Anda di halaman 1dari 4

JUDUL

lebar 2.0
No. : ...../(NAMA
Dokumen POKJA)/2018
No. : ……….. tinggi 2.5
SOP Revisi
Tanggal : …………….
Terbit
Halaman : 1/ ...........

Tanpa
Puskesmas Tanti Umiyati gelar
Tunjung NIP. 19710503 200501 2 009

1. Pengertian (Judul SOP) adalah ………………………….. spasi dalam tabel 1,5


2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
……………………………………..
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP
4. Referensi Berbentuk buku, peraturan perundang-undangan
(disertakan halaman)
5. Alat dan 1. Alat:
Bahan 2. Bahan : (bahan habis pakai)
6. Langkah Petugas ………. (kalimat aktif)
Prosedur …………………………………………………………………….
Langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
7. Diagram
Alir (Flow
Tahap Awal
Chart)

Proses

Proses

Tidak
Keputus Proses
an

Ya

Proses

Tahap Akhir

8. Hal-hal Berisi hal-hak yang ditekankan/urgent


yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja (harus diisi)
10. Dokumen Bukti telusur sesuai kegiatan/proses kerja:
terkait - KAK
- Checklist/instrumen
- Laporan hasil
- RTL
- Rekam Medis
- Resep
11. Rekaman
historis Tanggal
Isi
perubahan No Hal Yang diubah mulai
Perubahan
diberlakukan
JUDUL SOP
No. Kode :
Tanggal Terbit :
Daftar
No. Revisi :
Puskesmas Tilik
Tanggal Mulai Berlaku :
Tunjung Halaman :

No Kegiatan Ya Tidak
1. Sesuai dengan langkah-langkah (Apakah petugas …….?)
2.
3.
4.
Jumlah

CR : ……………………………………………. %

Lumajang,
Auditie Pelaksana/Auditor

(………………………………………….) (………………………………………….)