Anda di halaman 1dari 15

GIAI,{DULA THYROIDEA

JOHN R. FARNDON, M.8., B.S,

18
Fungsi kelenjar tiroid untuk mensekresi tiroksin (Ta), dalam embrio 60 mm. dengan bukti fungsi kelenjar
suatu hoimon penting'untuk metabolisme tubuh. Ti segera setelah stadium ini.
roid adalah tempat scjumlah kelainan bawaan, metabo-
lik, imunologik, radang dan neoplastik yang mempu- Ki st a Duc tu s Thy ro glo s salis
nyai arti secara bedah.
Kista ductus thyroglossalis suatu kista garis tengah
yang muncul dalam sisa ductus thyroglossalis (Gambar
1). Kista dan ductus penyertanya mempunyai hu-
EMBRIOLOGI DAN KELAINAN PERKEM. bungan bervariasi dengan os hyoideum; ia bisa terletak
BANGAN YANG BERHABANGAN di belakang atau di depan atau kadang-kadang bisa me-
Glandula thyroidea pertama dikenal sebagai pene- lewati corpus ossis hyoidei dan kista sendiri daplt
balan endoderm'lantai pharynx dalam awal embrio timbul di tempat mana pun dari foramen cecum
somit. Kemudian penebalan ini berevaginasi untuk sampai incisura jugularis.
membentuk suatu divertikulum yang dikenal sebagai Kista ductus thyroglossalis timbul pada semua
tuberculum impar. Ia membentuk struktur bilobus usia, tetapi terlazim dalam masa kanak-kanak pada
yang melekat ke rongga bukal oleh tangkai sempit sekitar 5 tahun. Biasanya ia digaris tengah dan timbul
dalam daerah os hyoideum. Ia tampil sebagai pembeng-
ductus thyroglossalis. Pita sel penghubung kemudian
putus sewaktu embrio berkembang dan glandula thy- kakan kistik tak nyeri yang bergerak pada penelanan
roidea yang sedang berkembang ditemukan sebagai atau pada penjuluran lidah - pembuktian perlekatan
massa sel tergantung melintasi bagian atas trachea yang
menetap ke foramen cecum. Kista ini mula-mula
bisa tampil dengan infeksi di dalamnya. lbrapi bedah
sedang berkembang. Dekatnya dengan aorta dan ca-
melibatkan eksisi kista dan suhtran penyertanya, yang
bangnya dalam fase dini perkembangan menjelaskan
kenapa lobulus jaringan kelenjar bisa tetap melekat ke
bisa meluas melalui os hyoideum ke basis linguae.
aorta dan cabangnya serta bertanggung jawab untuk Terapi tak adekuat dapat menyebabkan kekambuhan
kadang-kadang adanya j aringan thyroide a dalam cavitas kista, dalam infeksi berulang atau dalam perkembangan
sinus atau fistula eksterna.
thoracica dewasa. Jarang keseluruhan kelenjar turun
.

ke dalam thorax. Dalam perkembangan normal, ductus


thyroglossalis diresorpsi lengkap, tetapi bisa menetap Tiroid Lingual
secara keseluruhan atau sebagian. Ujung kaudal duktus Kegagalan turunnya prekursor thyroidea dapat
bisa menetap dan menimbulkan lobus pyramidalis menyebabkan perkembangan kelenjar seluruhnya da-
kelenjar ini. Lobulus kecil jaringan thyroides bisa me- lam senyawa lidah serta skan thyroidea (diuraikan
netap di dalam lidah (tiroid lingual). Titik perlekatan kemudian) dapat mengkonfirmasi tak adanya jaringan
drtctus thyroglossalis dapat terlihat sebagai cekungan thyroidea di tempat lain selain dalam posisi ektopik.
kecil pada sambungan dua pertiga anterior <,an seper- Tumor thyroida dapat timbul dalam kelenjar ektopik.
tiga posterior lid.ah - foramen cecum. kbih lazim pasien bisa tampil dengan pembengkakan
Biasanya ductus thyroglossalis atrofi pada minggu lidah; ia menimbulkan kesulitan dalam menelan, ke-
keenam kehidupan intrauterus. Folikel jelas dalam sulitan dalam bernapas atau perubahan dalam kualitas
glandula thyroidea ernbrio 50 mm. dan koloid jelas bicara Eksisi bedah diperlukan untuk obstruksi sim-

41s
416 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

recurrens dan nervus laryngeus superior tidak boleh


rusak selama operasi thyroidea. Juga parathyroidea
harus diamati dalam operasi thyroidea.
Penyediaan darah ke thyroidea sangat kaya dan
meningkat dalam aktivitas thyroidea berlebihan.
Penting agar penyediaan arteri dipahami tepat dan
dikontrol cermat selama operasi kelenjar ini. Arteria
thyroidea superior muncul dari arteria carotis externa
i.','L"li
pada tiap sisi dan berjalan menuruni pharynx dan
larynx untuk bercabang ke sekeliling kutub atas
kelenjar, terutama pada permukaan anterior tiap
lobus. Arteria superior ini beranastomosis luas dengan
cabang terminal arteria thyroidea inferior, yang mun-
cul dari truncus thyrocervicalis, suatu cabang bagian
peftama arteria subclavia. Arteria inferior menyilang
Gantbar 1. Pembengkakan kistik gais tengah tepat di atas ist-
ke sisi posterolateral tiap lobus dari belakang sarung
mus glnndulae thyroidea yang terbukti merupakan kista ductus
thyroglossalis.
carotis dan bercabang sewaktu mendekati kelenjar ini.
Nervus laryngeus reccurens biasanya terletak posterior
terhadap batang arteriia thyroidea inferior, tetapi
tomatik yang ditimbulkan kelenjar. Autotranplantasi bisa terletak di depan arteri atau kenyataannya di
jaringan thyroidea yang dieksisi telah dianjurkan antara cabangnya dan ahli bedah dapat tak pernah
untuk mencegah hipothyroidesme.
rs menyangka bahwa saraf ini aman hanya karena arteria
thyroidea inferior utuh. Peningkatan aliran dalam
arteria ini, yang membesar dalam tirotoksikosis, se-
ring menyebabkan bising yang dapat didengar ('bruit'
ANATOMI DAN FISIOLOGI thyroidea), yang merupakan tanda fisik bermanfaat
Thyroidea (dari Yunani thyreos, pelindung) dalam aktivitas thyroide a berlebihan.
suatu kelenjar endokrin sangat vaskular, merah ke- Vena thyroidea mulai dibentuk pada permukaan
coklatan yang terdiri dari lobus dexter dan sinister kelenjar dan dapat mudah dirusak pada eksplorasi.
yang berhubungan melintasi garis tengah oleh isthmus Vena thyroidea superior berjalan bersama afteria
(Gambar 2). Tiap lobus mencapai superior sejauh thyroidea superior dan berdrainase langsung ke dalam
lines obliqua cartilago thyroidea; isthmus terletak vena jugularis interna. Biasanya ia diligasi bersama
di atas cincin iga kedua dan ketiga ujung tbrbawah arteria ini.
lobus biasanya di atas cincin trachea keempat atau Vena thyroidea media terpisah yang sangat tegas
kelima. Kelenjar ini tertanam dalam l,apisan pretra- ada pada kebanyakan kasus dan berdrainase lang-
chealis fascia cervicalis profunda. Biasanya beratnya sung ke dalam vena jugularis'interna. Vena ini dapat
sekitar 25 g. dalam dewasa, sedikit lebih berat pada cukup pendek jika glandula thyroidea membesar dan
wanita dan membesar secara fisiologi pada pubertas cabangnya dapat menyulitkan daiam sejumlah eks-
serta selama menstruasi dan kehamilan. plorasi bedah.
Pemukaan medial tiap lobus dibentuk di atas Vena thyroidea inferior mendrainase darah dari
larynx dan trachea. Secara superfisialis, kelenjar kutub bawah tiap lobus dan berjalan ke vena brachio-
ini ditutupi oleh musculus sternothyroideus, oleh cephalica dextra.
musculus stemohyoideus dan di bawah oleh batas Karena sejumlah bentuk kanker thyroidea (ter-
anterior musculus stemocleidomastoideus. Di superior utama meduler dan papiler) terutama berdrainase
kelenjar ini dalam hubungan dengan musculus cri- ke dalam pembuluh limfe, maka penting memahami
cothyroideus. Ramus externus nervus laryngeus su- bahwa drainase glandula thyroidea ke dalam kelenjar
perioi berjalan profunda terhadap bagian kelenjar linfe yang terletak di dalam alur antara trachea dan
ini'6a1am jalannya untuk mensarafi otot ini. Di pos- esophagus serta ke dalam kelenjar limfe dalam rantai
terolateral, thyroidea berkontak dengan sarung carotis, jugularis interna.
nervus laryngeus recurrens dan esophagus di belakang.
Glandula parathyroidea biasanya ditemukan ber-" Anatomi Bedah Terapan
hubungan dengan permukaan posterolateral thyro idea. Kadang-kadang neryus laryngeus recurrens dapat
Titik anatomi ini penting dalam pendekatan bedah terlihat dalam proses penyakit thyroidea yang mem-
ke glandula thyroidea serta jelas newus laryngeus pengaruhi fungsinya. penyakit keganasan dapat meng_
GLANDULA THYROIDEA 4IV

i$$tt$$ffi
, ,i ,iil.iill:i
$.$rri

i ir:!i i 'r ,!, l


ll:i:,,:,:t]. .,'
',riiii irliri:i i :
:li !ltl', ir',
l i: i rlr: r'i.i'

