Anda di halaman 1dari 58

Identitas Peserta

Tanggal
No Nama Pendidikan Golongan
Pemeriksaan No KTP Nama Pasien Tanggal Lahir JK Agama Alamat No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Panggilan Terakhir Darah

1 27 April 2018 NURSIMAH NUR 60 TH P ISLAM JL. ABDUL AZIS - T. SEKOLAH IRT JANDA - -

2 27 April 2018 ZURAIDA IDA 50 TH P ISLAM JL. ABDUL AZIS - T. SEKOLAH IRT JANDA - -

3 27 April 2018 JURIAH JURIAH 58 TH P ISLAM JL. ABDUL AZIS - T. SEKOLAH IRT JANDA - -

4 27 April 2018 JUMIATI MIA 48 TH P ISLAM JL. ABDUL AZIS - T. SEKOLAH IRT MENIKAH - -

5 27 April 2018 RITA RITA 43 TH P ISLAM JL.DATUK LAKSAMANA - SMP IRT MENIKAH - -

6 27 April 2018 LEKWAN LEKWAN 60 TH P BUDHA JL. ADNAN - T. SEKOLAH IRT MENIKAH - -

7 27 April 2018 KARINA KARINA 60 TH P ISLAM JL.ABDUL AZIS - T. SEKOLAH IRT MENIKAH - -

8 27 April 2018 TIPAH TIPAH 62 TH P ISLAM JL. RUPAT - T. SEKOLAH IRT JANDA - -

9 27 April 2018 IM IM 53 TH P BUDHA JL. BOSENG - T. SEKOLAH IRT MENIKAH - -

10 27 April 2018 ATANG AKING 53 TH P BUDHA JL. RIAU - T. SEKOLAH IRT MENIKAH - -

11 27 April 2018 AYU AYU 23 October 1958 P BUDHA JL. DATUK LAKSAMANA - T. SEKOLAH IRT MENIKAH - -

13 27 April 2018 SAFRI SAFRI 47 TH L ISLAM JL. ADNAN - T. SEKOLAH NELAYAN MENIKAH - -

14 27 April 2018 FAUZIAH FAU 39 TH P ISLAM JL. ATAN - SD IRT MENIKAH - -

15 27 April 2018 IDRUS ROS 80 TH L ISLAM JL. RIAU - SD - MENIKAH O -

16 27 April 2018 AHUN AHUN 62 TH P BUDHA JL. BOSENG - T. SEKOLAH IRT JANDA - -

17 27 April 2018 AGUSTINA AGUS 28 TH P BUDHA JL. RIAU - SMA IRT MENIKAH A+ -

18 27 April 2018 ISMAIL ISMAIL 05 July 1973 L ISLAM JL. RIAU - SD - DUDA - -

19 27 April 2018 HERLINA AI 15 July 1973 P BUDHA JL. ABDUL AZIS - SMP IRT MENIKAH O -

20 27 April 2018 NURSIAH SIAH 45 TH P ISLAM JL. RUPAT - T. SEKOLAH IRT JANDA - -

21 27 April 2018 ILLIA LIA 11 March 1965 P ISLAM JL. ABDUL AZIS - T. SEKOLAH IRT MENIKAH O -
22 27 April 2018 ROZILA ZILE 14 August 1991 P ISLAM JL. RUPAT - SMA IRT MENIKAH - -

23 27 April 2018 ERNI ERNI 45 TH P ISLAM JL. RUPAT - SD IRT MENIKAH - -

24 27 April 2018 WUNING WUNING 65 TH P ISLAM JL. ATAN - T. SEKOLAH IRT MENIKAH - -

25 27 April 2018 AZNIDAR EMI 44 TH P ISLAM JL. M NUR - SD IRT MENIKAH O -

26 27 April 2018 ROSKIYAH RUSKIYAH 45 TH P KRISTEN JL.M NUR - SMA IRT MENIKAH - -

27 27 April 2018 ROJALI REJALI 40 TH L ISLAM JL. ABDUL AZIS - SD NELAYAN MENIKAH A -

28 27 April 2018 HALIMAH HALIMAH 54 TH P ISLAM JL. RUPAT - T. SEKOLAH IRT MENIKAH - -

29 27 April 2018 ISMAIL ISMAIL 60 TH L ISLAM JL. RUPAT - SD NELAYAN MENIKAH - -

30 27 April 2018 TINAH TINAH 57 TH P ISLAM JL. RUPAT - T. SEKOLAH IRT MENIKAH - -

31 27 April 2018 EKA Y EKA 41 TH P ISLAM JL. RUPAT - SD IRT MENIKAH - -

32 27 April 2018 M ALI ALI 66 TH L ISLAM JL. ABDUL AZIS - SD - MENIKAH - -

33 27 April 2018 MINAH MINAH 40 TH P ISLAM JL. RIAU - SD IRT MENIKAH - -

34 27 April 2018 SURIYANI EBOT 55 TH P ISLAM JL. RUPAT - T. SEKOLAH NELAYAN MENIKAH O -

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Dar
Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Sayur dan Konsumsi Sistol
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah

Ö Ö - - - - - Ö Ö - - - - - - Ö - - 106

Ö Ö - - - - - - Ö - - - - - - Ö - - 171

- Ö - - - - - - Ö - - - - - - Ö - - 153

- Ö - - Ö - - - Ö - - - - - - Ö - - 219

- Ö - Ö - - - - Ö - - - - - - Ö - - 137

- - - Ö - - - - - - - - - - - - - - 127

Ö Ö - - - - - - Ö - - - - - - Ö - - 156

- Ö - - - - - - Ö - - - - - - Ö - - 102

- Ö - - - - - - Ö - - - - - - - - - 171

Ö - - - - - - Ö Ö Ö - - - - - Ö - - 107

Ö Ö - - - - - - - - - - - - - - - - 145

- Ö - - - - - - Ö - - - - - - Ö - - 121

- - - Ö Ö - - - - - - - - - - Ö - - 140

- Ö - - - - - - - - - - - - - Ö - - 171

Ö - - - - - - Ö Ö - - - - Ö Ö Ö - - 116

- Ö - - - - - - - - - - - - - Ö - - 122

- - - - - - - - - - - - - - - Ö - - 150

- - - Ö Ö - - - Ö - - - - - - Ö - - 134

- - - - - - - - - - - - - - - Ö - - 126

- - - Ö - - - - Ö - - - - Ö - Ö - - 112
- - - - - - - - - - - - - - - Ö - - 137

- - - - Ö - - - Ö - - - - Ö - Ö - - 200

- Ö - - - - - - Ö - - - - Ö - Ö - - 174

Ö Ö - - - - - Ö Ö - - - - Ö - Ö - - 101

- - - - - - - - - - - - - Ö - Ö - - 130

- Ö - - - - - - Ö - - - - - - Ö - - 150

- - - - - - - - Ö - - - - Ö - Ö - - 199

- - - - - - - - Ö - - - - - - Ö - - 198

- - - - - - - - Ö - - - - - - Ö - - 181

- - - - - - - - Ö - - - - - Ö Ö - - 161

- - - - - - - - Ö - - - - - - Ö - - 132

- - - - - - - Ö Ö - - - - - Ö Ö - - 128

- - - - - Ö - - Ö - - - - Ö - Ö - - 130
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Lingkar Pengukuran
Tinggi Berat IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserid
Perut Fungsi Paru Benjolan
Diastol Gula Pernafasan Urin Potensi
Badan Badan a Payudara IVA & CBE Rokok Cedera
104 142 40 66 - - - - - - - - Ö Ö Ö
109 147 69 92 - - - - - - - - Ö Ö Ö
85 152 53 81 - - - - - - - - Ö Ö Ö
135 144 50 74 - - - - - - - - Ö Ö Ö
88 159 60 81 - - - - - - - - Ö Ö Ö
94 153 58 84 - - - - - - - - Ö Ö Ö
103 139 39 74 - - - - - - - - Ö Ö Ö
95 158 69 98 - - - - - - - - Ö Ö Ö
112 152 69 99 - - - - - - - - Ö Ö Ö
69 150 57 87 - - - - - - - - Ö Ö Ö
116 157 50 68 - - - - - - - - Ö Ö Ö
77 163 56 79 - - - - - - - - Ö Ö Ö
79 160 50 83 - - - - - - - - Ö Ö Ö
102 143 64 101 - - - - - - - - Ö Ö Ö
76 160 60 78 - - - - - - - - Ö Ö Ö
71 150 45 75 - - - - - - - - Ö Ö Ö
93 168 86 106 - - - - - - - - Ö Ö Ö
92 150 49 70 - - - - - - - - Ö Ö Ö
91 154 59 100 - - - - - - - - Ö Ö Ö
79 158 54 70 - - - - - - - - Ö Ö Ö
91 153 56 88 - - - - - - - - Ö Ö Ö
112 147 58 95 - - - - - - - - Ö Ö Ö
159 150 70 89 - - - - - - - - Ö Ö Ö
68 146 63 88 - - - - - - - - Ö Ö Ö
84 162 65 89 - - - - - - - - Ö Ö Ö
98 149 55 93 - - - - - - - - Ö Ö Ö
111 170 80 94 - - - - - - - - Ö Ö Ö
70 160 59 90 - - - - - - - - Ö Ö Ö
109 158 58 86 - - - - - - - - Ö Ö Ö
95 164 69 98 - - - - - - - - Ö Ö Ö
77 151 62 91 - - - - - - - - Ö Ö Ö
87 166 51 80 - - - - - - - - Ö Ö Ö
86 155 50 58 - - - - - - - - Ö Ö Ö
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pertanyaan Umum
No Pilihan Jawaban
1 Ya
2 Tidak

