Rujukan Pasien

No. Dokumen 020.G/SOP/I/BLL

SO III/2016
No. Revisi 0
P Tanggal Terbit 30 Januari 2016
Halaman 1 dari 2

PEMERINTAH dr. Dw Putu Merta S, MAP

KABUPATEN NIP. 197102262000121001
BULELENG

1.Pengertian Rujukan Pasien adalah suatu kegiatan merujuk pasien ke fasilitas kesehatan yang
mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien untuk memperoleh
pemeriksaan, tindakan dan atau perawatan lanjutan.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan rujukan pasien

3.Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Buleleng III Nomor : / SK / I / 2016

Tentang Penyusunan Standar Layanan Klinis
2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Buleleng III Nomor : / SK / I / BLL III /
2016 Tentang Penjaminan Kesinambungan Layanan
4.Referensi 4.1. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
4.2. PMK Nomor 1438 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5.Prosedur 5.1. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
5.2. Petugas melakukan anamnesis,
5.3. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
5.4. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien,
5.5. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi kesehatan
yang dialami pasien,
5.6. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak
mampu ditangani di Puskesmas,
5.7. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien,
5.8. Petugas menyiapkan pasien / keluarga untuk dirujuk
5.9. Petugas mengisi surat rujukan,
5.10. Petugas menghubungi /komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan
5.11 Petugas yang berkompeten mendampingi pasien ke fasilitas kesehatan yang dituju

6. diagram alur
Petugas memanggil pasien ke ruang periksa
 Petugas melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik

Petugas mengidentifikasi masalah pasien

Petugas memberikan informasi tentang kondisi pasien

Petugas menjelaskan bahwa masalah pasien tidak bisa

ditangani di Puskesmas dan harus dirujuk

Petugas menyiapkan pasien / keluarga untuk dirujuk

Petugas mengisi surat rujukan

Surat rujukan

Petugas menghubungi faskes rujukan untuk emmastikan kesiapan

faskes menerima rujukan

Petugas yang berkompeten mendampingi pasien ke faskes yang

dituju
1. Poli umum
7. unit terkait 2. Poli gigi
3. Poli KIA KB
8. Rekaman
historis perubahan
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III
Jalan : Pulau Seribu Singaraja Telp. (0362)26809
Email : puskbll3@gmail.com

DAFTAR TILIK

RUJUKAN
 NO RUJUKAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang
periksa ?
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis ?
3. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik ?
4. Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan
yang terjadi pada pasien ?
5. Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien ?
6. Apakah Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan
yang dihadapi pasien tidak mampu ditangani di
Puskesmas ?
7. Apakah Petugas menjelaskan bahwa pasien harus
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien ?
8. Apakah Petugas menyiapkan pasien / keluarga untuk
dirujuk ?
9. Apakah Petugas mengisi surat rujukan ?
10. Apakah Petugas menghubungi /komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan ?
11. Apakah Petugas yang berkompeten mendampingi pasien ke
fasilitas kesehatan yang dituju ?

CR =……………..

Penarukan,
Pelaksana / Auditor

(………………………………….)
 Transportasi Rujukan
No. Dokumen SOP / BLL III / VII / /
SO 2016
No. Revisi 0
P Tanggal Terbit 30 Januari 2016
Halaman 1/3

PEMERINTAH dr. Dw Putu Merta S, MAP

KABUPATEN NIP. 197102262000121001
BULELENG

1.Pengertian Rujukan Pasien adalah suatu kegiatan merujuk pasien ke fasilitas kesehatan yang
mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien untuk memperoleh
pemeriksaan, tindakan dan atau perawatan lanjutan.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan rujukan pasien

3.Kebijakan

4.Referensi 4.3. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

 4.4. PMK Nomor 1438 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5.Prosedur 1. Petugas memastikan pasien perlu dirujuk sesuai dengan criteria pasien yang
harus / perlu dirujuk
2. Petugas memastikan pasien dan keluarga pasien bersedia dirujuk ke fasilitas
rujukan
3. Petugas memastikan pasien yang dirujuk perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten serta diantar dengan ambulan, sesuai dengan SOP Rujukan pasien
emergency
4. Petugas berkoordinasi dengan fasilitas rujukan, memastiakn bahwa fasilitas
rujukan bersedia menerima pasien yang dirujuk
5. Petugas mempersiapkan dan melengkapi surat rujukan, surat persetujuan
rujukan, resume klinis sesuai dengan SOP Persiapan Rujukan dan membuat
rincian biaya pengguanan ambulan sesuai dengan Perda Yang berlaku
6. Petugas menjelaskan tentang administrasi yang harus dilengkapi untuk
rujukan
7. Keluarga Pasien melengkapi administrasi rujukan. Untuk pasien yang tidak
dijamin biaya ambulan, maka pasien dan keluarganya berkewajiban
melakukan penlunasam biaya ambulan
8. Petugas lain segera menghubungi spir ambulan dan menyiapkan alat medis
dan obat yang diperlukan dalam proses rujukan
9. Sopir ambulan memastikan ambulan dalam keadaan baik dan layak
digunakan
10. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil pada saat dirujuk dan selama
proses merujuk, petugas terus memonitor kestabilan kondis pasien
11. Pasien segera dirujuk ke fasilitas rujukan dengan didampingi pet berkompe
Transportasi Rujukan
PUSKESMAS No. Dokumen SOP / BLL III / VII / / dr. Dw Putu Merta S, MAP
BULELENG III SO 2016 NIP. 197102262000121001
No. Revisi 0
P Tanggal Terbit 30 Januari 2016
Halaman 2/3

12. Setelah selesai mengantarkan dan kembali ke puskesmas, sopir menulis

laporan kegitan pada buku penggunaan ambulans
6.Diagram Alur
Petugas memastikan pasien dirujuk sesuai kriteria

Petugas memastikan pasien dan keluarga bersedia dirujuk

Petugas memastikan pasien perlu didampingi petugas yang kompeten serta

diantar ambulans

Petugas berkoordinasi dengan faskes rujukan

dan memastikan faskes rujukan bersedia
menerima pasien rujukan

Petugas mempersiapkan surat rujukan, persetujuan rujukan, Surat rujukan,

persetujuan
resume klinis dan rincian biaya ambulans sesuai perda yang rujukan, resume
berlaku klinis
 Petugas menjelaskan tentang administrasi rujukan

Keluarga pasien melengkapi administrasi rujukan

Petugas lain menghubungi sopir ambulans dan menyiapkan alat dan

obat yang diperlukan dalam proses rujukan

Sopir memastikan ambulans dalam keadaan baik

Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil selama

proses merujuk petugas terus memonitor kondisi pasien
Transportasi Rujukan
PUSKESMAS No. Dokumen SOP / BLL III / VII / / dr. Dw Putu Merta S, MAP
BULELENG III SO 2016 NIP. 197102262000121001
No. Revisi 0
P Tanggal Terbit 30 Januari 2016
Halaman 3/3

Pasien segera dirujuk dengan didampingi petugas yang kompeten

Setelah selesai merujuk dan kembali ke puskesmas , sopir menulis

laporan pada buku penggunaan ambulans

7. unit terkait 1. poli umum

2. Poli KIA – KB
3. Poli Gigi

Rekaman Historis Perubahan

No Isi perubahan Tanggal mulai

diberlakukan