$i,$:ltlit$t
\.i\*$.*$1$,

$, r,rs$i**r

Garnbar 2. Pengupasan yang memperlikatkan struktur anatorni'leher, terutama yang dalam regio glandula thyroidea. Saraf ke kii
neruus vagqs adalah n. phrenicus. Perhatikan lokasi glandula pamthyroidea dan nervws laryngeus recutrens. Jumlah glandula thyroi-
dea pada sisi trachea dua kali iumlah yang kiri setelah tiroidektomi subtotal. (Digambar dai penguposan yang dibuat oleh Tuan Max
Brodel untuk Profesor W. S. Halsted; seni asli dalam kumpulan Brodel. Arl As Applied to Medicine, The Johns Hopkins University
School of Medicine.)

infiltrasi nervus ini .dan menyebabkan malafungsi, glandula thyroidea. Di kanan, neryus laryngeus recur-
yang menimbulkan kehilangan abduksi dalam pita rens lebih sering langsung dan tidak recurrens. Hal ini
suara yang terkena. Sensasi di bawah pita suara tak timbul berhubungan dengan koarktasio aorta. Nervus
ada pada sisi yang kena. Karena tak adanya fungsi ini berjalan dekat cabang arteria thyroidea inferior
ini dapat secara sama dihubungkan ke kerusakan dan kemudian pada sisi posterior" pada tiap lobus
bedah maka ia komponen penting pemeriksaan prabe- setinggi cartilago thyroidea sewaktu ia. berjalan di
dah pasien ini untuk menilai fungsi nervus laryngeus bawah musculus constrictor pharyngis inferior untuk
recurrens dengan laringoskopi tak langsung' Jika lo- masuk ke dalam larynx. Trauma dapat timbul bahkan
bektomi total akan dilakukan, maka nervus laryngeus dengan penanganan saraf yang paling lembut. Pem-
recurrens pada sisi itu menjadi jauh lebih berisiko buluh darah halus yang berjalan sepanjang nervus ini
serta perlu diidentifikasi dan dilkuti dengan tepat hanya perlu diarnati bagi kesadaran betapa mudahnya
perjalanannya dengan perlindungan integritasnya- memar intraneural bisa timbul.
Sering lebih mudah mengenal newus ini dalam alur Selama operasi, Iarynx ditangani dari luar dan
tracheoesophagus sewaktu ia berjalan ke atas menuju diintubasi dari dalam dengan intubasi endotrakea.
418 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

Serak tirnbul agak lazim setelah pembedahan thyroidea


dan mungkin tidak dapat dihubungkan ke kerusakan /^\ ,.;\ to
saraf dalam setiap kasus. Di samping laringoskopi Ho((Jl , 1(J) cqc _ rhyroxine (1.)
OH
tak langsung pra bedah, pemeriksaan harus diulangi llNH.
J''
2 minggu pascabedah. Jika kerusakan saraf timbul
atau tak dapat dielakkan dalam penyakit keganasan ll
thyroidea, maka kemudian pita suara sisi lain meng- /^\ <(/^\
//_o
kompensasi sisi yang paralisis. Kerusakan saraf bilateral \-,/)Fo
Ho(( )Fccc- -^
\Y,/ \"
dan paralisis pita suara menimbulkan serak permanen NH,
dan saluran pernapasan terlindung tak adekuat serta 1'riiodothyronine ('1,) ''Rever*"'I riiodothyrmirc
gangguan sensorik total di bawah pita suara. Trakeos- J.r.)

tomi diperlukan dalam keadaan ini. Gambar 3. Benak dan struktur tiroksin dan triyodotironin.
Nervus laryngeus zuperior bercabang menjadi
ramus intemus dan eksternus, yang pertama sensorik
membrana mukosa larynx di atas pita suara dan yang sekresi, koloid dihidrolisis untuk melepakan hormon
terakhir (lebih kecil dari dua cabang ini) turun ber- thyroidea bersama yodotirosin yang tidak digabung;
sama arteria thyroidea superior, tetapi pada bidang ia cepat diubah kembali menjadi yodida dan tirosin
lebih profunda untuk mensarafi musculus crico- oleh suatu enzim di dalam glandula thyroidea, yang
thyroidea. Kerusakan nervus laryngeus superior dapat mencegah pelepasannya ke dalam aliran darah dan
timbul bila pembuluh darah thyroidea superior diligasi. kehilangannya dari tubuh melalui urina. Sejumlah
Hasilnya kehilangan fungsi tensor cricothyroidea molekul tiroglobulin tidak dihidrolisis dan lolos lang-
diikuti kehilangan paling kurang setengah oktaf ren- sung dari sel thyroidea ke dalam aliran darah. Sehingga
tang suara atas dan kehilangan sensasi dalam larynx tiroglobulin tidak terbatas sama sekali dalam sel
di atas pita suara. Secara klinik ia menyebabkan thyroidea dan koloid serta senyawa ini seperti dengan
perubahan suara yang khas, kadang-kadang gangguan hormon thyroidea lain, memberikan penanda ber-
sensorik juga menyebabkan batuk, terutama sewaktu
manfaat dalam kanker thyroidea (lihat kemudian).
minum cairal. Tiroksin dan triyodotironin biasanya dilepaskan
bersamaan dari thyroidea, sehingga pengukuran salah
Kerusakan ,atau pembuangan glandula parathy-
roidea kurang hati-hati menimbulkan tetani hipokal-
satunya biasanya inenunjukkan kecepatan sekresi
yang lain. Konsentrasi Ta dalam sirkulasi 30 sampai
semia. Posisi glandula parathyroidea dalam sehat dan
sakit diuraikan dalam Bab 19, "Glandula Parathy-
50 kali lebih besar daripada T3. Sehingga dengan
analisis hormon thyroidea yang lebih awal digunakan,
roidea".
Ta diukur dan parameter ini menjadi indeks utama
fungsi throidea. Proporsi Ta yang sangat besar dalam
sirkulasi terikat ke protein plasma dan tak aktif.
Fisiologi dan Tes Fungsi Hanya hormon yang tak terikat yang aktif, dan karena
Glandula thyroidea manusia normal mampu perubahan dalam protein pengikat tiroksin sering
memekatkan'yodida dari darah pada kecepatan sekitar terjadi dalam keadaan klinik (walaupun ia tidak banyak
2g"per jam. Walaupun kecenderungan untuk mem- mengubah konsentrasi hormon yang tak terikat),
pertahankan yodida ini tidak unik bagi kelenjar ini, namun konsentrasi keseluruhan bisa bergeser sebanding
namun kemampuan mensintesis hormon thyroidea dengan perubahan protein. Sehingga pemeriksaan
hanya terjadi dalam thyroidea. Setelah dalam sel Ta apa pun harus disertai dengan sejumlah pemerik-
folikel thyroidea, yodida dioksidasi oieh sistem enzim saan tiroksin bebas.
peroksidase, sehingga yodium apa pun dalam kelenjar Triyodotironin dianggap oleh beberapa ahli
ditemukan di dalam hormon thyroidea atau prekur- sebagai satu-satunya hormon thipordea yang mem-
sor dekatnya. Bentuk aktif yodium bergabung dengan punyai efek apa pun atas jaringan. Sepuluh sampai 20
molekul asam amino tirosin, yang melekat ke tiro- persen T3 disekresi langsung oleh glandula thyroidea
globulin untuk membentuk monoyodotirosin dan dan sisanya dihasilkan oleh deyodinasi Ta yang terjadi
diyodotirosin. Dua molekul diyodotirosin bergabung dalam berbagai jaringan. Dalam sejumhh tasus, glan-
untuk membentuk tiroksin secara satu molekul mono- dula thyroidea mensekresi T3 sebagai horinon utama
yodotirosin dan satu diyodotirosin membentuk ft- dan ditemukan kadar T4 normal atau rendah. Jika T3
yodotironin (T3) (Gambar 3). Molekul tiroglobulin berlebihan, maka ia dapat menimbulkan tirotoksikosis
yang mengandung hormon kemudian disimpan dalam dan kadang-kadang fenomena yang dinamaj tirotoksi-
koloid sampai ia diperlukan untuk sekresi. Dengan kosis T 3.
GLANDULA THYROIDEA 419

