Anda di halaman 1dari 13

GIANDT]LA PARATHYROIDEA

NORMAN W. THOM?SON,M.D. o IAN R. GOUGH, M.8., B.S.

SEGI SEJARAH

Glandula parathyroidea pertama ditemukan dalam

tahun 1849 dalam seekor badak India bercula satu

oleh Sir Richard Owen, kepala Museum Hunterian. Sebenarnya laporan singkat Owen diabaikan. Uraian terinci pertama glandula parathyroidea pada manusia maupun hewan oleh Ivar Sandstcirm dalam tahun

1880, kemudian mahasiswa kedokteran di Universitas

Uppsala Swedia. Uraian makroskopik dan mikros-

kopik tepat

Sandstcirm bagi glandula parathyroidea

perhatian. Gley dalam tahun

juga menerima sedikit

l39l "menemukan kembali" glandula parathyroidea

dan lebih lanjut membuat observasi bahwa ekgi_;inya

menyebabkan tetani dalam hewan percobaan dan pe- nemuannya menpunyai dampak bedah yang penting.

Sindroma Gley diuraikan identik dengan yang terlihat oleh Billroth setelah tiroidektorni total.

Von Rcklinghausen dihargai bagi uraian perubahan

tulang khas pada hiperparatiroidisme

parah (osteitits

fibrosa kistika) dalam tahun 1893. Tetapi Askanazy yang pertama mencatat tumor parathyroidea dalam pasien yang telah meninggal dengan penyakit ini

dalam tahun 1904. Erdheim (beberapa tahun kemudian

memperhatikan pada autopsi bahwa pasien dengan perubahan tulang khas yang parah menclerita tumor parathyoidea yang besar atau hiperplasia difus). Ia dan ahli patologi Eropa lain percaya bahwa ini afibat

penyakit tulang ketimbang sebabnya. Baru setelah

percobaan bebas oleh Hanson dalam tahun lg24

dan Collip dalam tahun 1925, yang menggunakan

ekstrak parathyroidea, maka sebab sejati penyakit tu-

lang dicurigai.

Dalam tahun 1926, paratiroidektomi pertama di-

lakukan oleh Mandi di Viena. pasiennya telah men- derita penyakit tulang parah dan frakiura patologik.

Mula-mula Mandl mentransplantasi glandula para-

1g

thyroidea manusia normal ke dalam leher pasiennya

dengan

tak sengaja pada operasi ulang 6 minggu kemudian,

harapan meredakan penyakit tulang. Secara

ia membuang "adenoma,' besar yang ditemukan

sewaktu mencari glandula transplantasi yang ditolak. Sewaktu pasiennya membaik, Mandl menduga secara

tepat bahwa penyakit

tulang

disebabkan oleh tumor.

pertama

D Amerika, eksplorasi parathyroidea

kan segera setelah itu, yang didasarkan atas bukti

dilaku-

percobaan bahwa penyakit tulang khas disebabkan

oleh hipersekresi

parathyroidea. Adenoma pasien ini

eksplorasi lehernya yang

pertama di New York. Akhirnya ditemukan claiam mediastinum 5 tahun kemudian dalam tahun 1932,

setelah enam operasi yang diiakukan di Boston oleh

Cope dan Churchil. Sayangnya kalsinosis ginjal me_

tidak ditemukan selama

nyebabkan kematian pasien 6

minggu setelah operasi.

pertama

yang ber_

oleh glandula

Sementara itu paratiroidektomi

hasil di Amerika Serikat dilaporkan oleh Barr dalam

1963, fisiologi mera-

tahun 1929. Dari 1924 sampai

bolisme kalsium dan pengaturannya

parathyroidea secara bertahap dijelaskan. Setelah

penemuan analisis radioimun untuk hormon

roidea oleh Burson dan yalow dalam tahun 1963

parathy_

dan luasnya tersedia

analisis kalsium serum, maka diag-

hiperparatiroiddisme cepat

Belakangan ini diper-

individu yang

hipcr-

nosis dan terapi bedah

menjadi kejadian yang lazim.

kirakan bahwa sekitar I dalam 1000

diperiksa dalam klinik rawat jalan menderita

parathyrodisme primer suatu penyakit y.ang pernah

d ianggap j arang.

