Anda di halaman 1dari 41

AQRIL YUDHIL TOONDU

LAPORAN PENDAHULUAN MENINGITIS TB


DI RUANG IGD NON BEDAH RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH:
AQRIL YUDHIL TOONDU
17.04.036

CI LAHAN CI INSTITUSI

Hj.JOHARNI,S.ST., M.Kes Ns. I KADE WIJAYA, M.Kep

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS

T.A.2017/2018

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

LAPORAN PENDAHULUAN

MENINGITIS TUBERKULOSIS

I. KONSEP MEDIS
A. Definisi
Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak (meningen)
yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis (en.wikipedia.org).
Penyakit ini merupakan salah satu bentuk komplikasi yang sering muncul pada
penyakit tuberkulosis paru. Infeksi primer muncul di paru-paru dan dapat
menyebar secara limfogen dan hematogen ke berbagai daerah tubuh di luar paru,
seperti perikardium, usus, kulit, tulang, sendi, dan selaput otak (Kliegman, et al.
2013).
Meningitis tuberkulosis adalah infeksi pada meningen yang disebabkan oleh
basil tahan asam Mycobacterium tuberculosis (Brunner & Suddarth, 2014).
Suriadi (2013: 89) mengatakan meningitis tuberkulosis adalah peradangan
pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal kolumna yang
menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat.
B. Etiologi
Kebanyakan kasus menginitis disebabkan oleh mikroorganisme, seperti virus,
bakteri, jamur atau parasit yang menyebar dalam darah ke cairan otak.

Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas (Brunner & Suddarth, 2014):
1. Bakteri
a. Pneumococcus
b. Menigococcus
c. Haemophilus influenza
d. Staphylococcus

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

e. Escherichia coli
f. Salmonella
g. Mycobacterium tuberculosis
2. Virus
Enterovirus
3. Jamur
a. Cryptococcus neoformans
b. Coccidroides immitris
C. Patofisiologi
Meningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke
meningen. Dalam perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula
terbentuk lesi di otak atau meningen akibat penyebaran basil secara hematogen
selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen dapat juga terjadi pada TB
kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi akibat
terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan di otak)
akibat trauma atau proses imunologik, langsung masuk ke ruang subarakhnoid.
Meningitis TB biasanya terjadi 3–6 bulan setelah infeksi primer (Brunner &
Suddarth, 2014).

D. Manifestasi klinis
Gejala klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-
faktor yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan
perubahan patologi yang ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB
muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa minggu. Gejala meningitis
meliputi (Kliegman, et al. 2013) :

1. Gejala infeksi akut


a. Panas
b. Nafsu makan tidak ada
c. Anak lesu
DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )
RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

2. Gejala kenaikan tekanan intracranial


a. Kesadaran menurun
b. Kejang-kejang
c. Ubun-ubun besar menonjol
3. Gejala rangsangan meningeal
a. Kaku kuduk
b. Kernig
c. Brudzinky I dan II positif
Gejala klinis meningitis tuberkulosa dapat dibagi dalam 3 stadium :2

1. Stadium I : Stadium awal


Gejala prodromal non spesifik : apatis, iritabilitas, nyeri kepala, malaise,
demam, anoreksia
2. Stadium II : Intermediate
a. Gejala menjadi lebih jelas
b. Mengantuk, kejang,
c. Defisit neurologik fokal : hemiparesis, paresis saraf kranial(terutama N.III
dan N.VII, gerakan involunter
d. Hidrosefalus, papil edema
e. Stadium III : Advanced
f. Penurunan kesadaran
g. Disfungsi batang otak, dekortikasi, deserebrasi
E. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosa pada meningitis TB dapat dilakukan dengan beberapa cara 8
(Kliegman, et al. 2013).
1. Anamnese : ditegakkan berdasarkan gejala klinis, riwayat kontak dengan
penderita TB
2. Lumbal pungsi
a. Gambaran LCS pada meningitis TB :

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

b. Warna jernih / xantokrom


c. Jumlah Sel meningkat MN > PMN
d. Limfositer
e. Protein meningkat
f. Glukosa menurun <50 % kadar glukosa darah
g. Pemeriksaan tambahan lainnya :
h. Tes Tuberkulin
i. Ziehl-Neelsen ( ZN )
j. PCR ( Polymerase Chain Reaction )
3. Rontgen thorax
a. TB apex paru
b. TB milier
4. CT scan otak
a. Penyengatan kontras ( enhancement ) di sisterna basalis
b. Tuberkuloma : massa nodular, massa ring-enhanced
c. Komplikasi : hidrosefalus
5. MRI
Diagnosis dapat ditegakkan secara cepat dengan PCR, ELISA dan aglutinasi
Latex. Baku emas diagnosis meningitis TB adalah menemukan M. tb dalam
kultur CSS. Namun pemeriksaan kultur CSS ini membutuhkan waktu yang
lama dan memberikan hasil positif hanya pada kira-kira setengah dari
penderita
F. Komplikasi
Komplikasi yang paling menonjol dari meningitis tuberkulosi adalah gejala sisa
neurologis (skuele) (Kliegman, et al. 2013).
1. Sekuele terbanyak adalah
a. Parasis spostik
b. Kejang
c. Paraplegia
DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )
RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

