Saudara menugaskan 1
(satu) orang Waka Kurikulum (sebagaimana terlampir) untuk mengikuti kegiatan
yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Senin s.d. Rabu


Tanggal : 29 s.d. 31 Oktober 2018
Tempat : Hotel Dafam Pacific Caesar Surabaya
Jl. Dr. Ir. Soekarno No.45-C, Surabaya
Telp. (0319992133)
Check in : Pukul 13.00 WIB
Pembukaan : Pukul 16.00 WIB

Ketentuan terkait pelaksanaan kegiatan adalah sebagai berikut :


1. Jumlah peserta masing-masing sesuai lampiran.
2. Membawa Surat Tugas dan SPPD dari Kepala Cabang Dinas Pendidikan
setempat atau atasan langsung yang telah ditandatangani dan distempel.
3. Membawa identitas diri berupa KTP atau SIM yang masih berlaku.
4. Membawa bahan-bahan / dokumen yang relevan dengan materi pelatihan,
Laptop dan mampu mengoperasikannya.
5. Menyerahkan bukti perjalanan ke tempat kegiatan.
6. Pakaian untuk pembukaan : atas warna putih, bawah warna gelap.

Informasi lebih lanjut berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan dapat menghubungi


Sdr. Dedy Jayadi, SE. (081230791887) atau Sdr. Kasiman (081333359332).

Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN


PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. SAIFUL RACHMAN, MM., M.Pd.


Pembina Utama Madya
NIP. 19590503 198503 1 018
Tembusan :
1. Ketua MKKS SMK di Jawa Timur
Lampiran : Undangan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Nomor : 005/6690/101.3/2018
Tanggal : 23 Oktober 2018

