Anda di halaman 1dari 1

Format Surat Pernyataan Penggunaan Selisih Denda

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN DENDA PELAYANAN DAN PENGGUNAAN SELISIH DENDA PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: SINARTI

Nomor Kartu JKN KIS

: 0001934270302

Alamat

: JL. LEPA - LEPA BLOK B

Nomor Telp/HP

: 085394179681 / 085394179681

Email

: sinarti@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui, memahami dan menyetujui:

1. Melakukan pembayaran tagihan uang muka denda pelayanan kesehatan yang dihitung berdasarkan diagnosa awal di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan selambat-lambatnya 3x24 jam hari kerja atau sebelum pulang apabila dirawat kurang dari 3 (tiga) hari melalui:

Rekening Kas Negara Pemberi Kerja bagi Peserta PPU Penyelenggara Negarapulang apabila dirawat kurang dari 3 (tiga) hari melalui: Virtual Account Pemberi Kerja bagi Peserta PPU.

Virtual Account Pemberi Kerja bagi Peserta PPU.Negara Pemberi Kerja bagi Peserta PPU Penyelenggara Negara Virtual Account Peserta PBPU dan Bukan Pekerja. 2.

Virtual Account Peserta PBPU dan Bukan Pekerja.Negara Virtual Account Pemberi Kerja bagi Peserta PPU. 2. Bahwa dalam hal saya tidak melakukan pembayaran

2. Bahwa dalam hal saya tidak melakukan pembayaran uang muka denda pelayanan kesehatan sesuai ketentuan pada angka 1, maka pelayanan rawat inap tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan.

3. Melakukan pembayaran atas selisih biaya pelayanan kesehatan berdasarkan diagnosa awal dan diagnosa akhir yang diperhitungkan bersamaan dengan pembayaran tagihan iuran bulan berikutnya melalui:

(satu) kali tahap pembayaran.dengan pembayaran tagihan iuran bulan berikutnya melalui: (tiga) kali tahap pembayaran. 1 3 4. Bahwa dalam

(tiga) kali tahap pembayaran.bulan berikutnya melalui: (satu) kali tahap pembayaran. 1 3 4. Bahwa dalam hal terdapat kelebihan pembayaran

1

3

4. Bahwa dalam hal terdapat kelebihan pembayaran denda, Saya bersedia menerima pengembalian dana yang telah dibayarkan (refund) melalui rekening -

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

………

,

SINARTI

23 Agustus 2018