d. Gangguan sensorik ekstremitas


2. Sekuale minor
a. Kelainan saraf otak
b. Nistagmus
c. Ataksia
d. Gangguan ringan pada koordinasi
e. Spastisitas
f. Komplikasi pada mata dapat berupa atrofi optic dan kebutaan
g. Gangguan pendengaran dan keseimbangan disebabkan oleh obat
streptomisin atau oleh penyakit sendiri
G. Pencegahan
Pencegahan tertularnya penyakit meningitis (Brunner & Suddarth, 2014) :
Pemberian imunisasi vaksin (vaccine) Meningitis merupakan tindakan yang tepat
tertama di daerah yang diketahui rentan terkena wabah meningitis, adapun
vaccine yang telah dikenal sebagai pencegahan terhadap meningitis diantaranya
adalah :
1. Haemophilus influenza type (HB)
2. Pneumococcal conjugate vaccine (PCV7)
3. Pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV)
4. Meningocaccol conjugate vaccine (MCV4)
H. Penatalaksanaan
Terapi Farmakologis yang dapat diberikan pada meningitis TB berupa (Kliegman,
et al. 2013) :
1. Rifampicin ( R ) Efek samping : Hepatotoksik
2. INH ( H ) Efek samping : Hepatotoksik, defisiensi vitamin B6
3. Pyrazinamid ( Z ) Efek samping : Hepatotoksik
4. Streptomycin ( S ) Efek samping : Gangguan pendengaran dan vestibuler
5. Ethambutol ( E ) Efek samping : Neuritis optika
6. Regimen : RHZE / RHZS
DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )
RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan


deksametason untuk menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-
perlekatan antara araknoid dan otak.
1. Steroid diberikan untuk:
2. Menghambat reaksi inflamasi
3. Mencegah komplikasi infeksi
4. Menurunkan edema serebri
5. Mencegah perlekatan
6. Mencegah arteritis/infark otak
7. Indikasi Steroid :
8. Kesadaran menurun
9. Defisit neurologist fokal
II. Tinjauan Teoritis Asuhan Keperawatan Meningitis
A. Pengkajian
Pengkajian Asuhan keperawatan menurut Nurarif dan Kusuma, (2013):
1. Riwayat Keperawatan: riwayat kelahiran, penyakit kronis, neoplasma riwayat
pembedah pada otak, dan cidera kepala.
2. Pada neonatus: kaji adanya perilaku menolak untuk makan, reflek mengisap
kurang, muntah atau diare, tonus otot kurang, kurang gerak dan menangis
lemah.
3. Pada anak-anak dan remaja: kaji adanya demam tinggi, sakit kepala, muntah
yang diikuti dengan perubahan sensori, kejang mudah terstimulasi dan
teragitasi, fotofobia, delirium, halusinasi, perilaku agresif atau maniak,
penurunan kesadaran, kaku kuduk, opistotonus, tanda kernig dan brudzinsky
positif, reflek fisiologis hiperaktif, ptechiae atau pruritus.
4. Bayi dan anak-anak (usia 3 bulan hingga 2 tahun): kaji adanya demam, malas
makan, muntah, mudah terstimulasi, kejang, menangis dan merintih, ubun-
ubun menonjol, kaku kuduk, dan tanda kernik dan brundzinksy positif.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

Pengkajian Asuhan keperawatan menurut Muttaqin, (2012):


1. Anamnesa
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien atau orang tua membawa
anaknya untuk meminta pertolongan kesehatan adalah panas badan tinggi,
kejang, dan penurunan tingkat kesadaran.
2. Riwayat penyakit saat ini
a. Faktor riwayat sangat penting diketahui untuk mengetahui jenis kuman
penyebab. Harus diantanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti
kapan mulai serangan, sembuh, atau bertambah buruk. Pada pengkajian
klien Meningitis, biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan
akibat dari infeksi dan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK).
b. Keluhan gejala awal tersebut biasanya sakit kepala dan demam. Sakit
kepala dihubungkan dengan Meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat
iritasi meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan
penyakit. Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dilakukan
pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus
apa yang sering menimbulkan kejang, dan tindakan apa yang telah
diberikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut.
c. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan
dengan Meningitis bakteri. Disorientasi dan gangguan memori biasanya
merupakan awal adanya penyakit. Perubahan yang terjadi bergantung pada
beratnya penyakit, demikian pula respons individu terhadap proses
fisiologis. Keluhan perubahan perilaku umum terjadi, sesuai perkembangan
penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif dan koma. Pengkajian lainya
yang perlu ditanyakan seperti riwayat selama menjalani perawatan di
Rumah Sakit pernahkah menjalani perawatan di Rumah Sakit, pernahkah
menjalani tindakan infasif yang memungkinkan masuknya kuman ke
meningen terutama melalui pembuluh darah.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

3. Riwayat penyakit dahulu


Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yang memungkinkan
adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi:
pernahkah klien mengalami infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media,
anemia sel sabit dan hemoglobin nopatis lain, tindakan bedah saraf, riwayat
trauma kepala, dan adanya pengaruh imunologis pada masa sebelumnya.
Riwayat sakit Tuberculosis paru perlu ditanyakan pada klien terutama apabila
ada keluhan batuk produktif dan pernah menjalani pengobatan obat anti
Tuberculosis yang sangat berguna untuk mengidentifikasi Meningitis
Tuberkulosa. Pengkajian pemakaian obat-obatan yang sering digunakan klien,
seperti pemakaian obat kortikosteroit, pemakaian jenis-jenis antibiotik dan
reaksinya (untuk menilai resistensi pemakaian antibiotik) dapat menambah
komprehensifnya pengkajian. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung
pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk
mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.

4. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
a. Pengkajian psikologis klien Meningitis meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai
status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Sebagian besar pengkajian ini
dapat diselesaikan melalui interaksi menyeluruh dengan klien dalam
pelaksanaan pengkajian lain dengan memberi pertanyaan dan tetap
melakukan pengawasan sepanjang waktu untuk menentukan kelayakan
ekspresi emosi dan fikiran. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan
klien juga penting untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang
dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta
respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam
keluarga maupun masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien,
yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidak
DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )
RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

mampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan


terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh). Pengkajian mengenai
mekanisme koping yang secara sadar biasa digunakan klien selama masa
stress meliputi kemampuan klien untuk mendiskusikan masalah kesehatan
saat ini yang telah diketahui dan perubahan perilaku akibat stress.
b. Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini memberi
dampak pada status ekonomi klien, karena biaya perawatan dan pengobatan
memerlukan dana yang tidak sedikit. Perawat juga memasukan pengkajian
terhadap fungsi neorologis dengan dampak gangguan neurologis yang akan
terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif keperawatan dalam mengkaji
terdiri atas dua masalah, yaitu keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit
neurologis dalam hubungannya dengan peran sosial klien dan rencana
pelayanan yang akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis
didalam sistem dukungan individu.
c. Pada pengkajian klien anak, perlu diperhatikan dampak hospitalisasi pada
anak. Anak dengan Meningitis sangat rentan terhadap tindakan invasif yang
sering dilakukan untuk mengurangi keluhan, hal ini menyebabkan anak
stress dan kurang kooperatif terhadap tindakan keperawatan dan medis.
Pengkajian psikososial yang terbaik dilaksanakan saat mengobservasi anak-
anak bermain atau selama berinteraksi dengan orang tua. Anak-anak sering
kali tidak mampu untuk mengekspresikan perasaan mereka dan cenderung
untuk memperlihatkan masalah mereka melalui tingkah laku.
5. Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara persistem (B1-B6)
dengan fokus pemeriksaan B3 yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-
keluhan dari klien.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

Pemeriksaan fisik dimulai dengan memeriksa Tanda-Tanda Vital (TTV).


Pada klien Meningitis biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih dari
normal yaitu 38-41°C, dimulai dari fase sistemik, kemerahan, panas, kulit
kering, berkeringat. Keadaan ini biasanya dihubungkan dengan proses
inflamasi dan iritasi meningen yang sudah mengganggu pusat pengaturan suhu
tubuh. Penurunan denyut nadi terjadi berhubungan dengan tanda-tanda
peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK). Apabila disertai peningkatan
frekuensi pernafasan sering berhubungan dengan peningkatan laju
metabolisme umum dan adanya infeksi pada sistem pernafasan sebelum
mengalami Meningitis. Tekanan darah biasanya normal atau meningkat karena
tanda-tanda peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK).

a. B1 (Breathing)
Insfeksi apakah klien batuk, produksi sputum, sesak napas, penggunaan
otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan yang sering
didapatkan pada klien Meningitis yang disertai adanya gangguan pada
sistem pernapasan. Palpasi thorak hanya dilakukan apabila terdapat
deformitas pada tulang dada pada klien dengan efusi pleura massif (jarang
terjadi pada klien dengan Meningitis). Auskultasi bunyi napas tambahan
seperti ronkhi pada klien dengan Meningitis Tuberkulosa dengan
penyebaran primer dari paru.

b. B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler terutama dilakukan pada klien
Meningitis pada tahap lanjut seperti apabila klien sudah mengalami renjatan
(syok). Infeksi fulminating terjadi pada sekitar 10% klien dengan
Meningitis meningokokus, dengan tanda-tanda septicemia: demam tinggi

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

yang tiba-tiba muncul, lesi purpura yang menyebar (sekita wajah dan
ekstremitas), syok, dan tanda-tanda koagulasi intravaskuler di seminata
(disseminated intravascular coagulation-DIC). Kematian mungkin terjadi
dalam beberapa jam setelah serangan infeksi.

c. B3 (Brain)
Merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian
pada sistem lainnya.

d. B4 (Bladder)
Pemeriksaan pada sistem perkemihan biasanya didapatkan berkurangnya
volume keluaran urine, hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan
penurunan curah jantung ke ginjal.

e. B5 (Bowel)
Mual sampai muntah karena peningkatan produksi asam lambung.
Pemenuhan nutrisi pada klien Meningitis karena anoreksia dan adanya
kejang.

f. B6 (Bone)
g. Adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi besar (khususnya lutut dan
pergelangan kaki). Petekia dan lesi purpura yang didahului oleh ruam. Pada
penyakit yang berat dapat ditemukan ekimosis yang berat pada wajah dan
ekstremitas. Klien sering mengalami penurunan kekuatan otot dan
kelemahan fisik secara umum sehingga mengganggu aktivitas hidup sehari-
hari.
6. Tingkat kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan
parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat
kesadaran klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan. Beberapa sistem digunakan untuk


membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan kesadaran.

Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien Meningitis biasanya berkisar


pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah
mengalami koma maka penilaian tingkat kesadaran sangat penting untuk
menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk memantau
pemberian asuhan keperawatan.