ANATOMI

Normalnya ada dua glandula

parathyroidea

perior dan dua inferior. Tetapi beberapa individu

su-

bisa mempunyai lima keleqjar atau lebitr (5 persen)

431

432

BUKU AJARBEDAH BAGIAN 1

dan persentase kecil mempunyai hanya tiga kelenjar

cukup besar untuk dapat dideteksi pada operasi atatr autopsi.r'2s Glandula parathyroidea superior berasal

dari kantong pharynx keempat dari embrio dan turun dalam jarak relatif singkat ke posisinya yang biasa

posterior terhadap lobus lateralis thyroidea dalam

|

- 2 cm sefalad terhadap perpotongan arteria thyroi-

dea inferior dan nervus laryngeus recurrens. Tersering

ia kira-kira pada posisi yang sama di tiap sisi. Tetapi

bila membesar, sering ia bermigrasi melalui fascia

pretrachealis ke dalam ruang prevertebralis atau turun di atas pedikel vaskular di bawah fasia yang menanam

thyroidea atau bisa terletak dalam celah ,up.riiriulit dari thyroidea. Sangat jarang kelenjar superior benar-

benar intrathyroidea. Posisi glandula parathyroidea inferior lebih ber. variasi. Ia (seperti thymus) berasal dari kantong ihutyn*

ketiga embrio. Posisinya terlazim anterior terhadap

nervus layngeus recurrens dekat kutub bawah thyroi-

dea. Tetapi sekitar 20 persen turun lebih kaudal dan

terletak dalam lobus atas thymus. I-ebih lanjut,

sekitar 2,5 persen glandula parathyroidea inferior

benat-benar intrathyroidea, biasanya dalam sepertiga

bawah kelenjar. Jarang suatu glandula inferior bisa

gagal turun dengan tepat dan dapat ditemukan dalam

sarung carotis atau leher atas di atas tingkat glandula

thyroidea. Glandula inferior bisa terletak pada titik

mana pun antara os hyoideum dan mediastinum ante- rior di bawah arcus aorlae. Hubungan antara posisi glandula inferior pada tiap sisi kurang simetris diban-

dingkan glandula superior. Penyediaan darah arteri ke glandula parathyroidea

inferior dan superior biasanya oleh cabang arteri

akhir tersendiri dari arteria thyroidea inferior pada

tiap sisi, walaupun glandula parathyroidea inferior

dalam mediastinum biasanya dilayani oleh cabang dari arteria mammaria interna. Drainase vena melalui vena

thyroidea berdekatan ke dalam vena innominata

atau jugularis interna. Jumlah parathyroidea juga bervariasi, walaupun

jarang kurang dari empat.

Pada orang normal.

atau pasien adenoma parathyroidea tunggal, sekitar

5 persen mempunyai lebih dari empat kelenjar, biasa- nya lima dan kadang-kadang hiperparatiroidisme

se-

kunder atau hiperplasia familial, sampai 20 persen

individu mempunyai parathyroidea'supernumerary'

yang dapat

bahwa

dideteksi. Sehingga tampaknya mungkin

gambaran terakhir ini lebih dekat dengan

insidens sejati. Sangat jarang mempunyai lebih dari enam glandula parathyroidea.

Berat kombinasi glandua parathyroidea dalam

dewasa normal 160 mg. atau kurang. Kelenjar normal

rata-rata 30 sampai 40 mg. dan batas atas dianggap 60 mg. Glandula parathyroidea normal lazim suatu

ovoid memipih dan ukuran 5 x 3 x 1 mm., tetapi

bentuk dan ukuran masing-masing kelenjar cukup

bervariasi. Biasanya berwarna kuning-coklat, tetapi bervariasi seperti berat dan ukurannya dengan kan-

dungan lemak dan vaskularitas kelenjar. Orang ma- lagizi atau muda mempunyai kelenjar sangat seluler

sedangkan orang kegemukan mempunyai banyak

lemak ekstrasel di dalam capsula parathyroidea.

Glandula parathyroidea mengandung tiga jenis

sel pokok, yang dikenal oleh sifat pewarnaannya

yang berbeda pada mikroskopi cahaya.

r

I

Jenis sel

ini sel utama (paling banyak), sel oksifil (yang me-

ningkat jumlahnya dengan bertambahnya usia serta

sel bening air. Semua jenis sel mensekresi hormon

parathyroidea. Lazim jenis sel transisional. Semua

sel mungkin berasal dari sel induk yang sama. Kelen-

jar hiperplastik dan adenoma biasanya memperlihatkan dominasi sel utama.

HORMON PARATHYROIDEA

Hormon parathyroidea (PTH) suatu polipeptida

rantai tunggal 84 asam amino. Ia disintesis dalam

retikulum endoplasma kasar sel parathyroidea sebagai

pre.pro-PTH, yang mempunyai I l5 asam amino.

