KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN

JAWA BARAT
Jl. Raya Batujajar Km.2 No.90 Kec. Padalarang - Kab. Bandung, Tlp. (022) 6866152, 6868601, 6864521-
Fax.(022) 6864282, 6868603
Website : www.lpmpjabar.go.id - E-mail : lpmp.jabar@kemdikbud.go.id

Nomor : 4624/D7.12/PP/2018 1 Oktober 2018

Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Persiapan Pelaksanaan PPG Dalam Jabatan tahun 2019

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
2. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota

di
Tempat

Memperhatikan surat Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Nomor :

22063/B.B4/65/2018 tanggal 25 September 2018 tentang Persiapan Pelaksanaan Pendidikan
Profesi Guru (PPG) dalam Jabatan tahun 2019, perlu kami sampaikan hal-hal berikut ini :
1. Guru yang dinyatakan lulus Pretest PPG tahun 2018 provinsi Jawa Barat sebanyak
11.902 orang
2. Guru yang dinyatakan lulus pretest PPG tahun 2018 dan memenuhi persyaratan
wajib mengumpulkan berkas untuk dilakukan seleksi adminstrasi calon peserta PPG
Dalam Jabatan yang paling lambat tanggal 15 Oktober 2018 ke Dinas Pendidikan
Provinsi/Kabupaten/Kota (persyaratan sebagaimana terlampir).
3. Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota melakukan verifikasi dan validasi berkas
calon peserta PPG Dalam Jabatan dan melaporkan hasilnya melalui Aplikasi
Penetapan Peserta PPG (AP4G).
4. Dinas pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota mengirimkan berkas calon peserta PPG
yang dinyatakan lolos verifikasi dan validasi ke LPMP Jawa Barat paling lambat
tanggal 25 Oktober 2018.
5. Jadwal persiapan dan persyaratan pelaksanaan PPG dalam Jabatan tahun 2019
sebagaimana terlampir.
Selanjutnya kami mohon bantuan Saudara untuk menginformasikan kepada guru calon
peserta PPG Dalam Jabatan tahun 2019 dan membentuk tim verifikasi dan validasi dengan
tugas dan tanggungjawab melaksanakan verifikasi dan validasi kelengkapan administrasi.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Ibno Subandi R., SH., MM.

NIP. 196410141992031003
Tembusan :
1. Dirjen Dikdasmen Kemdikbud RI di Jakarta
2. Dirjen GTK Kemdikbud RI di Jakarta
Lampiran Surat Kepala LPMP Jawa Barat
Nomor : 4624/D7.12/PP/2018
Tanggal : 1 Oktober 2018
NO. URAIAN KEGIATAN WAKTU
1. Guru melakukan pengiriman berkas ke Dinas Pendidikan 2 – 15 Oktober 2018
Provinsi/Kabupaten/Kota
2. Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota melakukan 3 – 20 Oktober 2018
verifikasi dan validasi berkas dan mengirimkan berkas ke
LPMP
3. LPMP melakukan verifikasi dan validasi berkas calon 15 – 16 Nopember 2018
peserta
4. Ditjen GTK menempatkan/ploting peserta LPTK 19 – 30 Nopember 2018
pelaksana/penyelenggara PPG Dalam Jabatan (tahap I)
5. Guru yang ditetapkan sebagai peserta PPG Dalam 3 – 8 Desember 2018
Jabatan tahap I melakukan regustrasi dan konfirmasi
kesediaan melalui laman sergur.id
6. Ditjen GTK menempatkan dan mengumumkan peserta 13 Desember 2018
PPG tahap I
7. LPMP Mengirimkan berkas ke LPTK 15 Desember 2018
pelaksana/penyelenggara PPG
8. Pelaksanaan PPG Dalam Jabatan tahap I Januari 2019
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIP/NIK :

Tempat/Tanggal Lahir :

NUPTK :

Unit Kerja :

Alamat Unit Kerja :

dengan ini saya menyatakan bahwa :

Bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini
benar dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak
absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan Tahun 2019.

........................,........................2018
Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

Materai
6000

(..........................................................)
NIP/NIK : .............................................
 BIODATA CALON PESERTA
PPG DALAM JABATAN

NUPTK : ..............................................................................................................
Nama : ..............................................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................./....................................................
Status Pegawai* : PNS / Non PNS
NIP : ..............................................................................................................
Gol : ..............................................................................................................
TMT Guru : ..................................................................................................................
Prodi/Jurusan S1 : ..............................................................................................................
Nama Institusi S1 : ..............................................................................................................
Tahun Lulus S1 : ..............................................................................................................
Prodi/Jurusan S2 : ..............................................................................................................
Nama Institusi S2 : ..............................................................................................................
Tahun Lulus S2 : ..............................................................................................................
Jenjang : ..............................................................................................................
Mapel yang diampu : ..............................................................................................................
Unit kerja : ..............................................................................................................
Alamat Unit kerja : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Kab/Kota : ..............................................................................................................
Bidang Studi PPG : ..............................................................................................................

........................................,...............2018

...........................................

*) coret yang tidak perlu

 VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
TAHUN 2019

A. DATA PESERTA
NAMA :
NUPTK :
UNIT KERJA/SEKOLAH :
BIDANG MAPEL PPG :
PRODI JENJANG S1 :
TMT GURU :
KABUPATEN/KOTA :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN
CATATAN VERIFIKASI
NO KELENGKAPAN DOKUMEN KET.
SEKOLAH DINAS LPMP
1 Biodata Calon Peserta
Fotokopi ijasah S1/D-IV yang telah dilegalisasi oleh Perguruan
Tinggi yang mengeluarkan Ijazah/Kopertis/ Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota.
2 Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK 2 (dua) tahun
terakhir:
a. SK Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota
b. SK Pengangkatan Guru GTY dilegalisasi oleh Ketua Yayasan
c. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang memiliki SK dari
Pemerintah daerah atau Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota.
3 Foto copy SK Mengajar (SK Pembagian pembagian tugas
mengajar) 2 tahun terakhir dilegalisasi oleh Kepala Sekolah
5 Surat Izin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan untuk menjadi
peserta PPG Tahun 2019
6 Fakta integritas yang telah dibubuhi materai Rp 6.000
7 Surat penyetaraan dari Kemenristek Dikti bagi peserta yang
memiliki ijazah S1 dari luar negeri
8 Surat Keterangan sehat dari Dokter Pemerintah
(PUSKESMAS/RSUD)
9 Surat Keterangan Bebas Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif
lainnya (Napza) dari BNN atau yang berwenang.
10 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian
(POLSEK/POLRES)
Tanggal Verifikasi
Paraf Verifikator

Yang Menerima Berkas Yang Menyerahkan Berkas

Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota Peserta Sertifikasi Guru

………………………………………………. ................................................
NIP. NIP.
 KELENGKAPAN BERKAS

1. Berkas di serahkan ke LPMP sebanyak satu rangkap (Foto Copy) dengan legalisir asli termasuk
Fakta Integritas harus tanda tangan asli diatas materai.
2. Untuk mempermudah proses verifikasi mohon berkas tiap jenjang menggunakan :
 Jenjang TK : Map berwarna abu-abu
 Jenjang SD : Map berwarna merah
 Jenjang SMP : Map berwarna biru
 Jenjang SMA : Map berwarna Kuning
 Jenjang SMK : Map berwarna Hijau