No Pilihan Jawaban
1 Buruk
2 Normal

No Pilihan Jawaban
1 Ditemukan
2 Tidak Ditemukan

No Pilihan Jawaban
1 Positif
2 Negatif
No Pilihan Jawaban
1 Tidak Ikut
2 Ikut

Agama
1 Islam
2 Katolik
3 Protestan
4 Hindu
5 Budha
6 Khonghucu
7 Kepercayaan
8

Gol darah Status


1 A Menikah
2 B Belum
3 AB Janda/Duda
4 O
5

JK
1 L
2 P
3

Pendidikan
1 Tidak Sekolah
2 SD/SLTP
3 SLTA
4 Diploma
5 Sarjana
6 Pascasarjana
7

Pekerjaan
1 TNI/POLRI
2 Staff Kantor
3 IRT/Tidak Bekerja
4 Petani
5 Pedagang
6 Nelayan
7 Pendidikan
8 Pengemudi
9 Pensiunan
10 Lainnya
11
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Tanggal
No Nama No Telp/ Pendidikan Golongan eMail Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
Pemeriksaan No KTP Nama Pasien Tanggal Lahir JK Agama Alamat Pekerjaan Status
Panggilan HP Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

1 06 April 2018 Rabina Bina 15 Agust 1980 P Islam Jl. Tenggiri SD IRT Kawin AB - - - - - -
2 06 April 2018 Yusmatiana Yus 22 April 1968 P Islam Jl. Pelajar SMA IRT Kawin √ √ - √ √ -
3 06 April 2018 Gayah Gayah 63 Th P Islam Jl. Pelajar T.SEKOLAH IRT Kawin - - - - √ -
4 06 April 2018 Julia Julia 01 Maret 1985 P Islam Jl. Pelajar SD IRT Kawin √ - - - - -
5 06 April 2018 Normahwati Normah 08 Agus 1973 P Islam Tanjung Jaya SD IRT Kawin - √ - - √ -
6 06 April 2018 Marlina Mar 37 Thn P Islam Jl. Pelajar SD IRT Kawin - - - - - -
7 06 April 2018 Rodiah Diah 46 Thn P Islam Jl. Tenggiri SD IRT Kawin - - - - - -
8 06 April 2018 Yet Eti 48 Thn P Islam Jl. Tenggiri SMA Wiraswasta Kawin - √ - - - -
9 06 April 2018 Hanisyah Nisa 25 Thn P Islam Jl. Tenggiri D III Bidan B.Kawin A - √ - - - -
10 06 April 2018 Karlina Bilo 36 Thn P Budha Jl. Ismail SMP Wiraswasta Kawin √ √ - - - -
11 06 April 2018 Rohanis Rohani 53 Thn P Islam Jl. Tenggiri T.SEKOLAH IRT Janda - - - - √ -
12 06 April 2018 Ayu Rahmadanis Ayu 31 January 1995 P Islam Jl. Pelajar S1 Honor B.Kawin A - √ - - - -
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab. Penyuluhan

Tes Amfetamin
Kadar Alkohol
Lingkar Perut

Pengukuran
Fungsi Paru

Pernafasan

Penyuluhan

Penyuluhan
Trigliserida
Konsumsi

IVA & CBE


Payudara
Merokok

Benjolan
Kurang Kurang

Alkohol

Urin
IVA

Rokok
Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Tinggi Berat
Aktivitas Sayur dan Sistol Diastol Gula Kolesterol
Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Badan Badan
Fisik Buah

