Anda di halaman 1dari 1

NO MR : CARA BAYAR

Nama pasien :
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA Jenis Kelamin : L/P Umum
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS Tanggal Lahir : BPJS.........
JL. RAYA BENGKULU MANNA KM 64 Alamat : ............
FORMULIR TRIASE TERINTEGERASI
Tanggal : Cara datang : Rujukan Kasus Polisi
Jam datang : Sendiri YA Tidak Bukan Kasus Polisi
Jam Registrasi : Ambulance Asal Rujukan :
............ .............. ALERGI :

Pengantar Pasien Penangggung Jawab


Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : L/P Jenis Kelamin : L/P
Alamat : Alamat :
No. Hp : No. Hp :
Bagian Trauma : Non Trauma :
Bedah Kec. Lalu lintas GIGITAN
Non Bedah Kec. Kerja Intoksikasi
Kebidanan Kec. Rumah tangga Kekerasan Bencana Alam
Anak Huru Hara Lain – Lain.........
Psikiatrik Lain – Lain..............
Lain- Lain............
Keluhan Utama : Riwayat Penyakit Dahulu : DOA
Tanda Kehidupan :
Nadi :
Pupil :
ECG :
Jam DOA :
TRIASE PRIMER TRIASE SEKUNDER

RESUS EMERGENCY TANDA VITAL UIRGENT NON URGENT FALSE


PEMERIKSAAN LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL 4 LEVEL 5
AIRWAY  Terintubasi  Resiko  Bebas
 Sumbatan  Bebas
BREATHING  Apnoe  Spontan KONDISI PS SAAT TIBA Spontan
 Ventilator  Takipnoe  Wheezing  Wheezing  Normal
 Wheezing  Ronchi  Ronchi
CIRCULATION  Henti Jantung  Nadi teraba  Nadi teraba kuat
 Nadi tak teraba lemah
 Akral hangat
Gawat Darurat
 Akral dingin  Acral dingin
 Bradicardi
 Tacikardi
 Turgor Sedang  Turgor Baik
 CRT > 2detik Darurat
 Turgor kulit jelek
DISABILITY  Unrespon  Respon dengan  Respon verbal  Sadar
 Kejang rangsang nyeri  Apatis
 GCS < 9  GCS 9-12 Tidak Gawat Darurat  Samnolen
Prediksi  GCS >12  GCS 15
pemeriksaan  Komplek  Simple  Simple/Tidak
penunjang perlu
Prediksi SDM  ≥ 2 spesialis  1 DPJP  1 DPJP/dr
yang akan Aktifkan code blue Meninggal Spesialis Umum
terlibat
 Respon : 1-3  Lokasi luka
 Sedang : 4-6  Luas luka bakar
 Berat : 7-10
 Akut :
 Kronik :
 Lokasi :
 Durasi :

SKALA NYERI