Enzim proteolitik memecah 25 asam amino dari

ujung terminal-N amino untuk menghasilkan polipep-

tida 90 asam amino, pro-PTH dan pemecahan lebih lanjut menghasilkan rantai 84 asam amino, yang

disekresikan sebagai PTH "utuh". PTH bisa langsung

disekresikan, tetapi kebanyakan disimpan dalam

granula menunggu ranssangan untuk sekresi.ll Penga-

ruh pengendali utama oleh konsentrasi kalsium diioni-

sasi, walaupun magnesium perlu untuk sekresi. Kon-

sentrasi kalsium diionisasi yang rendah rnerangsang sekresi PTH dan konsentrasi kalsium diionisasi yang tinggi menekan PTH. Penekanan tak lengkap dalarn

hiperkalsemia kronika sebab apa pun dan laju basal

sekresi PTH menetap.

Kebanyakan PTH disekresi sebagai horrnon utuh,

tetapi sejumlah fragmen lebih kecil bisa juga disekresi.

Aktivitas biologi PTH dikandung dalam 34 asam amino pada ujung terminal-N.PTH dimetabolisme dalam hati, ginjal dan tulang. Waktu paruh biologi bagian termi- nal-N hanya beberapa menit. Molekul sisanya yang

mengandung 35 sampai 84 asam amino dinamai sebagai

bagian terminal-(C) karboksil dan mempunyai waktu

paruh sekitar I jam. Waktu paruh kedua fragmen

memanjang pada pasien insufisiensi ginjal.

Analisis radioimun tersedia, yang langsung ke

bagian termi-

arah terminal-N, bagian tengati dan

nal-C PTH. Analisis terminal-N bisa bermanfaat

dalam lingkungan khusus, seperti pemeriksaan kate-

terisasi yang selektif untuk lokalisasi tumor parathy-

roidea atau dalam penilaian fungsi autotransplantasi parathyroidea, karena perbedaan konsentrasi antara aliran keluar vena jaringan parathyroidea dan PTH sistemik latar belakang lebih besar untuk fragmen

berwaktu paruh singkat ini. Tetapi analisis terminal-C yang mengukur PTH "utuh" dan fragmen terminal-C,

paling bermanfaat secara diagnostik dalam pasien

hiperparatiroidisme primer. Ia meningkat dalam darah tepi pada lebih dari 90 persen pasien penyakit ini.

HOMEOSTASIS KALSIUM PTH dan vitamin D menjadi faktor utama yang

mengendalikan metabolisme kalsium. Keduanya mem- punyai kerja yang meningkatkan konsentrasi kalsium

senrm. Peranan fisiologi kalsitonin, suatu hormon pe-

nginduksi hipokalsemia, belum dipahami sepenuhnya. PTH terikat ke reseptor dalam tulang dan ginjal serta mengaktivasi adenilat siklase, sehingga memben-

tuk adenosin 3'5' monofosfat siklik (AMP siklik)

yang kemudian mengatur enzim intrasel lainnya.

PTH bekerja atas tulang untuk mempercepat resorpsi tulang dan meningkatkan pembentukan

kembali tulang dengan menginduksi aktivitas osteo-

klastik dan osteoblastik. Kerjanya atas tubulus renalis

untuk menurunkan resorpsi fosfat dan bikarbonat serta untuk meningkatkan resorpsi kalsium. PTH

mempunyai peranan tak langsung dalam meningkat-

kan absorpsi

kalsium gastrointestinalis dengan me-

efek vitamin D. Vitamin D, (kolekal-

ningkatkan

siferol) dibentuk dalam kutt oleh kerja sinar untra-

violet atas 7 dihidrokolesterol; kemudian ia dihidrok-

silasi dalam hati ke 25-hidroksikolekalsiferol dan diak-

dalam ginjal

ke metabolit kuat, 1,25-dihidroksikolekalsiferol. PTH meningkatkan perubahan 2S-hidroksikolekalsiferol ke 1,25-dihidroksikalekalsiferol. Vitamin D juga menyo-

tivasi lebih lanjut oleh 1-alfahidroksilase

kong keseimbangan kalsium positif, terutama dengan

meningkatkan absorpsi usus. Walaupun salah satu kerja vitamin D untuk memobilisasi kalsium dari tulang,

namun ia meningkatkan kalsium dan fosfat dalam

cairan ekstrasel, serta efek bersihnya untuk mening- katkan mineralisasi dan pembentukan kembali tulang ('remodelling').

