Anda di halaman 1dari 3

KOMITE KOORDINASI PENDIDIKAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHBanda Aceh, 25 April


dr. ZAINOEL ABIDIN2017– FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
Jln. Tgk. Daud Beureueh Nomor 108, Bandar Baru, Kuta Alam, Kota Banda AcehKode Pos. 23126
Email : komkordik.rsudza@gmail.com

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS-I)

I. DATA PRIBADI
NAMA :Yudi Nugraha
_____________________________________________

TEMPAT & TANGGAL LAHIR : _Banda Aceh, 31 mai


2018____________________________________________

JENIS KELAMIN :
_____________________LK________________________

STATUS : __________________________Belum
menikah___________________

DITERIMA PPDS :
___________________________2016__________________

ALAMAT DOMISILI : ________________________jalan jati no 12 kel. laksana


banda aceh_____________________

_____________________________________________

ALAMAT SEKARANG : ___________________________sesuai yang di


atas__________________

_____________________________________________

TELPON RUMAH :
___________________________065133252__________________

NO. HP :
_______________________085260330956______________________

EMAIL : _______________________odiet933@gmail.com
______________________

II. DATA KELUARGA


NAMA SUAMI/ISTRI (*) : _____________________________________________

PEKERJAAN SUAMI/ISTRI (*) : _____________________________________________

NAMA ANAK : _____________________________________________

1. ______________________________________

2. ______________________________________
3. ______________________________________

NAMA ORANG TUA :

AYAH : _______________________asril
A______________________

IBU : ______________________ormana
isnin_______________________

PEKERJAAN ORANG TUA :

AYAH :
_______________________pensiun______________________

IBU :
_____________________PNS________________________

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

NO PENDIDIKAN TEMPAT TAHUN LULUS

Min Banda Aceh 1997

Smp4 banda aceh 2000

Smu 3 2003

unsyiah 2011

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

NO INSTANSI JABATAN TAHUN

V. PENGALAMAN ORGANISASI

NO ORGANISASI JABATAN TAHUN


BANDA ACEH, ____ / ____ / _______
PESERTA PPDS

______________________