Anda di halaman 1dari 1

Pada hari ini, Senin tanggal satu juli tahun dua ribu delapan belas

(01.07.2018), bertempat di Mataram yang bertanda tangan dibawah ini:

1.Nama : dr. Aldy Valentino Maehcarendak


Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Alamat : Jl. Majapahit No.9, Kel. Taman
Sari, Kec. Ampenan, Kota Mataram Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Klinik Pratama Santo Antonius yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2.Nama : dr. Antonius Darmono
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Koperasi No. 61, Ampenan Utara, Kota Mataram

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS Santo Antonius yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA Bersepakat untuk melakukan kerjasama berupa
Pelayanan Kerjasama Sterilisasi Instrumen dan Alat Kesehatan bagi pasien-
pasien dari pihak pertama yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Ketentuan Umum PIHAK PERTAMA
telah menunjuk PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA bersedia menerima Pelayanan
Kerjasama Sterilisasi Instrumen dan Alat Kesehatan dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
Ruang Lingkup Kerjasama
1. Pelayanan Kerjasama berupa Sterilisasi Instrumen dan Alat Kesehatan dari
PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA memberikan pelayanan sesuai dengan jadwal yang
disepakati kedua belah pihak, menyesuaikan dengan ketentuan pelayanan
PIHAK KEDUA

Pasal 3
Prosedur Pelayanan
1. PIHAK PERTAMA akan menginformasikan rencana pengiriman instrument
dan alat kesehatan ke bagian Instalasi Pemeliharaan Sarana RS (IPRS)
PIHAK KEDUA, kemudian PIHAK PERTAMA mencatat instrument dan alat
kesehatan pada Buku SterilisasiInstrument dan Alat Kesehatan.
2. PIHAK PERTAMA menyerahkan instrument dan alat kesehatan yang akan
disterilisasi serta Buku Sterilisasi Instrument dan Alat Kesehatanke bagian
Instalasi Pemeliharaan Sarana RS (IPRS) PIHAK KEDUA
3. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan sterilisasi instrument dan alat
kesehatan kepada PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagai berikut : a.

Hari Senin – Sabtu : 08.00 – 14.00 b.

Diluar jadwal diatas pelayanan sterilisasi instrument dan alat


kesehatan,PIHAK PERTAMA membuat perjanjian terlebih dahulu dengan PIHAK
KEDUA
.