Triyodotironin juga terikat ke protein yang adanya tanda mata Grave atau struma nodular (pembe-
bersirkulasi dan juga konsentrasi T3 total bisa ber' saran thyroidea).
variasi karena perubahan dalam konsentrasi protein Pada hipotiroidisme primer, TSH meningkat ke
tanpa akibat metabolik. Sangat sulit mengukur T3 kadar tinggi abnormal setelah pemberian TSH. Bila
bebas. Kebingungan lebih lanjut timbul selama penya- ada hipotiroidisme dengan adanya kadar TSH normal
kit menahun dan setelah operasi sewaktu dihasilkan atau rendah serta ada sedikit respon TSH atau tak ada
bentuk T3 tak aktif atau tanpa daya. Dalam kasus terhadap pemberian TRH, maka diagnosis mungkin
ini gugusan yodium ditempatkan dalam posisi berbeda hipofungsi hypophysis.
di dalam molekul untuk menghasilkan T3 "terbalik".
Hormon perangsang thyroidea (TSH) dihasilkan I n t e rp re t asi Te s Fu ngsi Th y ro ide a
oleh hypophysis untuk mengatur aktivitas thyroidea
(Gambar 4). Konsentrasi TSH meningkat sebelum Pengukuran tiroksin dan perkiraan tiroksin bebas
ada pengurangan yang dapat diukur dalam Ta atau biasanya mengkonfirmasi kecurigaan klinik hiperti-
T3 serum. Hormon ini tidak terikat protein dan tidak roidisme atau keadaan eutiroid. Bila hipertiroidisme
dipengaruhi oleh penyakit nonthyroidea. Rentang dicurigai serta terlihat tes pengikatan dan Ta normal,
nilai normal lebih rendah tak dapat dideteksi dengan maka kadar T3 bisa memperlihatkan tirotoksikosis
analisis saat ini, sehingga benar'benar tak adanya T3. Jika masih ada keraguan, tes rangsangan TRH
hormon sulit dibedakan dari kadar yang tak dapat biasanya akan rnengkonfirmasi atau menyangkal
dideteksi, yang bisa terlihat dalam sejumlah subjek diagno sis hipertiroidisme.
normal. Peningkatan kadar yang terlihat dalam hipo- Dalam diagnosis hipotiroidisme, pemeriksaan ka'
tiroidisme' primer membantu mengkonfirmasi diagnosis dar TSH akan memberikan konfirmasi biokimia diag-
ini. Pengukuran TSH tidak berihanfaat dalam diagnosis nosis ini. Bila hipofungsi thyroidea karena penyakit
hipertiroidisme, tetapi konsentrasi tiroksin yang rendah hypophysis atau hypothalamus, maka observasi kadar
dengan kadar TSH rendah atau tak terdeteksi menun- hormon thyroidea TSH akan menjelaskan keadaan
jukkan penyakit hypophysis atau hypothalamus' ini. Juga rangsangan TRH atas TSH akan membantu
mengkonfirmasi tempat penyakit.

Sk an Thy ro id e a Radio iso t o P


Yodium-l23 (123l) dan yodium 13l (131I) DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PASIEN
memancarkan sinar gamma dan pengukuran ambilan
PENYAKIT THYROIDEA
isotop ini oleh glandula thyroidea setelah dosis standar
memungkinkan pengukuran penggabungan yodium ke DoktOr dan ahli bedah dengan minat dalam penya-
dalam kelenjar. Yodium 131 merupakan isotop yodida kit thyroidea biasanya mempunyai keuntungan tentang
yang terlazim digunakan, karena ia tidak harus dibuat cara pasien tampil. Kadang-kadang seluk beluk bio-
segar tiap hari. Derajat ambilan yodium dalam skan kimia yang terganggu menyebabkan kesulitan dalam
dapat membantu dalam diagnosis banding tirotoksi- mendiagnosis penyakit thyroidea, tetapi tak ada
kosis. Penggunaan 99mteknesium perteknetat mem masalah dalam mendiagnosis secara kliriik tirotok.
berikan informasi serupa dan di samping itu bisa me" sikosis atau miksedema jelas secara klinik, bahkan
mungkinkan diagnosis lebih baik akan keganasan di tanpa pembesaran thyroidea apa pun. Presentasi
dalam thyroidea.2 terlazim penyakit throidea ke dokter atau ahli bedah
biasanya pembesaran thyroidea ' difus, multinodular
atau jelas pembesaran nodular tunggal.
Respon terhadap Hormon Pelepas Tirofiopin Pembesaran (struma) thyroidea sedang lazim
Suntikan hormon pelepas tirotropin (TRH) ke ditemukan, tampil dalam sekitar 10 persen dari semua
dalam subjek normal menyebabkan tirotrof di dalam wanita dalam area geografi yang tidak kekurangan
hypophysis mensekresi TSH dan respon terbesar yodium. Kebanyakan struma seluruh dunia dkibat
terlihat setelah sekitar 20 sampai 30 menit. Dalam hi- defisiensi yodium, langsung atau akibat makan goi'
pertiroidisme yang disebabkan oleh fungsi thyroidea trogen dalam hal diet aneh pada area dunia tertentu.
berlebihan, sekresi TSH oleh hypophysis ditekan Keadaan klinik ini tampil tanpa kesulitan dalam
dan TRH tak efektif dalam merangsang pelepasan diagnosis atau penata-laksanaan. Banyak bentuk
TSH. Respon klasik ini bermanfaat dalam pasien lain pembesaran thyroidea yaftg menampilkan kesu-
dengan hipertiroidisme yang secara klinik tampak litan dalam diagnosis dan penatalaksanaan,.serta algo'
eutiroid dan bisa mempunyai kadar hormon thyroidea ritma klinik telah dibentuk untuk membantu pemerik'
?
yang normal, tetapi hipertiroidisme diduga karena saan dan terapi.2
420 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN I

Korteks
m /D
struma dilus sederhana, yang sangat lazim pada wanita
muda. Pada sejumlah kasus, ia berlanjut ke struma
multinodular dalam masa l0 sampai 20 tahun.
Beberapa pasien menderita penyakit Grave eksof-
HiPotalamus
Vo,\
rnrl talmik. Walaupun manifestasi mata penyakit ini bisa

Hipof isis anterior 4--{ ada, nirmun tak ada tanda, gejala atau gambaran
klinik hipertiroidisme. Tes TRH abnormal dalam
sebagian besar pasien dan antibodi thyroidea akan
frs" I
tampil dalam sekitar 50 persen. Pasien lain bisa mem-

ltrolo
zJ-r
.re4r.r
I

+ Pror' : r{ Protein
punyai tanda dan gejala klinik positif serta perubahan
biokimia yang menyokong tirotoksikosis, yang me-
mungkinkan diagnosis penyakit Grave.
Terapi obat bisa menimbulkan struma difus,
salah satu obat terlazim adalah litium karbonat yang
Gambar 4. Skerru pengaturan homeostatik lungsi thyrotdea.
digunakan dalam terapi penyakit manik-depresif.
Sekresi hortnon perangsang thyroidea (TSH) diatur dengan me-
kanisme umpan balik negatif yang bekeria langsung atas hy' Litium menimbulkan kerja antithyroidea dan kadang-
pophysis dan normalnya berbandiw terbalik dengan konsmtra- kadang peningkatan kadar TSH dapat dideteksi dengan
si honnon tak terikat dalam ilarah. Pelepasan TSH diinduksi beberapa pasien menjadi hipothyroidisme jelas.
oleh faktor pelepas tiroffopin (TRF), sekresinya tampak rne' Dishormonogenesis suatu keadaan jarang ditemu-
nyetel tingkat mekanisme umpan balik hypophysis. Faktor kan, tempat timbul cacat dalam sintesis hormon
yang mengatur sekresi TRF tak pasti, tetapi bisa mmcakup
hormon bebas dalam darah dan rangsangdn dari pusat lebih thyroidea yang ditentukan secara genetika. Biasanya
tinggi. Kontrol autoregulasi atas fungsi thyroidea iuEP terlihat. ia tampil dalam masa kanak-kanak atau dewasa muda
Konsentrasi tinggi yodida intrathyroidea menurunkan kecepat' dengan struma dan derajat hipotiroidisme.
an pelepasan yodiutn thyroidea. Di samping itu, besar kumpul-
an yodium organik m.empengaruhi terbalik mekanisme transpor
yodida dan respon terhadap TSH. (Dari Ingbar, S. H., and lfoe' Tiroiditis
ber, K. A. In Williams, R. H. (Ed.): Textbook of Endocino-
togy, 5th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1974.) Pasien dengan berbagai bentuk tiroiditis bisa
tampil dengan pembesaran kelenjar yang difus. Bentuk
terlazimnya penyakit Hashimoto, yang timbul dalam
Dalam sejumlah keadaan klinik, diagnosis dan wanita usia pertengahan, yang sering mempunyai
terapi dapat ditegakkan serta dilakukan hampir tanpa riwayat keluarga tiroiditis, miksedema dan anemia
pemeriksaan. Adanya massa keras dalam satu atau
pernisiosa. Kadang-kadang pasien tampil dengan
kedua lobus -thyroidea dengan fiksasi ke struktur tanda dan gejala hipertiroidisme. Antibodi thyroidea
leb ih p ro funda dan kulit, limfadenopati keras penyerta,
hampir selalu ada dan biasanya diagnosis dapat dikon-
efek tekanan atas trachea dan esophagus serta kemung- firmasi dengan biopsi aspirasi jarum halus (diuraikan
kinan paralisis nervus recurrens sangat menggambarkan kemudian). Kadang-kadang keadaan ini meniru kega-
diagnosis keganasan thyroidea invasif. Agitasi jelas, nasan, tetapi jika diagnosis dikonfirmasi tanpa kera-
tremor, struma yang terlihat dan eksoftalmos me- guan, maka terapi dengan penggantian T4 memung-
nunjukkan diagnosis hipertiroidisme (penyakit Grave). kinkan konfirmasi diagnosis lebih lanjut, karena ke-
Tetapi pada kebanyakan keadaan klinik, tak ada lenjar menjadi lebih lunak dan lebih kecil dengan
gambaran diagnosis klinik yang bermanfaat serta
berlakunya waktu sewaktu pasien dipertahankan
diagnosis harus dicapai dengan pemeriksaan klinik dalam keadaan eutiroid.
yang cermat dan pemeriksaan yang tepat. Sehingga
Tiroiditis De Quervain pertama diuraikan pada
terapi yang tepat dapat ditentukan. peralihan abad ini dan disertai dengan mulainya nyeri
Bermanfaat membagi masalah diagnostik ini ke
cukup mendadak dalam leher, malaise, keringat malam,
dalam tiga kelompok berdasarkan atas pemeriksaan
sedikit pembesaran thyroidea dan supresi lengkap
klinik thyroidea dengan adanya (1) pembesaran difus ambilan yodium atau teknesium oleh kelenjar. Juga
atau struma, (2) nodulus soliter yang jelas atau
biopsi jarum biasanya mengkonfirmasi diagnosis
(3) pembesaran thyroidea multinodular. sewaktu gangguan dan pelarutan folikel thyroidea ter-
lihat dengan suatu infiltrat sel datia. Penyakit ini
sembuh sendiri.
Stntma Difus Tiroiditis Riedel sangat jarang dan ditandai oleh
Sebab tersering suatu masalah thyroidea (Gam- fibrosis keras seperti kayu pada glandula thyroidea,
bar 4), sewaktu tak ada tirotoksikosis jelasi adalah yang sering menimbulkan penekanan trachea.
GLANDULA THYROIDEA 421