DAFTAR PESERTA BIMBINGAN TEKNIS REVISI MUATAN LOKAL SMK


TAHUN 2018

JUMLAH
NO. KAB./KOTA NAMA LEMBAGA KETERANGAN
PESERTA
1 Kab. Bangkalan SMK Al Hikam 1 Orang
2 Kab. Bangkalan SMK Al Baisuny 1 Orang
3 Kab. Bangkalan SMK An Nur Fuadi 1 Orang
4 Kab. Bangkalan SMK Darul Mustofa 1 Orang
5 Kab. Bangkalan SMK Nurus Soleh 1 Orang
6 Kab. Bangkalan SMKN 2 Bangkalan 1 Orang
7 Kab. Banyuwangi SMK Alawiyah Paspan Glagah 1 Orang
8 Kab. Banyuwangi SMK NU Al Futuhiyah Muncar 1 Orang
9 Kab. Banyuwangi SMK PGRI 1 Giri 1 Orang
10 Kab. Banyuwangi SMKN 1 Glagah 1 Orang
11 Kab. Blitar SMK Aswaja 1 Orang
12 Kab. Blitar SMK Islam Assalam Selopuro 1 Orang
13 Kab. Blitar SMKN 1 Kademangan 1 Orang
14 Kab. Blitar SMKN 1 Nglegok 1 Orang
15 Kab. Bojonegoro SMK Attanwir Bojonegoro 1 Orang
16 Kab. Bojonegoro SMKN 1 Baureno 1 Orang
17 Kab. Bojonegoro SMKN 1 Bojonegoro 1 Orang
18 Kab. Bojonegoro SMKN 1 Sugihwaras 1 Orang
19 Kab. Bondowoso SMK At-Taufiq Wiringin 1 Orang
20 Kab. Bondowoso SMK Darul Ulum Pujer 1 Orang
21 Kab. Bondowoso SMK Miftahul Ulum 1 Orang
22 Kab. Bondowoso SMK NU Tenggarang 1 Orang
23 Kab. Bondowoso SMK Nurul Islam 1 Orang
24 Kab. Gresik SMK Ma'arif NU Driyorejo 1 Orang
25 Kab. Gresik SMK Mambaul Ihsan 1 Orang
26 Kab. Gresik SMKN 1 Driyorejo 1 Orang
27 Kab. Gresik SMKN 1 Sidayu 1 Orang
28 Kab. Jember SMK Al Azhar 1 Orang
29 Kab. Jember SMK Al Kholily Puger 1 Orang
30 Kab. Jember SMK Astra Nawa Ambulu 1 Orang
31 Kab. Jember SMK Darul Huda Ambulu 1 Orang
32 Kab. Jember SMK Nahdlatut Thalabah Wuluhan 1 Orang
33 Kab. Jember SMK Perikanan dan Kelautan 1 Orang
34 Kab. Jember SMK Raudlatul Ulum Ledokombo 1 Orang
35 Kab. Jember SMK Sunan Ampel Sukorambi 1 Orang
36 Kab. Jombang SMK Ihsaniat Jombang 1 Orang
37 Kab. Jombang SMK Kusuma Negara 1 Orang
38 Kab. Jombang SMKN Kudu 1 Orang
39 Kab. Jombang SMKN Wonosalam 1 Orang
JUMLAH
NO. KAB./KOTA NAMA LEMBAGA KETERANGAN
PESERTA
40 Kab. Kediri SMK Al Amien Kediri 1 Orang
41 Kab. Kediri SMK Bhakti Mulia Pare 1 Orang
42 Kab. Kediri SMKN 1 Grogol 1 Orang
43 Kab. Kediri SMKN 1 Purwosari 1 Orang
44 Kab. Lamongan SMK Ahmad Yani Sukorame 1 Orang
45 Kab. Lamongan SMK Idhotun Nasyi'in Kalitengah 1 Orang
46 Kab. Lamongan SMKN 1 Sambeng 1 Orang
47 Kab. Lamongan SMKN 1 Sarirejo 1 Orang
48 Kab. Lumajang SMK Al Maliki Sukodono 1 Orang
49 Kab. Lumajang SMK Muhammadiyah 1 Orang
50 Kab. Lumajang SMKN 1 Klakah 1 Orang
51 Kab. Lumajang SMKN 1 Tekung 1 Orang
52 Kab. Madiun SMK Al Basyariyah Pilangkenceng 1 Orang
53 Kab. Madiun SMK PGRI 1 Mejayan 1 Orang
54 Kab. Madiun SMKN 1 Geger 1 Orang
55 Kab. Madiun SMKN 2 Jiwan 1 Orang
56 Kab. Magetan SMK Ma'arif Darus Sholihin Magetan 1 Orang
57 Kab. Magetan SMK Yosonegoro 1 Orang
58 Kab. Magetan SMKN 1 Bendo 1 Orang
59 Kab. Magetan SMKN 1 Takeran 1 Orang
60 Kab. Malang SMK Brantas Karangkates 1 Orang
61 Kab. Malang SMK Kosgoro 1 Lawang 1 Orang
62 Kab. Malang SMKN 1 Kepanjen 1 Orang
63 Kab. Malang SMKN 1 Pujon 1 Orang
64 Kab. Mojokerto SMK Nasional Mojosari 1 Orang
65 Kab. Mojokerto SMK Roudlotun Nasyiin Mojokerto 1 Orang
66 Kab. Mojokerto SMKN 1 Kemlagi 1 Orang
67 Kab. Mojokerto SMKN 1 Sooko 1 Orang
68 Kab. Nganjuk SMK Al Asyariyah Prambon 1 Orang
69 Kab. Nganjuk SMK PSM Warujayeng 1 Orang
70 Kab. Nganjuk SMKN 1 Gondang 1 Orang
71 Kab. Nganjuk SMKN 1 Tanjunganom 1 Orang
72 Kab. Ngawi SMK Al Amnaniyah Karangjati 1 Orang
73 Kab. Ngawi SMK PGRI 1 Ngawi 1 Orang
74 Kab. Ngawi SMKN 1 Bringin 1 Orang
75 Kab. Ngawi SMKN 2 Ngawi 1 Orang
76 Kab. Pacitan SMK Al-Fattah Pacitan 1 Orang
77 Kab. Pacitan SMK Miftahul Huda Pacitan 1 Orang
78 Kab. Pacitan SMKN 3 Pacitan 1 Orang
79 Kab. Pacitan SMKN Kebonagung 1 Orang
80 Kab. Pamekasan SMK Al Ikhlas 1 Orang
81 Kab. Pamekasan SMK Al Mutjtama 1 Orang
82 Kab. Pamekasan SMK Darul Falah 1 Orang
83 Kab. Pamekasan SMK Islam Empu Gennah Kadur 1 Orang
84 Kab. Pamekasan SMK Nahdlatun Nasyiin Kadur 1 Orang
JUMLAH
NO. KAB./KOTA NAMA LEMBAGA KETERANGAN
PESERTA
85 Kab. Pasuruan SMK Al Azhar Rembang 1 Orang
86 Kab. Pasuruan SMK Dewantoro 1 Orang
87 Kab. Pasuruan SMKN 1 Gempol 1 Orang
88 Kab. Pasuruan SMKN 1 Nguling 1 Orang
89 Kab. Ponorogo SMK Al Iman Ponorogo 1 Orang
90 Kab. Ponorogo SMK Al Islam 1 Orang
91 Kab. Ponorogo SMK Darul Fikri Ponorogo 1 Orang
92 Kab. Ponorogo SMKN 1 Badegan 1 Orang
93 Kab. Ponorogo SMKN 1 Slahung 1 Orang
94 Kab. Probolinggo SMK Islam Syech Badri Masduqi 1 Orang
95 Kab. Probolinggo SMK Mambaul Ulum Paiton 1 Orang
96 Kab. Probolinggo SMK Nurul Jadid 1 Orang
97 Kab. Probolinggo SMK Zainul Hasan Genggong 1 Orang
98 Kab. Sampang SMK An Nur Omben 1 Orang
99 Kab. Sampang SMK An Nur Al Muntahy 1 Orang
100 Kab. Sampang SMK Nazhatut Thullab 1 Orang
101 Kab. Sampang SMK Nurul Mukmin 1 Orang
102 Kab. Sampang SML Al Mas'udiyah 1 Orang
103 Kab. Sidoarjo SMK Islam Tarbiyatul Badriyah 1 Orang
104 Kab. Sidoarjo SMK Krian 1 1 Orang
105 Kab. Sidoarjo SMK Sepuluh Nopember 1 Orang
106 Kab. Sidoarjo SMKN 2 Sidoarjo 1 Orang
107 Kab. Situbondo SMK Al Islah Besuki 1 Orang
108 Kab. Situbondo SMK Daerah 1 Orang
109 Kab. Situbondo SMK Burhanul Abrar Besuki 1 Orang
110 Kab. Situbondo SMK Farida Adz-Dzikraa 1 Orang
111 Kab. Situbondo SMK Ibrahimy 1 Sukorejo 1 Orang
112 Kab. Situbondo SMK Ibrahimy 2 Sukorejo 1 Orang
113 Kab. Situbondo SMK Nurul Huda Panarukan 1 Orang
114 Kab. Sumenep SMK Al Hidayah Bragung Guluk-guluk 1 Orang
115 Kab. Sumenep SMK Al Ittihad Lenteng 1 Orang
116 Kab. Sumenep SMK Isma'ieliy Masalembu 1 Orang
117 Kab. Sumenep SMK Siding Puri Poreh Lenteng 1 Orang
118 Kab. Trenggalek SMK Hidayatullah Pule 1 Orang
119 Kab. Trenggalek SMK Islam Panggul 1 Orang
120 Kab. Trenggalek SMK Plus Nurul Hikmah 1 Orang
121 Kab. Trenggalek SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu 1 Orang
122 Kab. Tuban SMK Al Mustawa 1 Orang
123 Kab. Tuban SMK Miftahul Huda 1 Orang
124 Kab. Tuban SMK Muhammadiyah 1 Orang
125 Kab. Tuban SMKN 3 Tuban 1 Orang
126 Kab. Tulungagung SMK Bhakti Bandung 1 Orang
127 Kab. Tulungagung SMK Islam Panca Hidayah 1 Orang
128 Kab. Tulungagung SMKN 1 Bandung 1 Orang
129 Kab. Tulungagung SMKN 1 Pagerwojo 1 Orang
JUMLAH
NO. KAB./KOTA NAMA LEMBAGA KETERANGAN
PESERTA
130 Kota Batu SMK Islam 1 Orang
131 Kota Batu SMKN 1 Batu 1 Orang
132 Kota Blitar SMK Islam 1 1 Orang
133 Kota Blitar SMK Telkom Brawijaya 1 Orang
134 Kota Blitar SMKN 3 Blitar 1 Orang
135 Kota Kediri SMK Al Huda Kediri 1 Orang
136 Kota Kediri SMK PGRI 1 Kediri 1 Orang
137 Kota Kediri SMKN 2 Kediri 1 Orang
138 Kota Madiun SMK Gamaliel 1 1 Orang
139 Kota Madiun SMKN 4 Madiun 1 Orang
140 Kota Madiun SMKN 5 Madiun 1 Orang
141 Kota Malang SMK Ardjuna 2 1 Orang
142 Kota Malang SMK El Hayat Malang 1 Orang
143 Kota Malang SMKN 13 Malang 1 Orang
144 Kota Mojokerto SMK Raden Patah 1 Orang
145 Kota Mojokerto SMKN 2 Mojokerto 1 Orang
146 Kota Pasuruan SMK Dharma Wirawan 1 Orang
147 Kota Pasuruan SMKN 1 Pasuruan 1 Orang
148 Kota Probolinggo SMK Al Falah I 1 Orang
149 Kota Probolinggo SMK An Nur 1 Orang
150 Kota Surabaya SMK Al Islah Surabaya 1 Orang
151 Kota Surabaya SMK Barunawati 1 Orang
152 Kota Surabaya SMKN 6 Surabaya 1 Orang