7. Fungsi serebri
Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya
bicara klien dan observasi ekspresi wajah serta aktivitas motorik klien
Meningitis untuk tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami
perubahan.

8. Pemeriksaan saraf kranial


Saraf 1: biasanya pada klien Meningitis tidak ada kelainan fungsi dan
penciuman tidak ada kelainan. Saraf II: Tes kemampuan ketajaman
penglihatan pada kondisi normal. Pemeriksaan papolidema mungkin
didapatkan terutama pada Meningitis supuratif disertai abses serebri dan efusi
subdural yang menyebabkan terjadinya peningkatan Tekanan Intra Kranial
(TIK) berlangsung lama. Saraf III, saraf IV, dan saraf VI: Pemeriksaan fungsi
dan reaksi pupil pada klien Meningitis yang tidak disertai penurunan
kesadaran biasanya tanpa kelainan. Pada tahap lanjut Meningitis yang telah
mengganggu kesadaran, tanda-tanda perubahan dari fungsi dan reaksi pupil
akan didapatkan. Dengan alasan yang tidak diketahui, klien Meningitis
mengeluh mengalami fotofhobia atau sensitif yang berlebihan terhadap
cahaya. Saraf V: Pada klien Meningitis umumnya tidak didapatkan paralisis

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

pada otot wajah dan refleks kornea biasanya tidak ada kelainan. Saraf VII:
persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris. Saraf VIII: tidak
adanya tuli konduktif dan tuli persepsi. Saraf IX dan Saraf X: kemampuan
menelan baik. Saraf XI: tidak ada atrofi otot. Adanya usaha dari klien untuk
melakukan fleksi leher dan kaku kuduk. Saraf XII: lidah simetris, tidak ada
deviasi satu sisi dan tidak ada fakulasi, indra pengecap normal.

9. Sistem motoric
Kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan koordinasi pada
Meningitis tahap lanjut mengalami perubahan.

10. Pemeriksaan reflex


Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum atau
periosteum derajat refleks pada respons normal. Refleks patologis akan
didapatkan pada klien Meningitis dengan tingkat kesadaran koma. Adanya
refleks babinski positif merupakan tanda adanya lesi.

11. Gerakan involunter


Tidak ditemukan adanya tremor, kedutan saraf, dan distonia. Pada keadaan
tertentu klien biasanya mengalami kejang umum, terutama pada anak dengan
Meningitis disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang dan
peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) juga berhubungan dengan
Meningitis. Kejang terjadi sekunder akibat area vokal kortikal yang peka.

12. Sistem sensorik


Pemeriksaan sensorik biasanya pada klien Meningitis didapatkan sensasi raba,
nyeri, dan suhu normal, tidak ada perasaan abnormal dipermukaan tubuh.
Sensasi proprioseptif dan diskriminatif normal.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

Pemeriksaan fisik lainnya terutama yang berhubungan dengan peningkatan


Tekanan Intra Kranial (TIK). Tanda-tanda peningkatan Tekanan Intra Kranial
(TIK) sekunder akibat eksudat purulent dan edema serebri terdiri atas
perubahan karakteristik Tanda-Tanda Vital (TTV) melebarnya tekanan pulsa
dan bradikardi, pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah, dan penurunan
tingkat kesadaran.
B. Diagnosa keperawatan
Menurut buku NANDA NIC-NOC diagnosa keperawatan yang mungkin
muncul pada Meningitis yaitu (Nurarif dan Kusuma, 2013).:

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas


2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromuskuler
5. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan edema
serebral atau penyumbatan aliran darah
6. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
7. Risiko cidera berhubungan dengan kejang
8. Risiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh berkurang
9. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

Intervensi keperawatan

N RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TUJUAN &
O. INTERVENSI
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 X 15 Mandiri :

efektif berhubungan dengan menit diharapkan pasien dapat mempertahankan 1.

pembentukan lendir/sekret kepatenan jalan nafas dengan kriteria hasil : Kaji kepatenan jalan nafas

a. Tidak terdapat suara nafas tambahan (rales, 2.

ronchi, wheezing, crakels, snoring) Evaluasi gerakan dada dan auskultasi untuk bunyi nafas

b. Frekuensi nafas dalam batas normal (RR 16- bilateral

24x/menit) 3.

c. Irama nafas regular Awasi letak selang endotrakeal

d. Tidak terdapat produksi sekret/sputum 4.

e. Ekspansi dada simetris, tidak terdapat Catat peningkatan dispnea, sekret terlihat pada selang

penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada endotrakeal/trakeostomi, suara nafas tambahan (rales, ronchi,

retraksi dada wheezing, crakels, snoring)


f. Tidak ada dispnea, orthopnea 5.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

Hisap sekret sesuai kebutuhan, batasi penghisapan 15 detik atau

kurang

6.

Ubah posisi/berikan cairan dalam kemampuan individu

7.

Ubah posisi/berikan cairan dalam kemampuan individu

Kolaborasi :

8.

Berikan bronkodilator IV dan aerosol sesuai indikasi


2 Pola nafas tidak efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 X 15 Mandiri :

berhubungan dengan disfungsi menit diharapkan pola nafas pasien efektif dengan 1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan

neuromuscular karena kriteria hasil : 2. Auskultasi suara napas dan adanya suara-suara

penurunan aliran darah otak dan a. tambahan yang tidak normal

Tidak terdapat suara nafas tambahan (rales, ronchi, 3. Kaji reflex yang penting untuk bernapas “gag” reflek
penekanan pusat pernafasan di

wheezing, crakels, snoring) dan reflex menelan


medulla oblongata dan pons
b. 4. Pertahankan ketinggian bagian kepala tempat tidur

5. Pantau penggunaan dari obat-obatan depresan


Frekuensi nafas dalam batas normal (RR 16-24x/menit)
pernapasan, seperti sedative

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

c.