- - - - - - - √ - - - - 95 56 156 57 82 - - 244 - - - - - √ -
√ - - - - - - - - - - - 120 80 163 74 98 - - 139 - - - - - √ -
- - √ - - √ - - - √ - - 160 90 154 49 92 - - 130 - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - 110 60 146 55 79 - - 237 - - - - - √ -
- - - - - - - - - - √ - 130 70 155 52 79 - - 264 - - - - - √ -
- - - - - - - √ - - - - 120 80 147 60 89 - - 261 - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - 110 80 145 52 91 - - 140 - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - 140 80 154 61 91 - - 169 - - - - - √ -
- - - - - - - - - - - - 100 60 153 49 79 - - 231 - - - - - √ -
- - - - - - - - - √ - - 110 70 157 53 81 - - 254 - - - - - √ -
- - - - - - - √ - √ √ - 130 80 148 55 95 - - 276 - - - - - √ -
- - - - - - - √ - - - - 120 80 154 47,3 78 - - 219 - - - - - √ -
nyuluhan
Penyuluhan

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Potensi
Cedera
Identitas Peserta
Tanggal
No Nama Nama Tanggal
Pemeriksaan No KTP JK Agama Alamat
Pasien Panggilan Lahir

05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018
05 April 2018

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

No Telp/ Pendidika Pekerjaan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit


Status eMail
HP n Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke
Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
WAWANCARA Tekanan Darah IMT
Pengukura
Kurang Kurang Lingkar n Fungsi
Aktivitas Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut
Merokok Sistol Diastol Paru
Alkohol Badan Badan
Fisik Buah
Pemeriksaan Lab. Kadar Penyuluhan
Tes
Alkohol Penyuluha Penyuluha Penyuluha
IVA
Gula Kolesterol Trigliserid Benjolan Pernafasa Amfetami n IVA & n Rokok nCedera
n Urin Potensi
a Payudara n CBE
Identitas Peserta
Tanggal
No Nama Nama Tanggal
Pemeriksaan No KTP JK Agama Alamat
Pasien Panggilan Lahir

1 30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
30 April 2018
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

No Telp/ Pendidika Pekerjaan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit


Status eMail
HP n Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke
Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
WAWANCARA Tekanan Darah IMT
Pengukura
Kurang Kurang Lingkar n Fungsi
Aktivitas Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut
Merokok Sistol Diastol Paru
Alkohol Badan Badan
Fisik Buah
Pemeriksaan Lab. Kadar Penyuluhan
Tes
Alkohol Penyuluha Penyuluha Penyuluha
IVA
Gula Kolesterol Trigliserid Benjolan Pernafasa Amfetami n IVA & n Rokok nCedera
n Urin Potensi
a Payudara n CBE
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Tanggal
No Nama Tanggal No Telp/ Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
Pemeriksaan No KTP Nama Pasien JK Agama Alamat Terakhir Pekerjaan Status eMail
Panggilan Lahir HP Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

1 12 April 2018 Zaipah Zaipah 44 Th P Islam Jl. Sudirman SD IRT Kawin - - - - - - - - -


2 12 April 2018 Sorah Sorah 80 Th P Islam Jl. Sudirman T. SEKOLAH IRT Janda - - - - - - - - -
3 12 April 2018 Jema'ah Jema'ah 60 Th P Islam Jl. Sudirman T. SEKOLAH IRT Kawin - - √ - - - - - -
4 12 April 2018 Rofilah Ketol 50 Th P Islam Jl. Sukajadi T. SEKOLAH IRT Kawin - - - - - - - - -
5 12 April 2018 Rosilah Silah 50 Th P Islam Jl.Sukajadi T. SEKOLAH IRT Janda - - √ √ √ - - - -
6 12 April 2018 Suzana Su 46 Th P Islam Jl. Ismail T. SEKOLAH IRT Kawin - - - √ - - - - √
7 12 April 2018 Purah Purah 55 Th P Islam Jl. Sudirman T. SEKOLAH IRT Kawin - - - √ - - - - -
8 12 April 2018 Nosiah Noe 43 Th P Islam Jl. Ismail SD IRT Kawin - - - - - - - - -
9 12 April 2018 Kamsinah Utat 43 Th P Islam Dusun Lapin SD IRT Kawin - - - - - - - - -
10 12 April 2018 Halus Alus 48 Th P Islam Jl. Sukajadi T. SEKOLAH IRT Kawin - - - √ √ √ √ - -
11 12 April 2018 Natra Natra 50 Th P Islam Jl. Sudirman SD IRT Kawin - - - - - - - - -
12 12 April 2018 Salbiah Sal 65 Th P Islam Jl. Sudirman T. SEKOLAH IRT Janda - - √ - - - - - -
13 12 April 2018 Noraya Noi 45 Th P Islam Jl. Ismail SD IRT Kawin - - √ √ - √ - - -
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab. Penyuluhan