N odulus Thy roidea S oliter pasien ini dalam beberapa Iahun.z1 Beberapa.tumor
ganas timbul dalam bentuk multifokal dan sikap diag-
Penting mengenal bahwa sekitar setengah pasien nostik puas dengan diri sendiri tak dapat diambil
iniyang ditemukan dengan pemeriksaan klinik mem- pada pasien struma multinodular.
punyai nodulus tunggal yang kemudian diperlihatkan
pada operasi atau dengan skan thyroidea mempunyai
penyakit multinodular.
Kemunculan mendadak nodulus yang cepat mem- ASPIRASI JARUM HALUS UNTUK DIAG
besar di dalam kelenjar biasanya menunjukkan perda- NOS/S SITOLOGI DALAM PEMBESARAN
rahan ke dalam kista thyroida soliter. Sering ia sem- THYROIDEA
buh spontan tanpa diagnosis atau terapi lebih lanjut. Penggunaan biopsi aspirasi jarum halus untuk
Tetapi sebagian besar pasien memerlukan pemerik- memungkinkan, pemeriksaan sitologi telah merombak
saan lebih lanjut dengan "scanning' isotop atau ultra- diagnosis dan terapi penyakit thyroidea. Bagian sebe-
9 9*t.k-
sonografi leher. "scanning' isotop dengan lumnya dalam bab ini telah menguraikan betapa diag-
13 11 1231
nesium, atau memungkinkan nodulus nosis klinik karsinoma thyroidea dapat sulit dan di
ditentukan sifatnya sebagai "dingin", "nettal", atau samping kalsitonin serum dalam karsinoma thyroidea
"panas". Sedikit atau tak ada nya konsentrasi isotop di meduler, tak ada penanda biokimia spesifik. Gambaran
dalam nodulus menentukan sifat nodulus sebagai pemeriksaan ultrasonografi leher dan hasil "scanning"
dingin. Karena lebih dari l0 persen nodulus ini dapat isotop tidak cukup spesifik untuk memungkinkan
menampilkan karsinoma thyroidea, maka pasien diagnosis dapat dipercaya alas penyakit jinak dalam
demikian merupakan calon biopsi aspirasi atau eks- semua penyakit soliter atau multinodular.
plorasi bedah.l e lJltrasonografi akan mengindenti- Teknik biopsi aspirasi jarum halus untuk pemerik-
fikasi lesi kistik soliter dan jika mereka berdiameter saan sitologi tidak boleh dikelirukan d,engan biopsi
kurang dari 4 cm, maka biasanya ia jinak. Pasien iarum besar, tempat bagian tengah jaringan diambil
dengan nodulus netral atau panas yang secara klinik dari thyroidea dan diagnosis dltegakkan atas pemerik-
dan biokimia eutiroid dapat menjalani biopsi jarum; saan histologi. Biopsi jarum besarrterbatas pada tumor
jika sel jinak ditemukan, maka akan diikuti pemerik- berdiameter paling kurang 2 cm dan bisa timbul kom-
saan tiap tahun. Dalam sekitar seperlima pasien de- plikasi seperti perdarahan dan paralisls nervus recur-
mikian yang memperlihatkan rangsangan TRH negatif, rens. Sering terdapat ketaknyamanan lokal akibat
keadaan ini akan berlanjut ke hipertiroidisme dalam tindakan biopsi dan ia menyulitkan mendapatkan per-
5 tahun. Pasien tirotoksikosis dan nodulus panas setujuan pasien bagi biopsi kedua atau ketiga.
memerlukan terapi bedah atau radioyodium. Biopsi aspirasi tak mempunyai batasan dalam hal
Tumor thyroidea berdiferensiasi dapat tampil ukuran tumor, asalkan lesi ini dapat dipalpasi. Anes-
dengan nodulus thyroidea soliter dan jelas biasanya tesi lokal tidak diperlukan dan dapat dilakukan bebe-
terapi bedah agresif diperlukan, jika dibuat diagnosis rapa tusukan dengan penerimaan pasien yang sangat
ini. Diagnosis dapat dikonfirmast dengan biopsi jarum baik, bahkan pada anak. Beberapa area dalam lesi
halus (lihat kemudian). dapat diambil contoh. Hematoma intraglandula minor
kadang-kadang timbul, tetapi teknik ini tidak disertai
Struma Multinodular dengan komplikasi atau dengan risiko penyebaran
T
Diagnosis struma multinodular dapat ditegakkan sel ganas.

atas dasar klinik atau secara tak diperkirakan dengan Peralatan yang diperlukan untuk biopsi sederhana
'scanning' isotop atau ultrasonografi nodulus yang dan tak mahal, yang terdiri dari suatu semprit, jarum
diduga soliter. Ia biasanya menunjukkan penyakit dan pemegang semprit (Gambar 5). Mekanisme biopsi
jinak, tetapi pembesaran tak nyeri yang cepat pada diperlihatkan dalam Gambar 6 dan 7. Sifat sitologi tu-
struma multinodular yang berlangsung lama harus mor thyroidea jinak dan ganas telah diuraikan dengan
menimbulkan kemungkinan perubahan keganasan. baik.16 Jika ahli patologi dan ahli sitologi terlatih
Jika tak ada gejala menekan, pasien struma multino- dapat ada dalam keadaan klinik, maka diagnosis dapat
dular dapat diamati dengan pemeriksaan periodik. segera ditegakkan atas dasar rawat jalan serta diagnosis
Jika ada atau timbul hipertiroidisme, maka terapi dan terapi dapat dibahas langsung ke pasien.
diindikasikan dan sekitar seperempat pasien yang Karsinoma anaplastik dan meduler dapat dibeda-
mula-mula eutiroid secara klinik dengan struma mul- kan dengan mudah, serta diagnosis tumor sel Hurthle
tinodular kemudian akan memperlihatkan bukti dan papiler dapat ditegakkan atas hapusan sitologi.
klinik atau biokimia hipdrtiroidisme. Hipertiroidisme Sangat sulit membedakan tumor folikular jinak dan
jelas (sering jenis T3). mungkin berkembang pada ganas. Kebanyakan ahli sitologi membuat diagnosis
422 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

^-&
Bfsll
.EE
!I

Gambar 5. Matei yang diperlukan untuk biopsi aspirasi jarum


halus'sederhana dan terdii dai suatu semprit,iantm sekati pa-
kaj dan pemegang sempit untuk pengendalian lebih baik se-
latna.biapsi-

"neoplasma folikular" tanpa menyebutkan sifatnya


dengan pemahaman bahwa lesi ini akan menjalani
terapi bedah dalam kejadian apa pun.
Struma koloid multinoduler bertanggung jawab Gambar 7. Menyiapkan hapusan sitologi yang cocok untuk pe-
bagi 80 persen lesi yang menjadi sasaran biopsi dan mertksaan mikroskopik. A, Jarum diambil dari semprit. B, {Ida-
mudah didiagnosis. Berbagai jenis tiroiditis dan penya- ra ditoik ke dalam sempit. C, Sempit dan iarum disambung
lagi. D, Pengisap sempit didorong lembut ke bawah, yang me-
kit metastatik ke thyroidea dapat juga dibedakan ngeluarkan sel ke atas gelas obiek mikroskop.
dan biopsi jarum meniadakan kebutuhan untuk eks-
plorasi leher.T
Pada banyak seri, tinggi ketepatan biopsi aspirasi menampilkan kesulitan terbesar. Bagaimana dapat
untuk pemeriksaan sitologi yang dibandingkan menahan operasi dalam pasien dengan kecurigaan pem-
dengan histopatologi tumor nantinya dari tumor thyro- besarair thyroidea sewaktu pemeriksaan sitologi telah
idea ganas yang telah didiagnosis. Insidens diagnosis menunjukkan penyakit jinak? Jika pasien muda (ku-
positif palsu sangat jarang. hasil negatif palsu berkisar rang dari 25 tahun) dan tua (lebih dari 60 tahun), tepat
7 sampai 30 persen. Kelompok terakhir ini lalu yang disingkirkan risiko keganasan dalam nodulus thyroidea
soliter bisa setinggi 60 persen, pasien lain dapat aman
diterapi nonoperatif dengan obat tiroksin. pasien di
ikuti cermat dengan biopsi selanjutnya. penerimaan
pasien akan teknik ini memungkinkan operasi dibatasi

ffi ffi pada yang berisiko keganasan terbesar.