Irama nafas regular

d.

Refleks gag dan reflex menelan (+)


3 Nyeri akut b/d proses penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 

a. jam, maka diharapkan pasien akan : 1400. Manajemen Nyeri

Tingkat Nyeri (2102), yang dibuktikan oleh Aktivitas Keperawatan:

indikator : 4 (ringan), dan 5 (tidak ada). 1.

a. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

Melaporkan nyeri berkurang dari skala 6 (sedang) 2.

menjadi skala 2 (ringan). Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

b. karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

Memperlihatkan tehnik relaksasi secara individual yang presipitasi.

efektif 3.

c. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi napas dalam,

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, distraksi, kompres hangat.

mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk 4.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

mengurangi nyeri, mencari bantuan) Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri,

d. berapa lama nyeri dirasakan.

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 

menggunakan manajemen nyeri. 2210. Pemberian Analgesik

e. Aktivitas Keperawatan:

Tidak mengalami gangguan dala frekuensi pernapasa, Kolaborasi pemberian obat analgetik

denyut nadi, dan tekanan darah.


4 Hambatan mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24  0226. Terapi Latihan Fisik : Pengendalian Otot

penurunan kekuatan otot jam, diharapkan pasien akan : Aktivitas Keperawatan:

a. 1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk ambulasi dan

Memperlihatkan Pergerakan (0208), yang dibuktikan berpindah posisi.

dengan indicator sebagai berikut (4-5: deviasiasi 2. Kaji respons kardiorespiratori terhadap aktivitas

3. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber


ringan dari kisaran normal - tidak ada devisiasi dari
energi yang adekuat.
kisaran normal).
4. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan tehnik
b.
manajemen waktu untuk mencegah kelelahan
Memperlihatkan tidak adanya gangguan Fungsi
 0840. Pengaturan Posisi halaman 306
Skeletal (0211) , dibuktikan dengan indicator
Aktivitas Keperawatan

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

sebagai berikut (4-5 : sedikit terganggu – tidak 1. Monitor kemampuan otot ekstremitas.

terganggu) 2. Monitor kemampuan klien dalam pengaturan posisi

Krtieria Hasil 3. Berikan posisi miring kiri dan miring kanan setiap 2 jam

a. 4. Ajarkan ROM pasif

Terjadi peningkatan dalam aktivitas fisik 5. Anjurkan keluarga untuk membantu klien merubah posisi

b.

Klien dapat melakukan aktivitas mobilisasi secara

mandiri

c.

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk

melakukan ADLs

d.

Dapat melakukan ADLs tanpa bantuan

e.

Peningkatan kekuatan otot


5 Perfusi jaringan jaringan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 X 15 Mandiri :

serebral tidak efektif menit diharapkan perfusi jaringan serebral efektif 1. Kaji tanda-tanda vital :

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

berhubungan dengan kerusakan dengan kriteria hasil : 2. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS

transportasi oksigen melewati a. 3. Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketajaman,

membran kapiler atau alveolar Reaksi pupil positif, isokor kesamaan antara kiri dan kanan, dan reaksinya terhadap

karena peningkatan TIK b. cahaya

GCS 9 - 13 4. Pertahakan kepala/leher pada posisi tengah atau pada

c. posisi netral, hindari pemakaian bantal besar pada kepala

TTV normal (TD 120 - 90/ 90 - 70 mmHg; Nadi 80 - 5. Tinggikan kepala pasien 15-450 sesuai indikasi/yang

100x/menit regular) dapat ditolerir

d. 6. Monitor BGA dan/atau saturasi O2

BGA dalam batas normal (pH 7,35 – 7,40; PaCO2 35- Kolaborasi :

45mmHg; PaO2 95 - 100mmHg) 7. Berikan obat sesuai indikasi Diuretik, mis. manitol,

e. furosemid. Steroid, mis. deksametason, metil prednisolon,

Saturasi O2 : 95 - 100% 8. Kolaborasi pemberian oksigen

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 12. Jakarta : EGC

Kliegman, et. Al. 2013. Ilmu Kesehatan Anak Nelson edisi 15. Jakarta : EGC

Koppel BS. Bacterial, Fungal,& Parasitic infections of the Nervous System in Current
Diagnosis and Treatment Neurology. USA; The McGraw-Hill Companies. 2007. p403-
08, p421-23. Meningitis. Available from
http://forbetterhealth.files.wordpress.com/2009/01/meningitis.pdf. Diakses pada tanggal
26 September 2018

Nurarif, A.H & Kusuma, H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnose
Medis & NANDA NIC-NOC. Edisi revisi, jilid 2. Yogyakarta : Media Action

Suriadi, Rita Yuliani. 2013. Asuhan Keperawatan pada Penyakit Dalam. Edisi 1. Jakarta :
Agung Setia

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A.Z DENGAN DIAGNOSA


MEDIS MENINGITIS TB DI RUANG IGD NON BEDAH
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

