PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPT DINAS KESEHATAN

RSUD PREMBUN
Jl. Slamet Riyadi No. 53, Prembun Kebumen Telp. (0287) 6651144, 6651146
Email: rsud.prembun@kebumenkab.go.id Kode Pos 54394

USULAN VERIFIKASI BERKAS

Verifikasi

Tanggal Tgl Nomor Tuliska

PROSES SEDANG
Dikeluarkan Berakhir Surat/ n
ADA TIDAK

Surat/ sertifikat/ V
(Valid)/
ADA

MATERI Sertifikat/ Kartu

TV
Kartu (Tidak
Valid)/
informa
si lain
jika
perlu
IJAZAH

STR

SIPP

Surat
Penugasan
Klinik

Sertifikat
Asesmen
kompetensi

Sertifikat
pelatihan
BLS

SERTIFIKAT KOMPETENSI
Ketua Komite Keperawatan menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana
kredensial yang meliputi tujuan kredensial, bukti- bukti yang akan dikumpulkan, metode,
perangkat yang terkait dengan pelaksanaan kredensial.

Peserta Kredensial / Re-

Rekomendasi :
Kredensial
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan DHANNU EKO
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap Nama ARIANSYAH,
pelaksanaan kredensial S.Kep.Ns

Tanda Tangan
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum
Tanggal
dapat mengikuti tahap pelaksanaan kredensial

Ketua Komite Keperawatan

Catatan: Setiyo Aji
Nugroho,
Nama
A.Md.Kep

Tanda Tangan

Tanggal

Ketua Sub Komite Kredensial

Catatan: Keperawatan

Ayu Suci
Nama
Puspitasari,
A.Md.Kep

Tanda Tangan

Tanggal

Catatan : Pelaksanaan kredensial akan dilaksanakan

Tanggal : Jam: Tempat :

Metode :