Biopsi aspirasi untuk pemeriksaan sitologi telah
dilakukan dalam lebih dari 30 tahun. Teknik ini telah
diperlihatkan oleh banyak pusat medis mempunyai
ketepatan diagnosis keseluruhan 94 persen dan
r -o-
|]r sensitivitas untuk kanker 89 persen.14 Kegunaan pros-
pektif teknik ini dalam pemeriksaan dan diagnosis
@- pembesaran thyroidea mulai mempengaruhi kebu-
B D E tuhan untuk operasi pada pasien dengan pembengkak-
kan thyroide asimtomatik. Frekuensi inter vensi
Gambar 6. Tindakan biopsi. A, Jarum yang dilekatkan ke sem- bedah dapat diturunkan 25 persen dan proporsi
pritnya dan ditahan dalam penahan dimasukkan ke dalam pem-
operasi untuk neoplasia d2ps1 ditingkatkan dari 30
bengkakan thyroidea yang akan menialani biopsi. B,Pengisap
diturtk pada tangkai semprit. C, Dmgan mempertahankan
ke 50 persen, Bila dilakukan pada kunjungan klinik
pengisapan, jarum digerakkan maiu mundur pada pembengkak- peftama, pendekatan ini memungkinkan dasar logis
an dalam berbagai arah. D, Pmgisap dilepaskan pada semprit. untuk operasi selektif dan membawa ke penghematan
E, Jarum dan semp it
lalu dit arik dai p emb mgkakan thy roid m. d alam penatalaksanaan pembesaran thyroidea. I
THYROIDEA GLANDULA 423

thyroidea. Dari pasien penyakit Grave, 80 persen


mempunyai antibodi antimikrosom positif.
HIPERTIROIDISME
Suatu skan isotop mengkonfirmasi adanya struma
Bila dicurigai diagnosis klinik tirotoksikosis, maka aktif difus dalam penyakit Grave dan diagnosis klinik
perlu menjawab dua pertanyaan: (1) Apakah pasien adenoma toksik soliter atau ia bisa memperlihatkan
tirotoksik? dan (2) Apa keadaan yang mendasari? beberapa nodulus panas yang sesuai dengan diagnosis
Biasanya jawaban diperoleh dengan pemeriksaan klinik struma multinodular toksik.
yang cermat dan penerapan pemeriksaan sederhana Kurang dari 10 persen kasus tirotoksikosis dise-
yang diuraikan kemudian, babkan oleh tiroiditis subakuta, tirotoksikosis faktitia
(penyalahgunaan obat thyroidea), struma ovarii, pe-
Penyailan nyakit tergantung TSH dengan atau tanpa tumor
Gejala dan tanda tirotoksikosis telah terkenal hypophysis s:rta karsinoma thyroidea berfungsi.
dan digambarkan dalam Tabel I' Sering diagnosis
lebih sulit pada orang tua dan fibrilasi atrium tiro- Terapi
toksik mungkin sulit didiagnosis dalam kelompok Tersedia tiga pilihan untuk pasien tirotoksikosis:
ini.l 1 Dalam diagnosis banding, neurosis ansietas, (1) terapi medis, (2) terapi ablatif dengan 131I dan
neoplasma sarnar atau infeksi dan penyakit paru (3) reseksi bedah.
kronika (dengan pasien mendapat obat bronkodilator)
iazim meniru tirotoksiko sis.
TERAPI MEDIK
Dagnosis harus dikonfirmasi dengan pengukuran
Ta dan T3 yang bersirkulasi. Toksikosis akibat T3 Obat penghambat reseptor adrenergik beta (mis.
lebih mungkin disertai dengan struma nodular' Tes propranolol) dan obat antithyroidea (mis. karbimazol,
rangsangan TRH dapat digunakan dalam kasus perba- metimazol dan propiltiourasil) dapat digunakan dan
tasan. Analisis imunometri lebih baru untuk TSH paling tepat dalam terapi awal penyakit Grave' Remisi
yang mampu mendeteksi konsentrasi serendah 0,05 timbul dalam sekitar 50 persen setelah masa terapi
miliunit per liter (mU/L), bisa membedakan antara 12 sampai 18 bulan. Terapi medis tidak dfuekomendasi-
konsentrasi basal rendah normal pada subjek eutiroid kan dalam terapi adenoma toksik, karena penyakit
dan kadar rendah abnormal pada pasien hipertiroid ini kambuh setelah terapi dihentikan. Obat antithy-
serta kemudian bisa meniadakan keperluan untuk roidea diberikan dalam masa 12 atau 18 bulan dapat
tes pelepasan-TRH. menghasilkan remisi jangka lama. Kekambuhan timbul
Tiga sebab lerlazim hipertiroidisme adalah penya- sampai dalam 50 persen pasien dan pada saat ini
kit Grave, adenoma toksik dan struma multinodular pilihan terapi mencakup rangkaian l-ebih lanjut obat
131I dan operasi'
toksik. Diagnosis penyakit Grave diperkuat oleh iden- antithyroidea atau terapi dengan
tifikasi riwayat keluarga positif masalah thyroidea' Agen penghambat beta memberikan_ keringanan
adanya eksoftalmos atau tanda mata lain, miksedema simtomatik tanpa mempengaruhi tes fungsi thyroidea.
pratibia serta pengukuran dan deteksi antibodi anti- Ia bermanfaat dalam keadaan tirotoksikosis sepintas
(mis. dalam tiroditis subakuta). Obat ini dapat digu-
nakan sebagai satu-satunya persiapan untuk operasi dan
jika diberikan perhatian tepat, penerusan terapi setelah
TABEL 1. Geiala dan Tanda Tirotoksikosis
reseksi subtotal dan penyesuaian dosis, maka "thyroto-
Gejala Tanda xic storni" tak perlu menjadi suatu masalah. e
Iritabilitas, labilitas emosi Ttemor
Berkeringat, tak tahan panas Kulit hangat lembab TERAPI RADIOYODIUM
Palpitasi Takikardi, fibrilasi
atrium
Perdebatan kontinu tentang terapi definitif untuk
Sesak napas Payah jantung tirotoksikosis: ablatio radioyodium atau reseksi bedah.
Kelelahan, kelemahan otot Miopati Beberapa ahli membatasi penggunaan terapi radioyo-
Mar r menonjol Retraksi palpebra, dium pada orang tua dan merekomendasikan pemba-
'lid lag' tasan penggunaannya dalam anak atau wanita muda
Nafsu mak'an meningkat
Penurunan berat badan
usia subur, Tetapi dua penelitian telah memperlihatkan
Strauma dengan atau tanPa'bruit' bahwa risiko karsinogenesis, kerusakan genetika dan
Diare kerusakan fetus oleh penggunaan radiodium tidak me-
Ketak-teraturan haid ningkat dalam bentuk terapi ini. 20' 22 Penelitian
Alopesia dan pruritus jangka lama telah memperlihatkan manfaat terapi.
424 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