OLEH:
AQRIL YUDHIL TOONDU
17.04.036

CI LAHAN CI INSTITUSI

Hj.JOHARNI,S.ST., M.Kes Ns. I KADE WIJAYA, M.Kep

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR


PROGRAM STUDI NERS
T.A.2017/2018

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

Lampiran 1 SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR


MR.3/BEDAH/R.I/B/2012
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614
Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD NON BEDAH Tanggal : 24/09/2018 Jam : 08.53 Wita

No. Rekam Medik : 710181


Nama Inisial : Tn. A.Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 10-10-1965 / 53 Tahun
Alamat : Lamuru Kab.Bone
Rujukan : Tidak, Pasien datang diantar oleh keluarganya.
Diagnosa Meningitis Tuberkulosis
 Tidak Datang bersama keluarga  Diantar Perawat
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn. R
Alamat : Lamuru Kab.Bone
Transportasi waktu datang : Mobil pribadi
Alasan masuk : Pasien diantar oleh keluarga nya karena pasien batuk-batuk berlendir dan
sesak napas memberat 5 jam sebelum masuk RS, dan pasien mengalami kekakuan badan
bagian kanan.
Riwayat AMPLE
Alergi : Tidak ada  Ya
Medikasi :  Tidak ada Ya, Obat Anti Tuberkulosis
Penyakit lain/penyerta : Ada, yaitu Tuberkulosis dan HIV
Makanan terakhir, Jam : 18.30 WITA
Pengaruh Napza: Tidak ada  Ya, jenisnya:
Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak ada
Hamil : Tidak  Ya : Umur kehamilan: Bulan Menstruasi terakhir:

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

Kejadian-Kejadiann lainnya: Tidak ada

2. Tindakan Hospital Sebelumnya (Bila Ada) :


 Infus  Suction
 Oksigen  Beban Tekan
 Catheter  Bidai
 NGT  Penjahitan
 ETT  Obat-obatan
 OPT/NPT Tidak ada
Trauma Score
A. Frekuensi Pernapasan
 10-24 4
25-35 3
 >35 2
 <10 1
 0 0
B. Usaha Bernapas
 Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan Darah Sistolik
>89 mmHg 4
 70-89 mmHg 3
 50-69 mmHg 2
 1-49 mmHg 1
 0 0
D. Pengisisan Kapiler
 <2 detik 2
>2 detik 1
 Tidak ada 0

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

E. Glasgow Coma Scale (GCS)


 14-15 5
11-13 4
 8-10 3
 5-7 2
 3-4 1
TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 3+0+4+1+4 = 12
Reaksi Pupil
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran
Cepat
Kontriksi
Anisokor Mata kanan : 2 mm dan Mata kiri: 2 mm
Dilatasi
Tak berekasi
Penilaian Ekstermitas:
Sensorik : Ya  Tidak
Motorik : Ya  Tidak
Kekuatan otot: 2 5
2 5

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah /Dx.Kep Intervensi Keperawatan

A. Airway Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas  Memasang Semi - rigid cervikal collar, head
 Bebas / Paten  Risiko Aspirasi strap/support
 Tersumbat NOC : Membersihkan Jalan napas
 Palatum Mole jatuh Domain II: Kesehatan Fisiologi Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler
Sputum (lendir) Kelas E: Jantung Paru Mengajarkan teknik batuk efektif
 Darah Tujuan: 0410 Status Pernapasan: Kepatenan Jalan  Melakukan pengisapan lendir
 Benda asing Napas (Halaman 558)  Memasang oro / naso faringeal Airway
Suara napas: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Melakukan auskultasi paru secara periodic
 Normal Ronkhi (basah) 1x45 menit diharapkan (0410) Status  Memberikan posisi miring mantap jika pasien
 Snoring  Stridor Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas dengan tidak sadar
 Wheezing  Gurgling indicator hasil:  Melakukan jaw trust, chin lift
 Tidak ada suara napas 1) 040004 Frekuensi Pernapasan dalam rentang  Kolaborasi pemberian bronchodilator/nebulizer
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi normal (16-20 kali/menit) Lain-lain ….
Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi 2) 040005 Irama Pernapasan normal (Fase
Ekspirasi=Fase Inspirasi)
3) 0401012 Kemampuan untuk mengeluarkan
DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )
RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

secret normal
4) 040007 Tidak ada suara napas tambahan
(Ronchi, wheezing, dll)
5) 041018 Penggunaan otot bantu pernapasan
tidak ada
041020 Akumulasi sputum tidak ada
B. Breathing  Gangguan Ventilasi Spontan Mengobservasi frekuensi, irama,dan kedalaman
1. Dada simetris : Ya  Tidak Ketidakefektifan Pola Napas suara napas
2. Sesak Napas : Ya  Tidak  Gangguan Pertukaran Gas Mengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan
3. Pola Napas: NOC :  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
 Eupneu  Bradipneu Domain II: Kesehatan Fisiologi kontraindikasi
 Apneu Takhipneu Kelas E: Jantung Paru Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Dispneu  Orthopneu Tujuan: 0403 Status Pernapasan: Ventilasi  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
4. Respirasi : 28 kali/menit (Halaman 560) kontraindikasi
5. Krepitasi :  Ya Tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Memberikan bantuan pernapasan dengan bag-
6. Bunyi napas: 1x45 menit diharapkan (0403) Status valve mask
a. Kanan Pernapasan: Ventilasi dengan indicator hasil:  Kolaborasi : Intubasi
Ada Jelas  Menurun a. 040301 Frekuensi Pernapasan dalam rentang Kolaborasi : Pemberian O2 dan pemeriksaan AGD

