Anda di halaman 1dari 3

ANAK LAMPIRAN I-b PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 30 TAHUN 2007
TANGGAL : 27 AGUSTUS 2007

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI TEMPATKAN


DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
INSTANSI PEMERINTAH DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ANNA YULIANA


Tempat/Tgl. Lahir : Kendari, 25 Juli 1988

Pendidikan/Jurusan : Strata I / Kedokteran


Alamat : Jln. Hoscokroaminoto No. 31, Kel.Lamangga, Kec.Murhum,
Kota BauBau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya apabila yang di terima menjadi


Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia di tempatkan dan melaksanakan tugas di
sarana pelayanan kesehatan masyarakat instansi pemerintah di daerah terpencil atau
tertinggal yang di tentukan pemerintah sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia di berhentikan


tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 6 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

dr. ANNA YULIANA


ANAK LAMPIRAN I-I KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :11 TAHUN 2002
TANGGAL :17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ANNA YULIANA


Tempat /Tanggal Lahir : Kendari, 25 Juli 1988

Agama : Islam
Pendidikan /Jurusan : Strata I / Kedokteran
Alamat : Jln. Hoscokroaminoto No. 31, Kel.Lamangga, Kec.Murhum,
Kota BauBau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan


yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindakan pidana kejahatan;
2. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau di berhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau
Negara lain yang di tentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia


dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Baubau , 6 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

dr. ANNA YULIANA