Harus hati-hati mengatasi perkembangan hipotiroidis- dan kerusakan glandula parathyoridea dengan tin-
me diam-diam, jika keadaan ini tidak diinduksi oleh dakan bedah untuk tirotoksikosis harus rendah.3
dosis awal. Dosis ablatif 131 I direkomendasikan Karena penyakit thyroidea jauh lebih laztn pad,a
dengan penggantian Ta. 2 3 Sejumlah ahli mengusulkan wanita, maka hipertirodisme yang timbul selama ke-
agar terapi awal harus didasarkan atas pilihan pasien hamilan bukan kejadian yang sangat jarang; biasanya
antara operasi dan terapi radioyodium setelah kontrol ia menyebabkan penyakit Grave. Pasien tirotoksikosis
medis awal didapat atau setelah timbul kekarnbuhan.l2 penyakit Grave cenderung mendapatkan remisi selama
Jika radioyodium dipilih, maka harus dipastikan bahwa kehamilan dan eksaserbasi selama masa pbscabedah.
wanita irri tidak hamil dan kehamilan harus dihindari Mekanisme imunologi bisa bertanggung jawab bagi
selama sekitar l2 bulan setelah lerapi.26 pola ini dalam kehamiian. Terapi yodium radioaktif
Untuk pasien tirotoksikosis karena struma multi- dikontraindikasikan selama kehamilan dan terapi
nodular toksik, struma toksik difus (penyakit Grave) medik menjadi terapi utama. Agen penghambat beta
atau adenoma toksik tunggal (menimbulkan gejala dapat digunakan dengan aman dalam keadaan ini
tekanan pada pasien berusia kurang dari 40 tahun dan ia bisa bermanfaat dalam cepat mengendalikan
atau pada pasien lebih tua), umumnya ada kesukaran
tirotoksikosis. Tiroidektomi subtotal mungkin harus
untuk terapi bedah. Tiroidektomi subtotal memberikan dicadangkan untuk pasien hipersensitivitas terhadap
hasil j angka larna y ang memuaskan. obat antithyroidea dan kepatuhan yang buruk serta
Sebelum operasi, penting kontrol keadaan tirotok- untuk kasus yang sangat jarang, tempat obat ini tak
sik. Persiapan konvensional terdiri dari karbimazol efektif. Persiapan prabedah sama pentingnya dalam
dengan tambahan kalium yodida dalam 7 hari sebelum pasien hamil.a
operasi. Biasanya terapi ini menyebabkan perendahan
konsenlrasi hormon thyroidea sampai batas normal PENATALAKSANAAN BEDAH
dalam 6 minggu. Jika operasi tak dapat ditunda untuk Ekstirpasi glandula thyroidea lebih baik melam-
lama waktu ini, maka dapat diberikan propranolol bangkan kemenangan tertinggi seni ahli bedah di-
atau penghambat beta nonselektif lain yang diberikan bandingkan operasi apa pun.
dalam kombinasi dengan kalium yodida selama 10 hari Halsted, 1920
l o
sebelum operasi. Indikasi untuk eksplorasi bedah glandula thyroidea
Reseksi subtotal glandula thyroidea menyebabkan meliputi:
eutiroidisme jangka lama dalam lebih dari 90 persen l. Terapi. Pengurangan massa fungsional dalam
pasien.3 Toft dan lainnya melaporkan bahwa 80 keadaan hipertiroid; tiroidektomi subtotal pada penya-
persen pasien eutiroid pada akhir tahun pertama, kitGrave atau struma multinodular toksik atau eksisi
l5 persen hipotiroid permanen dan 5 persen mengalami adenoma toksik.
kekambuhan tirotoksikosis.28 Insidens hipotiroidisme 2. Terapi Pengurangan massa menekan; Iiroidek-
pascabedah kadang-kadang diperkirakan berlebihan. tomi subtotal dalam struma multinodular nontoksik
Dalam sekitar sepertiga pasien yang menjalani operasi, atau lobektomi untuk kista thyroidea atau nodulus
konsentrasi serum T4 total yang rendah dan pening- tunggal (mis. nodulus koloid) yang menimbulkan
katan konsentrasi TSH diperlihatkan 3 bulan setelah penekanan trachea atau esophagus.
operasi tanpa tanda atau gejala hipotiroidisme. Per- 3. Ekstirpasi penyakit keganasan. Biasanya tiro-
ubahan biokimia ini biasanya kembali ke normal idektomi total dengan pengupasan kelenjar limfe;
dengan mencapai 6 bulan, sehingga hipotiroidisme per- untuk sejumlah tumor diindikasikan lobektomi uni-
manen tidak boleh didiagnosis sampai 6 bulan setelah lateral.
operasi. Pasien yang telah diterapi dengan tiroidektomi 4. Paliast Eksisi massa tumor yang tak dapat
subtotal seharusnya menjalani pembahasan jangka disembuhkan, yaug menimbulkan gejala penekanan
panjang untuk deteksi dan terapi hipotiroidisme. mengganggu: anaplastik, metastatik atau tumor limfe-
Pengukuran konsentrasi TSH serum tampak melukis- dematosa.
kan sekelompok yang ada risiko timbulnya hipoti-
roidisme yang lebih tinggi dan dalam pasien dengan
peningkatan konsentrasi TSH, hipotiroidisme timbul Insisi don Pemoparon
pada. kecepatan sekitar 5 persen tiap tahun. Tetapi Insisi kulit kurvilinear dibuat (cembung ke arah
penanda ini tidak sangat mudah dan banyak pasien bawah) 2 cm. di atas incisura jugularis dan clavicula,
tetap eutiroid secara biokimia dalam hal lain; jelas yang meluas ke lateral sejauh musculus sternocleido-
hipotiroidisme berulang akan terjadi dalam beberapa mastoideus. Insisi diperdalam melalui platysma serta
pasien.l2 Insidens cedera nervus laryngeus recurrens flap kulit superior dan inferior dibentuk di bawahnya.
GLANDULA THYROIDEA 425

Rafe garis tengah antara otot "strap' dipotong longi- direktraksi ke medial untuk menunju-kkan perlekatan
tudinal. Pada beberapa pasien dengan struma besar vaskular utama terakhir, arteria thyroidea inferior.
atau pembengkakan lobaris, maka ahli bedah Glandula parathyroidea dan nervus laryngeus recur-
b isa merencaiakan pemotongan otot " strap' horizo ntal rens diidentifikasi dan dilindungi (Gambar 8). Jika
untuk memperbaiki jalan bedah. Kemudian bidang glandula parathyroidea pada permukaan thyroidea,
pengupasan dibuat di bawah otot 'strapl secara super- maka ia mula-mula bisa diangkat bersama thyroidea
fisialis dan capsula,glandula thyroidea lebih profunda' dan kemudian ditransplantasi (lihat Bab 19). Lobus
Harus hati-hati {untuk tidak memutuskan cabang thyroidea diretraksi ke medial dengan dua glandula
kecil vena thyroidea yang ada pada permukaan kelen- parathyroidea terlihat dekat cabang terminal arteria
jar. thyroidea inferior dan nervus laryngeus recurren
ditutupi oleh ligamentum fasia (ligamentum Berry).
Re.seksi Subtotal Nervus ini diidentifikasi sebagai struktur putih tipis
Reseksi subtotal akan dilakukan identik untuk yang berjalan di bawah ligamentum dan biasanya
lobus kanan dan kiri, dengan mobilitas sama pada tiap di bawah cabang terminal arteria thyroidea inferior.
sisi. Reseksi subtotal dilakukan dalam kasus struma Nervus ini mempunyai pembuluh darah kecil yang
multinodular toksik, struma multinodular nontoksik berjalan dalam substansinya dan tidak boleh dirusak'
atau penyakit Grave. Prinsip reseksi untuk mengeksisi Lobus ini secara lambat dan cermat diretraksi dari
sebagian besar tiap lobus,yyang memotong pembuluh ligamentum Berry dan neryus recurrens sampai ia
darah thyroidea superior, vena thyroidea media dan dipisahkan sama sekali dari trachea.
vena thyroidea inferior yang meninggalkan arteria thy-
Pada sejumlah tumor ganas, seperti varian foli-
roidea inferior utuh. Bagian kelenjar yang dieksisi me-
kularis dan meduler, maka direkomendasikan lobek-
tomi total bilateral dengan pengupasan ruangan kelen-
rupakan sisi anterolateral tiap lobus, isthmus dan lobus
jar limfe sentral. Setelah menyelesaikan eksisi kelenjar
pyramidalis. Pada beberapa pasien dengan peningkatan
sangat jelas dalam penyediaan darah ke kelenjar' arteria
ini dan kelenjar limfe, maka hemostasis dinilai dan
luka ditutup dalam lapisan. Drainase tidak diperlukan,
thyroides inferior dapat diligasi kontinu atau ditutup
asalkan hemo st asis diamankan.
sernentara dengan klem kecil sanpai reseksi dilengkapi.
Tujuan lazim untuk melindungi dan mengawetkan
nerwls laryngeus recurens dan glandula parathyroidea. Komplikasi Tiroidektomi
Telah ditekankan bahwa daiam ligasi pembuluh darah Komplikasi tiroidektomi didaftarkan, dengan
thyroidea superior harus hati-hati untuk tidak rnence- komentar mutakhir tentang metode mencegah kom-
derai ramus externus nervus laryngeus superior, plikasi ini.
ia menimbulkan perubahan suara yang bermakna. 16 l. Perdarqhan Risiko ini minimum, tetapi harus
Sisa thyroidea dari lobus kiri harus sekitar 3 sampai hati-hati dalam mengamankan hemostasis dengan
4 g. Ia dapat dinilai dengan menilai berbagai ukuran penggunaan drain yang bijaksana. Perdarahan selalu
thyroidea pada timbangan. Lobus dapat dieksisi leng- mungkin terjadi setelah tiroidektomi. Bila ia timbul,
kap dengan memotong isthimus atau ia dapat dijaga biasanya ia suatu kedaruratan bedah, tempat diperlu-
kontinu dengan isthmus, yang dikupas bebas dari kan secepat mungkin dekompresi leher segera dan
trachea di bawahnya. mengembalikan pasien ke kamar operasi.
Eksisi identik kemudian dilakukan pada sisi kanan. 2. Mssalah ,terbukanya . vena besar dan menye-
Selama tindakan 'operasi, perhatian cermat diberikan babkan embolisme udura. Dengan tindakan anestesi
pada hemostasis.
mutakhir, ventilasi tekanan positif intermiten dan
teknik bedah yang cermat, bahaya ini harus minimum
Lobektomi Total dan cukup jarang terjadi.
l,obektomi total dilakukan untuk tumor ganas 3. Trauma pada nervus laryngans recunens. la
glandula thyroidea dan bila penyakit unilobaris yang menimbulkan paralisis sebagian atau total (ika bila-
mendasari tak pasti. Beberapa ahli bedah juga lebih teral) larynx. Pengetahuan anatomi bedah yang ade-
senang melakukan tindakan ini pada satu sisi bagi kuat dan kehati-hatian pada operasi seharusnya mence-
penyakit multinodularis dan meninggalkan sisa agak gah cedera pada saraf ini atau pada nervus laryngeus
lebih besar dalam lobusl s yang lain. superior.
Bila dilakukan pengupasan suatu lobus, untuk 4. Memaksa sekresi glandula int dalam jumlah
tumor ganas, maka pembuluh darah thyroidea superior, abnormal ke dalam sirkulasi dengan tekanan. Hal
vena thyroidea media dan vena thyroidea inferior perlu ini dirujuk pada 'thyrotoxic storm', yang sekarang
dipotong. Ia memungkinkan mobilisasi kelenjar dan jarang terlihat karena persiapan pasien yang adekuat
j Prominentia
426
l.-laryngea M.platysma