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

 Vesikuler  Stridor normal (16-20 kali/menit)


 Wheezing Ronchi b. 040302 Irama Pernapasan normal (Fase
b. Kiri Ekspirasi=Fase Inspirasi)
Ada Jelas  Menurun
c. 040303 Kedalam inspirasi normal
 Vesikuler  Stridor
 Wheezing Ronchi d. 040309 Penggunaan otot bantu napas tidak
7. Penggunaan Atot bantu nafas ada
Retrasksi dada e. 040310 Suara napas tambahan tidak ada
8. Jenis pernafasan f. 040311 Retraksi dinding dada tidak ada
Pernapasan dada g. 040317 Orthopnea tidak ada
 Pernafasan perut h. 040318 Suara Perkusi napas normal
9. Saturasi O2 : 98 % i. 040333 Gangguan suara saat auskultasi tidak
10. Assement : - ada
11. Resusitasi : -
12. Re-evaluasi: Tidak dilakukan
resusitasi
C. Circulation  Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Manajemen sensasi perifer (2660)
1. Tekanan darah : 120/70 mmHg  Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan Kaji warna dan suhu kulit
2. Nadi : 98 x / menit kuat cerebral Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

3. Suhu Axilla : 36,8oC  Peningkatan TIK seperti memeriksa nadi perifer, edema, pengisian
4. Temperatur Kulit : Hangat NOC : Domain II : Kesehatan Fisiologi kapiler dan warna kulit.
5. Gambaran Kulit : Normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah
6. Suhu axilla : 36,8 ºC 1x45 menit diharapkan Perfusi jaringan : perifer Pantau status hidrasi
7. Temperatur Kulit meningkat dan perfusi jaringan : selular adekuat, Pantau hasil laboratorium
Hangat  panas  dingin dengan indicator hasil: - Melakukan pengambilan darah vena untuk
8. Gambaran kulit a. 041601 Tekanan darah sistolik dalam rentang pemeriksaan darah lengkap
 Normal  Kering Lembab (120 mmHg) ( hematologi,anemia,koagulasi &
9. Pengisian Kapiler b. 041602 Tekanan darah diastolik dalam rentang trombosit,kimia hati,imunoserologi )
 < 2 detik >2 detik (80 mmHg) - Pemeriksaan X-Ray Thorax AP
c. 041604 Saturasi oksigen (95-100 mmHg)
10. Edema : Tidak - Pemeriksaan MRI tanpa kontras
Ya, Grade : tidak ada d. 041609 Waktu pengisian kapiler normal (<2
11. Assesment : - detik)
12. Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi e. 041610 Tidak tejadi anemia
f. 041611 Akral hangat
13. Re-evaluasi : Tidak dilakukan
resusitasi
D. Disability  Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Mengukur tanda-tanda vital
Alert  Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak Mengobservasi adannya tanda-tanda peningkatan
Verbal  Risiko jatuh TIK ( penurunan kesadaran, HPT, Bradikardi,
DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )
RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

Pain Response   Risiko cedera sakit kepala, muntah, papiledema & palsi N.
Unresponse  NOC : cranial VI )
Tingkat kesadaran : Somnolen Domain II: Kesehatan Fisiologi Meninggikan kepala 15-30 bila tidak ada kontra
Nilai GCS 13, (E 3 M 6 V4) Kelas J: Neurokognitif indikasi
Tujuan: 0912 Status Neurologi : (Halaman 546) Mengobservasi kecukupan cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Kolaborasi Pemberian oksigen
1x45 menit diharapkan (0912) Status Neurologi  Pemasangan infusen Intubasi
dengan indicator hasil:  Memonitor hasil AGD dan laporkan hasilnya
1) 091201 Buka mata terhadap eksternal tidak Memberikan terapi sesuai indikasi
terganggu
2) 091202 Orientasi kognitif
3) 191203 Komunikasi yang dapat dimengerti

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

D. Exposure  Nyeri Akut  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan


1. Penilaian Hipothermia /  Kerusakan Integritas Kulit PQRST
hyperthermia  Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer  Mengajarkan teknik relaksasi
Hipothermia : Ada  Membatasi aktifitas yang meningkatakan
Hiperthermia : Tidak ada intensitas nyeri
2. Tanda- tanda vital  Kolaborasi untuk pemberian terapi:
TD : 120/70 mmHg
N : 98 kali/menit
S : 36,8 ⁰C
P : 28 x/i
SPO2 : 98 %

Pengkajian nyeri : Tidak ada nyeri


Farenheit (Suhu Tubuh)  Hipertermia  Mengobservasi TTV, kesadaran, saturasi oksigen.
1. Suhu : 36,8 ºC  Hipotermia (Aktual/Risiko)  Membuka pakaian (Mnejaga privasi)
2. Lamanya terpapar suhu panas/dingin:  Ketidakfektifan termoregulasi  Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres
…Jam  Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh dingin/evaporasi/selimut pendingin (cooling
3. Riwayat pemberian obat: blanket)
4. Riwayat penyakit:  Mencukupi kebutuhan cairan / oral
DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )
RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

 Metabolic  Memberikan antipirtik.