Tes Amfetamin
Kadar Alkohol
Lingkar Perut

Pengukuran
Fungsi Paru

Pernafasan

Penyuluhan

Penyuluhan

Penyuluhan
Kolesterol
Konsumsi

IVA & CBE


Urid Acid

Payudara
Benjolan
Kurang Kurang

Alkohol

Urin

Potensi
IVA

Cedera
Rokok
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Tinggi Berat

Gula
Merokok Aktivitas Sayur dan Sistol Diastol
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Badan Badan
Fisik Buah

- √ - - √ - - - √ - - 163 105 142,5 59 95 - - - 9,6 - - - - √ √ -


- √ - - - - - - √ √ - 201 139 147,5 39 79 - - - 7,9 - - - - √ √ -
- √ - - √ - - - √ √ - 176 108 149,5 51,8 93 - - - 6,0 - - - - √ √ -
√ √ √ - - - - - √ - - 150 98 152,5 59 92 - - - 5,8 - - - - √ √ -
- √ - - - - - - √ - - 156 98 152,5 59,1 85 - - - 5,5 - - - - √ √ -
√ √ - - - - - - √ - - 172 100 145,5 43,1 86 - - - 3,6 - - - - √ √ -
- √ - - - - - - - - - 220 126 147,5 54 95 - - - - - - - √ √ -
- √ - - - - - - - - - 161 95 153 57,9 90 - - - 3,2 - - - - √ √ -
- √ - - - - - - √ - - 141 80 158 76 99 - - - 4,2 - - - - √ √ -
- - - - - - - - √ - - 121 81 152,5 55,8 95 - - - 4,4 - - - - √ √ -
√ √ - - - - - - √ √ - 172 94 150,5 45,5 83 - - - 3,7 - - - - √ √ -
- - - - - - - - √ - - 162 105 157 45,2 88 - - - 3,4 - - - - √ √ -
- √ - - - - - - - √ - 180 94 158 77,4 107 - - - 6,8 - - - - √ √ -
Identitas Peserta
Tanggal
No Nama Nama Tanggal
Pemeriksaan No KTP JK Agama Alamat
Pasien Panggilan Lahir

26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018
26 April 2018

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

No Telp/ Pendidika Pekerjaan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit


Status eMail
HP n Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke
Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
WAWANCARA Tekanan Darah IMT
Pengukura
Kurang Kurang Lingkar n Fungsi
Aktivitas Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut
Merokok Sistol Diastol Paru
Alkohol Badan Badan
Fisik Buah
Pemeriksaan Lab. Kadar Penyuluhan
Tes
Alkohol Penyuluha Penyuluha Penyuluha
IVA
Gula Kolesterol Trigliserid Benjolan Pernafasa Amfetami n IVA & n Rokok nCedera
n Urin Potensi
a Payudara n CBE
Identitas Peserta
Tanggal
No Nama Nama Tanggal
Pemeriksaan No KTP JK Agama Alamat
Pasien Panggilan Lahir

28 April 2018
28 April 2018
28 April 2018
28 April 2018
28 April 2018
28 April 2018
28 April 2018
28 April 2018
28 April 2018
28 April 2018
28 April 2018
28 April 2018
28 April 2018

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

No Telp/ Pendidika Pekerjaan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit


Status eMail
HP n Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke
Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
WAWANCARA Tekanan Darah IMT
Pengukura
Kurang Kurang Lingkar n Fungsi
Aktivitas Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut
Merokok Sistol Diastol Paru
Alkohol Badan Badan
Fisik Buah
Pemeriksaan Lab. Kadar Penyuluhan
Tes
Alkohol Penyuluha Penyuluha Penyuluha
IVA
Gula Kolesterol Trigliserid Benjolan Pernafasa Amfetami n IVA & n Rokok nCedera
n Urin Potensi
a Payudara n CBE
JADWAL BOK PENGUKURAN DI POS
Desa Jadwal Petugas NIP
TMDG 27-Apr ALY
SURI
TRHU 6-Apr ALY
NIA
TPUNAK 12-Apr ALY
NIA
P.9 30-Apr ALY
NS.SURIASMAYANTI, S. KEP
KADUR 5-Apr HALIYAH
NS. NIA ASRIYANTI, S. KEP Nr. PTT 04.08.02.P.123
SUKADAMAI 26-Apr ALY
SURI
HUTAN AYU 28-Apr-18 ALY
SURI