Fascia pr€trachea (lig. suspensorius


termasuk iarlngan limfe)

:Tt;i;fi$,:1l,,;,ffi
Pembuluh darah thvroldea
M. crlcothY
ro ldea pyramldalls

;: Pembuluh darah . V. thyroldaa


[tnyroidea superior f medla

W! I g'tu:
%.,'"
i,lliiil
l;it::!
Ligamontum
Wlilli,tiiti
Glandulai
tsratrty Lj:

barathyroidea iroidea ;i,'

w{i
tit,i;::ri!t"r: !!;.

N. Laryngeat A. carotis A. thyroidea M, Sternothy- Kelenjar llmfe di sulkus N. Laryngeus A.


recurrens thyroidea
communis inf€rior roidea .tracheo esophagealis recurrens inferior
Gambar 8. Teknik tiroidektomi.
' A, Dengan kepala ekstensi, insisi tronsversa kurvilinear dibuat sekttar 3 cm. di atas caput claviculae. Setelah elevasi flat supe-
ior dan inferior, fascia cervicalis dipotong dalam gais tengah.
B, Muscalus sternohyoideus don sternothyroideus dielevasi, yang memungkinkan pemaparan isthmus dan lobus. Ligamentum
stspensoium dipotong setinggi cartilago thyroidea untuk memungkinkan reseksi lobus pyramidalis dan nodtlymphatici delphian.
C, Ruang cicothyroidea dibuka unnk memungkinkan pemaparan pembuluh darah kutub superior.
D, Cabang pem.buluh darah thyroidea superior dipotong bebas dan diklem terpisah untuk mencegah trauma pada ramus exter-
nus nn. laryngeus superior.
E, Glandula thyroidea dirotasi dnterior, yang memaparkan cabang arteia thyroidea inferior, nervus laryngeus recurrens dan
glandula parathyroidea. Cabang terminal arteria thyroidea inJbrior dipotong setelah nervus laryngeus recurrens dikenali dan dilin-
dungi. Penyediaan darah Ee glandula parathyroidea harus dilindungi bila mungkin.
F, Nervus laryngeus rexurrens dilindungi cermat selama pemotongan ligamentum Berry. Lobus dan istmus kemudian dielevasi
ke garis terryah ysng rnsnyelesaikan peseksi lobus.
(DaiThornson,N. l.l.,Olsen,W.R.,andHoffrnan,G.L.:Surgery,73:913, 1973.)
GLANDULA THYROIDEA 427

menghambat glandula thyroidea overaktif dalam Tumor Berdiferensiasi


pasien yang dioperasi karena tirotoksikosis.
5. ,Sepsis yang meluas ke mediastinum. Jugakom- KARSINOMA PAPILER
plikasi ini tidak boleh terlihat dalam klinik bedah Karsinoma papiler bertanggung jawab bagi sebagi-
saat ini. Antibiotika tidak diperlukan sebagai profi- an besar tumor thyroidea dan timbul pada akhir masa
laksis. Perhatian bagi hemostatis adekuat saat operasi kanak-kanak atau awal kehidupan ilewasa. Tumor ini
dilakukan dalam kamar operasi berventilasi tepat tumbuh lambat dan terutama menyebar ke kelenjar
dengan peralatan yang baik dan ligasi harus disertai limfe. Sering lesi ini tampil sebagai nodulus thyroidea
dengan infeksi yang dapat diabaikan. soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
6. Hipotiroidisme pascabedalr. Perkembangan hi- biopsi jarum halus dan pemeriksaan sitologi. Kadang-
potiroidisme setelah reseksi bedah thyroidea jarang kadang lesi ini dibuang tanpa diagnosis sitologi sebe-
terlihat saat ini. Ia dihati-hatikrn dengan pemeriksaan lumnya; jika lobektomi atau bahkan lobektomi sub-
klinik dan biokimia yang tepat pascabedah. total telah dilakukan, maka sedikit bukti untuk menyo-
kong hasil agresif terhadap leher untuk melengkapi
tiroidektomi, asalkan tumor ini belum ditranseksi.
TUMOR GANAS THYROIDEA Jika kelenjar limfe membesar, idealnya ia harus di-
buang dengan pengupasan sentral bersama denlan
Kanker thyroidea jarang ditemukan, yang menge- tiroidektomi total. Sifat kelenjar limfe metastatik
nai kurang dari 1 persen dari semua pasien penyakit dari tumor papiler biasanya memungkinkan pengu-
keganasan dan bertanggung jawab untuk hanya enam pasan mudah kelenjar ini dari jaringan sekelilingnya
kematian per sejuta populasi per tahun pada keba- tanpa kebutuhan untuk pengupasan leher yang luas dan
nyakan area dunia.! Turnor thyroidea tampak mempu- membuat tak mampu, terutama dalam pasien muda.
nyai in,sidens lebih tinggi dalam daerah struma en- Sejumlah kecil jaringan thyroidea sisa atau kelenjar
demik. Bila masukan yodium tinggi dalam populasi, limfe metastatik dapat diablasi dengan terapi yodium
maka karsinoma papiler merupakan bentuk yang radioaktif belakangan. Bentuk terapi ini diikuti oleh
biasanya terlihat, walaupun ini juga tumor thyroidea prognosis yang memuaskan, terutama pada .anak.
terlazim, terutama pada dewasa muda. Tampak ber- Pria berusia di atas 1,40 tahun tampak kurang baik
hubungan erat antara iwayot radiasi kepala dan leher dibandingkan wanita. Adanya kelenjar limfe yang
pada masa bayi atau kanak-kanak dengan tirnbulnya tak terlihat sering tidak menyebabkan prognosis yang
kanker thyroidea nantinya. Dosis radiasi dapat seren- kurang menguntungkan. Biasanya ia terjadi dalam
dah 100 rad dan interval antara pemaparan dan tumor pasien lebih muda yang tumomya jarang agresif.
dapat selama 30 tahun. Karsinoma folikularis muncul
dalam kelompok pasien lebih tua dan biasanya terlihat
KARSINOMA FOLIKULARIS
dalam negara, tempat masukan yodium rendah. Tumor
anaplastik dan tak berdiferensiasi timbul dalam kelorn- Karsinoma folikularis mempunyai insidens puncak
pok usia bahkan lebih tua dan lebih lazim pada wanita. sekitar usia 45 tahun, sering tampil sebagai nodulus
Jenis utama tumor thyroidea ganas ditentukan soliter. Sering ada penyebaran jauh saat penyajian,
sifatnya dalam Tabei 2. misalnya dengan deposit sekunder dalam tulang atau
metastasis dalam paru. Diagnosis dapat diperoleh de-
ngan biopsijarum halus, harus diterapi dengan lobekto-
mi total pada sisi yang terkena. Penentuari sifat potong
TABEL 2. Tumor Thyroidea Maligna
beku tumor ini tak dapat diandalkan dan dalam banyak
Tumor Berdiferensiasi kasus, diagnosis definitif ditunggu sebelum terapi
Asal sel folikular lebih lanjut ditentukan. Bukti histologi suatu tumor
Karsinoma papiler yang kurang berdiferensiasi yang telah menginfiltrasi
Karsinoma folikularis capsula atau pembuluh darah sekelilingnya akan
Karsinorna se1 Hurthle, subtipe karsinoma foiikularis
mengindikasikan kelengkapan tiroidektomi. Ablasi
Asal sel C parafolikular
Karsinoma thyroidea medular bantalan sisa kecil apa pun dari thyroidea dengan yo-
Tumor Tak Berdiferensiasi dium radioaktif harus dilakukan dalam masa pasca-
Karsinoma anaplastik bedah. Tumor sekunder bisa mengambil isotop dalam
Tumor Sel Nonthyroidea jumlah bermakna, yang dapat digunakan sebagai suatu
Limfoma
skan untuk menilai beban tumor maupun modalitas
Tumor metastasis (hipernefroma, melanoma, neoplasma
bronchus dan gastrointestinalis)
terapi. Setelah terapi isotop, diberikan dosis supresif
penuh tiroksin. Penilaian kadar TSH dilakukan untuk
428 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

memastikan bahwa dosis bersifat supresif. Jika tumor SUNTIKAN PENTAGASTRIN


berdiferensiasi cukup baik, maka tumor dan metas-
tasisnya bisa mengambil yodium; dalam keadaan ini,
terapi lebih lanjut dengan radioyodium dapat berhasil, tr
Skan yodium tambahan bermanfaat untuk memantau
o
o
kekambuhan tumor. IE
KARSINOMA SEL HURTHLE (J