 Kehilangan cairan  Melindungi pasin lingkungan yang dingin
 Penyakit SSP  Melakukan penghangatan tubuh pasien secara
5. Riwayat bertahap (1ºC/jam) dengan selimut tebal/warm
 Cedera Kepala blanket
 Dampak tindakan medis  Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat cedera
(iatrogenik) pasin lingkungan dingin : Kulit melepuh, edema, timbulnya
yang dingin bula/vesikel, menggigil
 Pemberian cairan infus yang terlalu  Menganjurkan pasien agar tidak
dingin menggorok/mnggaruk kulit yang melepuh
 Pemberian tranfusi darah yang  Melakukan gastric lavage dengan air hangat
terlalu cepat & masih dingin  Menyiapkan cairan IV dengan cairan hangat
 Hipoglikemia  Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan
 Lain – lain

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

a.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. SAMPLE
S : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami batuk berlendir
disertai sesak napas. Dan 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit
pasien tiba-tiba mengalami kelumpuhan badan sebelah dan
kesadaran nya menurun.
A : Pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan
M : Mengkonsumsi obat anti tuberculosis berjalan 3 bulan
P : Riwayat penyakit Tuberkulosis Paru dan dirawat di rS Siloam
selama 3 minggu
L : Terakhir makan dan minum pukul 18.30 WITA, dengan menu
makanan nasi dan lauk ikan
E : Sesak dan batuk berlendir..
2. Riwayat dan mekanisme Trauma
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
Kesadaran menurun
P : Provokatif (penyebab)
Meningitis TB
Q : Quality (kualitas)

R : Radiation (paparan)

Tidak ada radiasi

S : Severity ( tingkat keparahan)

Pasien mengalami kelumpuhan badan sebelah kanan

T : Timing (waktu)

3 jam sebelum masuk Rumah Sakit Wahidin

3. TTV
N : 98 x/menit
P : 28 x/menit
TD: 120/70 mmHg
S :36,8oC
4. Pengkajian head to toe

a. Kepala
Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi
rambut menyebar.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan


b. Mata
Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva, skelera tampak
jernih, tidak ada cedera pada kornea, dan pupil isokor
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir lembab, gigi
lengkap
f. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
Palpasi : Tidak terdapat lesi
g. Dada dan paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua
lapang paru, ada penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 28 x/menit, teratur
Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan ronchi basah

h. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas
kanan linea paasteral kanan, batas kiri linea mid
clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak
ada.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

i. Abdomen
Inspeksi : Tidak distensi abdomen
Palpasi : Tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Auskultasi : peristaltic usus 14x/menit
j. Pelvis
Inspeksi : Tidak terdapat cedera maupun luka
Palpasi : Tidak ada nyeri pada pelvis
k. Genetalia
Tidak ada kelainan genetalia
l. Integumen
Warna kulit pucat, turgor kulit jelek, CRT >2 detik, akral hangat.
m. Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari
lengkap, tidak tampak clubbing finger, jari tangan tampak pucat,
terpasang infuse NaCl 0,9% 22 tetes/menit. Nadi kuat.
n. Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
Kekuatan otot
2 5
2 5
o. Hasil pemeriksaan meningeal didapatkan :
Kaku kuduk (+)
Kernig sign (+)

5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Tanggal : 15/11/2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
HematologiRutin
WBC 12.4 4.00-10.0 10^3/ul

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

RBC 3.38 4.00-6.00 10^6/uL


HGB 10.6 12.0-16.0 g/dl
HCT 41 37.0-48.0 %
MCV 86 80-97.0 fL
MCH 29 26.5-33.5 Pg
MCHC 34 31.5-35.0 gr/dl
PLT 370 150-400 10^3/ul
RDW-SD 37.0-54.0 fL
RDW-CV 15.9 10.0-15.0
PDW 8.3 10.0-18.0 fL
MPV 8.5 6.50-11.0 fL
P-LCR 13.00-43.0 %
PCT 0.00 0.15-0.50 %
NEUT 83.9 52.0-75.0 %
LYMPH 28.6 20.0-40.0 %
MONO 5.1 2.00-8.00 10^3/ul
EO 3.6 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.7 0.00-0.10 10^3/ul
RET
KIMIA DARAH
Glukos mg/dl
GDS 109 140
Fungsi Ginjal mg/dl
Ureum 21 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.60 L(<1.3);P(<1.1
Fungsi Hati ) U/L
SGOT 57 U/L
SGPT 125 <38
Elektrolit <41 mmol/l
Natrium 135 mmol/l
Kalium 4.0 136-145 mmol/l
Klorida 97 3.5-5.1
97-111

b. Pemeriksaan MRI tanpa kontras


Kesan :
1) Infark subakut meliputi ganglia kiri, head nucleus kaudatus kiri,
frontal kanan-kiri
2) Hipoplasi arteri cerebri anterior
c. Pemeriksaan radiologi (foto thorax)
Kesan : TB paru aktif lesi luas dan dilatasi aortae

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
AQRIL YUDHIL TOONDU

Terapi medikasi

No Nama Obat Golongan Dosis Indikasi


1. Dexamethasone Kortikosteroid 1gr/12jam/iv Obat ini mengurangi
respon defensive alami
tubuh dan mengurangi
gejala pembengkakan dan
reaksi alergi
2. Citicholin Neurotonik/neurotropi 500mg/12jam/i Memperbaiki sirkulasi
k vasodilator perifer & v darah ke otak
activator serebral
3. Mecobalamine Vitamin 1 amp/24jam/iv Mengatasi kekurangan
vitamin B12

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( KGD )


RSUP.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS