Anda di halaman 1dari 1

I. Berangkat dari : UPT.

PUSKESMAS SEMOI DUA

Ke : SAMARINDA
Pada tanggal : 28 November 201818

Ka. UPT. Puskesmas Semoi Dua

H. Lasmuin, SKM.
NIP: 196708071989111002

sII. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


(Tempat kedudukan) tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan (03)
Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan (03)
Provinsi Kalimantan Timur.
Provinsi Kalimantan Timur.

Nurhasanah,SKM.MPH
Nurhasanah,SKM.MPH
NIP. 19680311 199003 2 004
NIP. 19680311 199003 2 004
VII. Catatan lain – lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.