Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

Hal : Pendaftaran Peserta ……….,……………… 2018


Penataran Wasit & Juri Renang Tingkat Nasional Tahun 2018
“Kategori “B”

KepadaYth.
Pengprov PRSI Jawa Timur
Up. Panpel Penataran Wasit & Juri Renang
Tingkat Nasional “Kategori “B” 2018
D/a Jl. Kertajaya Indah Timur I/5
SURABAYA
Email: aquaticjatim@gmail.com

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Lengkap :……………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………….
Alamat Lengkap :……………………………………………….
Telepon / HP :……………………………………………….
Provinsi :………..……………………………………...
Alamat Pengprov :………………………………………………...

Akan mengikuti Penataran Wasit-Juri Renang Tingkat Nasional “Kategori B”tahun 2018 di Surabaya,
Jawa Timur pada tanggal 18-21 Desember 2018.

Berikut saya lampirkan persyaratan antara lain:


1. Surat RekomendasidariPengda/PengprovPRSI.
2. Legalisir Sertifikat Wasit uri Renang Tingkat Provinsi “Kategori C”
3. Bukti Pembayaran Uang pendaftaran

Demikian atas perhatian dan diterimanya pendaftaran ini, tidak lupa kami sampaikan terima kasih.

Tertanda,
Peserta

…………………

PENATARAN WASIT & JURI RENANG TINGKAT NASIONAL TAHUN 2018 |1