HIPERKALSEMIA

Hiperkalsemia gambaran biokimia khas dalam hiperparatiroidisme primer. Dalam populasi normal dan pasien rawat jalan rumah sakit, insidens hiper- kalsemia antara 0,1 dan 0,5 persen. Kebanyakan

GLANDULA PA RATHYRO ID EA

433

orang ini akan menderita hiperparatiroidisme primer,

walaupun sekitar setengah akan asimtomatik pada

waktu diagnosis. 14 '2 l Berbeda dari populasi ambulans,

insidens hiperkalsemia dalam pasien yang dirumah- sakitkan sekitar 5 persen. Hampir dua pertiga pasien

ini akan terbukti menderita kanker dan hanya seperem- pat akan menderita hiperparatiroidisme primer. Bila hiperkalsemia dilaporkan pada penyaringan

biokimia, maka tes ini harus diulangi atas contoh

darah yang diambil tanpa stasis vena dan dikoreksi

untuk albumin serum. Jika hiperkalsemia dikonfirmasi,

maka penelitian laboratorium tambahan harus didapat-

kan yang mencakup BUN, kreatinin serum, klorida,

fosfat, fosfatase alkali dan analisis ierminal-C PTH.

Anamnesis cermat akan sangat membantu dalam

mendapatkan gejala hiperkalsemia (Tabel 1) dan

mendapatkan petunjuk tentang etiologi (Tabel 2).

Walaupun diagnosis hiperparatiroidisme

primer dapat

ditegakkan dengan terpercaya pada kebanyakan

pasien setelah pemeriksaan yang tepat, namun semua

sebab lain hiperkalsemia harus dipertimbangkan dan

disingkirkan. Hiperparatiroidisme primer jauh lebih lazim pada orang di atas usia 40 tahun dan dua kali lebil'

lazim

pada wanita dibandingkan pria. D samping

gambaran hiperkalsemia yang didaftarkan dalam Tabel

1, gambaran klinik tambahan menyertai hiperparati

roidisme primer bisa mencakup osteoporosis, osteitis

fibrosa kistika, frakturla patologi, nefrokalsinosis,

insufisiensi ginjal, hiperurikemia dan/atau gout,

pseudogout, ulserasi peptikum dan pankreastitis.

Tak lazim glandula parathyroidea yang membesar

terpalpasi di leher, tetapi pemeriksaan ini harus se- la1u dilakukan. Pada kebanyakan pasien hiperpara- tiroidisme primer yang nodulusnya terpalpasi, maka nodulus akan di dalam glandula thyroidea ketimbang parathyroidea; tetapi bila kalsium serum relatif tinggi, maka kemungkinan mendeteksi suatu adenoma para-

thyroidea yang dapat dipalpasi *un meningkat.

Gambaran klasik hiperparatiroidisme primer bisa di-

TABEL 1. Manifestasi Klinik Hiperkalsemia

1. Umum: Rasa haus, polidipsia, perrurunan berat badan

2. Ginjal: Poliuria, kolik ginjal (batu)

3. Gastrointestinalis: Konstipasi, anoreksia, mual, muntah,

nyeri abdomen

4. Neurologi: Letargi, kelemahan otot proksimal, neuropati

tepi, depresi, insomnia, kehilangan ingatan, konfusi,

5.

koma

Muskuloskeletal:

Nyeri tulang, artralgia.

6. Kardiovaskular: Hipertensi, blok jantung

7. Kalsifiliasi metastatik : Keratopati pita, kondrokalsinosis, kalsifikasi tendo

434 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

TABEL 2. Sebab Hiperkalsemia

l.'

2.

Hiperparatiroidisme

Keganasan dengan metastasis tulang

3. Keganasan tanpa metastasis tulang (karsinoma skuarnosa

paru atau kepala dan leher, ginjal, ovarium)

4. Keganasan hematologi (mieloma multipel, limfoma, leu-

kemia)

5. Penyakit granulomatosa (sarkoidosis, tuberkulosis, beri-

liosis)

6. Vitamin D atau vitamin A berlebihan

7 .

Sindroma susu-aikali

8. Diuretika tiazid

9. Immobilisasi pasien muda

atau pasien penyakit paget

b enigna.

I 0. Hiperkalsemia hipok alsiurik familial

11. Kelainan endokrin lain (tirotoksikosis, hipotiroidisme, in_

sufisiensi adrenalis akuta)

ringkaskan sebagai penyakit "tulang, batu, rintihan

abdominal dan rintihan psikis".

HIPERPARATIROIDISME

Patologi

Hiperparatiroidisme bisa primer, sekunder atau tersier. Hiperparatiroidisme primer sebab terlazim

hiperkalsemia. Patologi parathyroidea suatu adenoma

tunggal dalam sekitar 80 persen,

dua adenoma dalam

hampir

2 persen, hiperplasia semua kelenjar dalam sekitar 15 persen dan karsinoma dalam 0,5 sampai I per_

sen.2's'13'19'2s Hiperplasia dan adenoma

selalu melibatkan sel utama. Jarang lipoadenoma

dan kista parathyroidea berfungsi bisa timbul.

Etiologi hiperparatiroidisme tidak diketahui pada kebanyakan kasus, tetapi riwayat radiasi kepala atau

leher ditemukan dalam sekitar 10 sampai 20 persen pasien hiperparatiroidisme primer di Amerika Utara

dan Eropa.ls

Ada dasar genetika untuk hiperplasia

gada pasien sindroma neoplasia

difus yang timbul

multipel (MEN ='multiple endocrine neopLsiaJ.

Parathyroidea terlibat dalam

MEN I dan sekitar sepertiga pasien sindroma MEN

IIa. Banyak pasien lain dengan hiperplasia menderita

semua pasien sindroma

hiperparatiroidisme

menderita hiperplasia sporadik semua glandula para-

thyroidea tanpa adanya faktor etiologi yang jelas.

Ada tiga jenis neoplasia endoktrin multipel. Seba-

tanpa endokrinopati lain. Sisanya

gai bantuan mengingat, MEN I dapat dianggap sebagai

sindroma tiga "P" dan dua MEN II

dua "C", masing-masing dari tiga sindroma mempunyai

satu gambaran tambahan. Tiga

MEN I menunjuk-

sebagai sindroma

',p,'

kan organ endokrin yang terlibat

dengan adenoma

primer atau hiperplasia: pituitaria, parathyroidea dan

pancreas. Bisa timbul gambaran tambahannya hiper_

plasia cortex adrenalis dengan sindroma Cushing se-

kunder terhadap hormon adrenokortikotropik (ACTH)

berlebihan akibat adenoma hypophysis. Dua ',C" MEN

II menunjukkan hormon yang diproduksi, kalsitotim

meduler thyroidea dan feokromositoma. Gambaran

tambahan pada MEN IIa adalah hiperplasia parathyroi- dea dalam sekitar sepertiga pasien dan gambaran tam-

bahan MEN IIb merupakan ekspresi fenotipik proponi badan Marfanoid, wajah khas serta neuroma bibir, lidah dan tractus gastrointestinalis :

Tidak ada kriteria mutlak, tempat ahli patologi

d_ana] membedakan adenoma dari

hiperplasia

dalam

glandula parathyroidea tunggal. pemeriisaan visual

cermat semua kelenjar lain oleh ahli bedah dan biopsi paling kurang satu kelenjar lain

saat operasi

diperlukan

sebelum diagnosis pasti dapat ditegakkan. Jumlah

lemak parenkim ekstrasel dan khususnya lemak intrasel

(intrasitoplasma) dapat

bermanfaat dalam membeda-

kan parathyroidea normal

dari glandula hiperplastik

atau adenomatosa. Adl penurunan jelas atau tak

ada kedua pada kebanyakan glandula hiperplastik dan

adenomatosa.

Keadaan hipokalsemia kronika merangsang glan-

dula parathyroidea dan hasil akhirnya hiperparatiroidis_

me sekunder. Sebabnya mencakup defisiensi kalsium atau vitamin D diet, malabsorpsi usus dan terlazim insufi siensi ginjal kronika. Pada insufisiensi ginjal, timbul retensi fosfat dan

kompleks fosfat dengan kalsium dalam cairan ekstrasel

menyebabkan hipokalsemia relatif. Ginjal yang sakit

mensinte sis lebih se dikit 1,2 5 _dihidroksikolekalsiferol,

dan defisiensi ini juga

cenderung menghasilkan hipo-

absorpsi kalsium. kbih

mungkin tak

kalsemia karena penurunan

lanjut dalam uremia, faktor penyokong

beresponnya organ akhir yang menyebabkan resistensi

terhadap absorpsi kalsium oleh tractus gastrointesti_

nalis dan resistensi tulang terhadap kerja ptH. Ctandu_

bertahap

la parathyroidea berespon dengan secara

menjadi hiperplastik, meningkatkan sekresi pT[Inya.

Interpretasi

kadar pTH dalam serum harus memper-

memanjangnya waktu paruh fragmen

adanya p.ngurungun.kskresi

daiam iiperparati

dalam menentukan

rendah,

hitungkan sangat

terminal C PTH dengan

ginjal. Analisis terminal-N pTH

roidisme sekunder lebih

tepat

fungsi parathyroidea. Kadar kalsium serum

normal atau tinggi, yang tergantung atas stadium

hiperparathyroidisrne sekun der.

Hiperparatiroidisme

tersier suatu varian hiperpara_

digunakan

oleh bebera-

ini, tem-

tiroidisme sekunder. Istilah ini

pa ahli untuk menggambarkan fase penyakit

pat glandula parathyroidea hipertrofi ke suatu ukuran,

yang mereka tidak lagi berespon secara fisiologi terha-

dap konsentrasi kalsium serum diionisasi

dan fungsinya

relatif au tonom menimbulkan hiperkalsemia.

Diagnosis

Dagnosis hiperparatiroidisme primer harus dite-

gakkan dengan kepastian sebelum operasi. Kelainan

biokimia penting (tampil dalam paling kurang 90

persen pasien) suatu peningkatan kadar kalsium serum

dengan peningkatan serentak kadar terminal-C PTH.7

Penting agar analisis kalsium dan PTH dilakukan

pada contoh serum yang sama dan bahwa tes ini

diulangi jika hasilnya

tidak menyimpulkan.

D masa lampau, sebelum tersedia analisis termi-

nal-C PTH yang sensitif, maka kombinasi hiperkal-

semia dan kadar terminal-N PTH atau utuh "normal tak tepat" digunakan untuk menegakkan diagnosis

hiperparatiroidisme primer. Kriteria tak memuaskan

ini digunakan karena kesulitan teknik dalam analisis

radioimun berbagai fragmen PTH, tetapi tidak lagi

diperlukan bila digunakan analisis terminal-C PTH

yang dapat diandalkan.

Telah diperkirakan bahwa sampai 20 persen

pasien hiperkalsemia menyertai keganasan tanpa

metastasis tulang, mempunyai peningkatan PTH yang

dapat dianalisis radioimun. Keadaan ini kadang-kadang

dinamai sebagai hiperparatiroidisme ektopik atau pseu-

dohiperparatiroidisme,

walaupun dianggap bahwa se-

nyawa yang dideteksi merupakan polipeptida yang

serupa tetapi berbeda dari PTH paralhyroidea.r2'23

Faktor pengativasi osteoklastik dan prostaglandin

merupakan dua faktor humoral lain yang disekresi oleh sejumlah tumor ganas yang telah dilibatkan

dalam hiperkalsemia karena efeknya atas tulang.

Tetapi terlazim hiperkalsemia dalam keganasan di-

sebabkan oleh osteolisis yang menyertai metastasis rangka. Sehingga hiperkalsemia dalam keganasan biasanya tidak disertai dengan peningkatan kadar PTH. Pada kebanyakan pasien dengan peningkatan

kadar PTH, keganasan dapat dibedakan dari hiper-

paratiroidisme primer setelah pencarian bagi tumor

primer dan bukti metastasis jika anamnesla meng-

gambarkan kemungkinan ini. Pada beberapa kasus, sewaktu ada kedua penyakit ini, maka hal ini bisa

lebih sulit. Kadar PTH yang berkaitan dengan keganas-

an biasanya lebih rendah kalsiumnya dibandingkan

yang dengan hiperparatiroidisme

primer. Laju endap

darah (LED) lebih mungkin meningkat serta kadar hemoglobin dan hematokrit lebih rendah dalam ke-

ganasan dibandingkan hiperparatiroidisme primer,

walaupun anemia bisa timbul dalam hiperparatiroid-

isme primer. Fosfatase alkali serum suatu indikator

penyakit tulang dalam keganasan dan hiperparati

roidisme. Kadang-kadang tes supresi hidrokortison akan bermanfaat dalam diagnosis banding. Dalam

tes ini, 150 mg hidrokortison diberikan tiap hari

selama 10 hari dan dianggap positif jika kalsium

G LAND ULA PARATHYRO

IDEA

43s

serum turun lebih dari I mg. per 100 ml. Hiperkal- semia menyertai kebanyakan keganasan dan penyakit

selain hiperparatiroidisme primer akan memperlihat-

kan supresi. Tes ini jarang positif palsu dalam pasien hiperparatiroidisme. Steroid selalu merendahkan hiper-

kalsemia sarkoidosis serta ia bisa bermanfaat dalam

diagnosis dan terapi. Pola elektroforetik protein

serum akan abnormal dalam mieloma multipel dan

juga dalam banyak pasien sarkoidosis.