KEPALA DINAS PENDIDIKAN


PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. SAIFUL RACHMAN, MM., M.Pd.


Pembina Utama Madya
NIP. 19590503 198503 1 018
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
BIDANG PEMBINAAN PENDIDIKAN SMK
Jln. Gentengkali No. 33 Telp. (031) 5342706– 09
Fax. 5465413,5346707 Kode Pos 60275
SURABAYA

NO. ABSEN

BIODATA PESERTA
KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS REVISI MUATAN LOKAL SMK
TAHUN 2018

1. N A M A : ________________________________________________

2. TEMPAT / TGL. LAHIR : ________________________________________________

3. PANGKAT/GOLONGAN : ________________________________________________

4. NIP : ________________________________________________

5. JENIS KELAMIN : (LAKI-LAKI / PEREMPUAN *)

6. UNIT KERJA : ________________________________________________


ALAMAT UNIT KERJA : ________________________________________________
JABATAN : ________________________________________________
KAB / KOTA : ________________________________________________
7. ALAMAT RUMAH : ________________________________________________
8. NO. HANDPHONE : ________________________________________________
9. NOMOR KTP : ________________________________________________
10. NOMOR NPWP : ________________________________________________

Surabaya, 29 Oktober 2018

Peserta

________________
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

 

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


V. Tiba di : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala : sesingkat-singkatnya.

 Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. HUDIYONO, M.Si.


NIP. 19640323 198503 1 010

VI. Catatan lain