Duretika tiazid menurunkan ekskresi kalsium oleh ginjal dan bisa meningkatkan kalsium serum

sampai 0,5 mg. per 100 ml di atas batas atas rentang

normal (8,5 sampai 10,5 mg. per 100 ml.). Kadar kalsium serum di atas 11 mg. per 100 ml. tidak boleh

dihubungkan ke diuretika tiazid saja.

Hormon parathyroidea bekerja atas tubulus

proximalis renalis untuk menurunkan resorpsi fosfat dan bikarbonat dengan hasil kecenderungan ke asi

dosis dan peningkatan kadar klorida serum. Fosfat

serum rendah dalam kebanyakan pasien hiperpara-

tiroidisme primer, tetapi

bisa normal atau bahkan

meningkat jika penyakit ini telah mengganggu fungsi

ginjal. Perubahan relatif samar dalam kadar fosfat dan klorida serum dapat dideteksi dengan rasio klorida-

fosfat yang diukur dalam mEq. per liter dan mg.

per 100 ml. Nilai ini akan 33 atau lebih dalam 90

persen pasien hiperparatiroidisme primer dan kurang

dari 33 pada hampir semua pasien hiperkalsemia

akibat sebab lain.18 Mula-mula pasien apa pun yang dianggap menderita hiperparatiroidisme primer dengan

rasio di bawah 33 harus dievaluasi sangat cermat bagi sebab lain hiperkalsemia

Pengukuran ekskresi kalsium ut'rna 24 jam biasa-

nya memperlihatkan peningkatan kadar tingkat sedang dalam hiperparatiroidisme primer karena peningkatan ekskresi kalsium dalam serum menolak keqa PTH atas

tubulus renalis. Tetapi kalsium urina juga normal atau meningkat pada kebanyakan pasien dengan

sebab lain hiperkalsemia. Hanya kadar subnormal benar-benar bermanfaat dan seharusnya . membawa

ke pertimbangan diagnosis hiperkalsemia hipokalsiuri

familial benigna. Kerja PTH atas tubulus renalis diper-

antarai oleh AMP siklik, yang diekskresi dalam

urina dalam jurnlah meningkat pada sekitar 90 persen

pasien hiperparatiroidisme primer. Walaupun tes

ini sensitif, namun ia kurang spesifisitas.l2 Perubahan

rontgenografi osteitis fibrosa kistika sekarang jarang ditemukan pada pasien hiperparatiroidisme primer

serta film rutin tangan dan tengkorak jarang berman-

faat dalam diagnosis.

Pada beberapa pasien hiperparatiroidisme primer

ringan, kalsium serum bisa berfluktuasi dan bahkan

kadang-kadang bisa dalam batas-batas normal. peng-

436 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

awasan dan pemeriksaan berulang kemudian akan

mengkonfirmasi diagnosis. pada

faktor tambahan seperti pengurangan absorpsi usus,

hipoalbuminemia atau peningkatan

ginjal bisa bekerja untuk mengurangi kadar kalsium

serum. Keadaan ini telah dinamai hiperparatiroidisme

kehilangan melalui

pasien lain, sejumlah

normokalsemta. Koreksi

proses tambahan

menunjuk_

kan hiperkalsemia dan memungkinkan diagnosis

ditegakkan.

Skema pemeriksaan untuk

diagnosis banding

komplikasi

hiperkalsemia yang mencakup evaluasi

hiperparatiroidisme

diperlihatkan dalam Tabel 3.

Penatalaksqnom Hiperkalsemia parah

hiperkalse-

mia biasanya disertai dengan kadar kalsium serum lebih

ml, tetapi bisa timbul pada kadar tidak semua pasien dengan kadar

dari 14 mg. per 100

lebih rendah. Tetapi

kalsium serum di atas 14

Hiperkalsemia parah bisa fatal. Krisis

mg. per 100 ml. aka'n mende_

hiperkalsemia parah khas

banyak gambaran yang

insufisiensi

rita gejala parah. pasien

mempunyai kombinasi dari

didaftarkan dalam Tabel l. Dehidrasi dan

ginjal sangat penting. Setelah tindakan mendesak

dilakukan

maka

untuk merendahkan kadar kalsium serum,

hiperparatiroidisme primer seharusnya

mungkin.22

Karena

diag-

pasien

menjalani eksplorasi leher secepat

_

tes PTH bisa menyebabkan kelambata-n, maka

nosis dalam pasien ini bisa harus dibuat atas dasar

gambaran klinik lain.

Pasien ini harus diterapi mula-mula dengan'saline,

intravena serta setelah rehidrasi dan penggantian natri-

um dilengkapi, maka bisa diberikan furosemid.

Furo_

semid menghambat resorpsi kalsium dalam pars as_

TABEL 3. Pemeriksaan Hiperkalsemia

Serum:

Kalsium, fosfat,

albumin (tiga kesempatan), kreatinin,

klorida, asam urat

Fosfatase aikali

PTH terminal_C

Darah

Hitung darah lengkap Elektroforesis protein* Laju endap da1afi*

Urina Mikroskopi dan biakan

Kalsium

AMP siklik*

Sinar-X

Thorax dan abdomen Vertebra thoracica dan lumbalis*

Tangan dan tengkorak* Urogram inttavena*

* Dapat dipilih.

cendens ansa Henle, sehingga

kalsium dalam urina. Kebanyakan pur-irn

meningkatkan ekskresi

-r*.rlukan

penggantian

kalium, bila fungsi ginjal telah dipulihkan.

memerlukan tambahan magnesium

Beberapa pasien

juga setelah terapi awal ini.

maka bisa

digunakan mitramisin. Mitramisin suatu a!"en sitotoksik

Jika kadar kalsium serum tetap

tinggi,

yang menghambat

kan intravena sebagai

untuk masa bervariasi yang

resorpsi osteoklast tulang. Ia diberi

dosis tunggal dan biasinya efektif

berkisar dan 24 jam sampai

"rebound, timbul cepat

I minggu. 22 Hiperkalsemia

trombositopenia,

toksisita, giniut

dan hati. Sehingga operasi definitif harus dilakukan

dini dan dicegah terapi obat berkepanjangan.

cacat. kualitatif fungsi trombosit serta

dan dosis ulaagan bisa menyebabkan

Difosfonat suatu kelompok senyawa yang dikem-

bangkan belakangan ini dengan sifat menlikat

logam,

pertama

yang mempengaruhi pertumbuhan dan pelarutan

qlram kalsium yang sulit larut. Difosfonat

digunakan dalam pasien yang disebabkan osteo-

malasia, tetapi agen

yang lebih baru yang mencakup

difosfonat (afO) Aan airuo_

menghambat

resorpsi

oral atau parenteral dan tampak

hiperkalsemia menyertai kega-

didokumentasi lengkap

aminohidroksipropiliden

rometilen difosfonat (Cl2MDp),

tulang osteoklastik tanpa mempengaruhi mineralisasi

dibentuk.8,24 ApD dan Cl2MDp

bisa diberikan per

osteoid yang baru

efektif dalam terapi

nasan. Efek sampingnya belum

dan saat ini ketersediaan Cl2MDp dibatasi.

Agen lain yang sekarang

terbatas dalam penatalakasanaan

_

mempunyai peranan

hiperkaisemia

parah

meliputi fosfat, steroid, indometasin, kalsitonin dan simetidin. Walaupun fosfat intravena relatif efektif

dalam merendahkan kalsium serum, namun ia bisa

memperburuk keadaan pasien

kalsifikasi metastatik dalam jantung,

area vital lain. Ia dikontraindikasikan dalam krisis hiperkalsemia tanpa memandang etiologi.22 Fosfat

dengan menyebabkan

puru,

jinlut

Oun

oral mengikat

meningkatkan

kalsium dalam usus, tetapiia bisa juga

sejumlah kalsifikasi jaringan lunak.

dalam kontrol jangka lebih lama

menyertai keganasan. Gluko-

Ia telah digunakan

untuk hiperkalsemia

digunakan dalam

hiperkalsemia menyertai keganasan Jan bermanfaat

kortikoid seperti prednison, bisa

dalam sekitar 50 persen. Steroid tidak mempunyai

peranan dalam penatalaksanaan hiperparatiroidisme

tes supresi diagnostik. Indome_ menghambat sintesis prosta-

tasin (seperti kortison)

primer, kecuali dalam

glandin dan telah bermanfaat dalam

pasien hiperkal_

semia menyertai keganasan yang disebabkan oleh

hipersekresi prostaglandin. Kalsitonin bisa efektif dalam merendahkan kalsium serum jika diberikan

dosis besar yang sering diulangi. Walaupun ada bebe_

rapa laporan memberi harapan tentang kerja meren-

dahkan kalsium, namun simetidin kemudian terbukti

tidak mempunyai manfaat sejati dalam