Karsinoma sel Hurthle suatu kanker jarang yang o


secara histologi berhubungan dengan keganasan thy- J
I
roidea berdiferensiasi baik. Bentuk ini mungkin suatu
masalah klinik berbeda dalam haknya sendiri. Tumor z=
o
ini dan metastasisnya tidak menyerap yodium radio- F
INFUS KALSIUM
aktif dan terapi terutama bersifat pembedahan, yang c.r>
J
melibatkan tiroidektomi total. Dengan pendekatan u
o
ini, angka kelangsungan hidup mendekati 60 persen tr
pada l0 tahun. Mungkin karsinoma sel Hurthle suatu F
zuJ
keganasan tingkat sedang 1 3 o
tr
ul
o-
KARSINOMA THYROIDEA MEDULER
Karsinoma thyroidea meduler suatu varian yang 5 ro t5 30 60 t20 t80240
jarang ditemukan dan seperti karsinoma sel Hurthle, MENIT
ia bertanggung jawab mungkin untuk 3 persen dari Gambar 9. Respon kombirusi tuiuh pasim dengan peningkatan
semua karsinoma thyroidea. Ia timbul secara sporadis kadar garis dasar CT plavna terhadap suntikan pentagastin
dalam populasi dan dalam berbagai keadaan familial, dan inlus kalsium. Twp pasien meneima tes pada hart turpisah
dengan suntikan pentagastrin sebagai awal dalom empat pasien
tempat tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan
dan infus kalsium menjadi tes awal dalam tiga pasien. Bulatan
autosomE Tumor ini mempunyai penampilan histologi putih dan gais tak terputus menunjukkan respon rata-rata ser-
yang tegas dengan stroma padat khas yang biasanya ta daerah antara gais abuqbu mmuniukkan rentang'stondard
mengandung amiloid. Tumor ini berasal dari sel C errors'. (Dari Hennessy, J. C., et al.: l. Clin, Endocinol, Meta-
parafolikular. Walaupun sel ini tidak mengumpul yo- bol.,39: 487, 1974.)
dium, namun ia menghasilkan kalsitonin, suatu hormon
yang bertindak sebagai penanda biokimia untuk TABEL 3. Kadar Kalsitonin Plasn a dan Prognosis*
tumor ini. Pengukuran kalsitonin dalam konsentrasi
basal dan yang dirangsang di dalam seruin memungkin-
Cfi Pas-
cabedah
kan diagnosis biokimia tumor ini sebelum ia jelas CT Prabedah (%)
secara klinik. Rangsangan kalsitonin dicapai dengan Kelom- (pg./ml.) RLNMt () 300 DM DTH
surltikan pentagastrin atau kalsium (Gambar 9). Res- pok (%) pc./ml.) (%) (%)
pon terhadap terapi digambarkan dalam Tabel 3.
Juga hormon ini bekerja sebagai suatu penanda ke-
1 2s0-1000 1(4) 1(4) 0 0
(n = 25)
kambuhan atau progresivitas penyakit. Dalam keadaan 2 1000-s000 3(8.3) 6(16.7j 0 0
familialnya, karsinoma thyroidea meduler bisa disertai (n = 36)
dengan hiperparatiroidisme dan adanya feokromo- 3 s000-10.000 2(2s) r(r2.s) 0 0
sitoma. Tumor ini agresif dalam berbagai derajat; (n=8)
ia paling jinak dalam keadaan familial murninya 4 ) 10,.000 13(s7) L4(61) 4(r7) 2(8.7)
(n= 23\
tanpa endokrinopati lain dan perilakunya paling
agresif bila disertai dengan endokrinopati lain dan * Dari Wells, S. A., Jr., and Baylin, S. B.: The multiple
habitus fenotipik khusus yang ditandai oleh penam- endocrine neoplasias. 1n Sabiston, D. C., Jr. (Ed.): Textbook of
pilan marfanoid (adanya neuroma pada permukaan Surgery, 13th ed. Philadelphia,W. B. Saunders Company, 1986.

nrukosa mulut dan mata) serta oleh ganglioneuroma t Kelompok I atau Kelompok 2 terhadap Kelompok 4,
P( o,oor.
tractus gastrointestinalis. Dalam varian familial mumi Singkatan: CT Prabedah = kadar kalsitonin plasma yang di-
yang pertama, kematian jara;ig Larcna tumor ini, rangsang; CT pascabedah = kadar CT plasma yang dirangsang
sedangkan dalam sindroma yang berhubungan dengan rascabedah; RLNM = metastasis keienjar limfe regional; DM =
beberapa endokrin dengan fenotip abnormal, maka metastasisiauh; DTH = kematian.
430 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN ]
tary diLruI seara intsnniual yont rcrcakq, scgi lebih pentitg diag- 12. Halnan, K. E.: Risks from radioiodine treatment of thyrotoxicosis. Br.
nuis ilnn gmatalolaaruu puien payoki thyroidea B&tapa taapi lebih Med. J., 287:1827, 1983.
stiit dan kontovasial untilk kanko thyroidea, sepati rdiui elqtqru dm 13. Har-el, G., Hadar, T., Segal, K., Levy, R., and Sidi, J.: Hiirthle cell
kcmtaapi, ditampilkan. Tiap bab disokong oleh kzprctdcaan yug lagkap. carcinoma of the thyroid gland. Cancer, 57:1617, 1986.
B&u ini sngat dbekorcnduikan bagi mahuiwa yong ingin rcmbua 14. Harsoulis, P., Leontsini, M., Economou, A., Gerasimidis, T., and
sec&o rcndalam tentang penyakit tlryroidea Smbarounis, C.: Fine needle aspiration biopsy cytology in the
diagnosis of thyroid cancer: Comparative study of 213 operated
Thompson, N. W., and Vinik, A. I. (Eds): Endocrine Surgery Update' patients. Br. J. Surg., 73:461,1.986.
New York, Grune & Stratton, 1983. 15. Kamat, M. R., Kulkarni, J. N., Desai, P. B., and Jussawalla, D. J.:
Ini kzprctakun memrckan lainnya lentang Penyajian tairci kelahan a' Lingual thyroid: A review of 1.2 cases. Br. J. Surg., 66:537,1979.
d&ii rcwut kelorynk puyumbmg rekah ymg sangat cakap' 16. Kark, A. E'., Kissin, M. W., Auerbach, R., and Meikle, M.: Voice
chanq€s afler thyroidectomy: Role of the external laryngeal nerve.
Br. Me,J. J., 289:7412, 7984.
17. Lennard, T. W. J., Wadhera, V., and Farndon, J. R.: Fine needle
KEPASTAKAAN aspiration
liopsy 1n diagnosis of metastases ro the thyroid gland. J.
L. Al-Sayer, Z. M., Krukowski, Z. H., Williams, V. M. M., and Matheson, Roy. Soc. Med.,77:t96, 1984.
N. A.: Fine needle aspiration cytology in isolated thyroid swellings: 18. Lowhagen, T., Willems, J. S.. Lundell G., Sundblad, R., and Gran-
A prospective two-year evaluation. Br. Med. J., 290:1490, 1985. berg, P.-O.: Aspiration biopsy cytology in diagnosis of thyroid
2. Beierwaltes, W. H.: Are thyroid scans of value in evaluating mos carcinoma. World J. Surg., 5:61, 1981.
thyroid nodules? 1n Thompson, N. W., and Vinik, A. I. (Eds.) 19. Messaris, G., Kyriakou, K., Vasilopoulos, p., and Tountas, C.: The
Endocrine Surgery Update. New York, Grune & Stratton, 1983, , single thyroid nodule and carcinoma. Br. J. Surg., 6I:943,7974.
p.18. 20. Pochin, E. E.: Leukaemia following radioiodine trealtment of thyrorox_
3. Bradley, E. L., DiGirolamo, M., and.Tarcan, Y.: Modified subtotal icosis. Br. Med. J., ji:1545, 1960.
thyroidectomy in the management of Graves' disease. Surgery, 21. Ramanna, L., Waxman, A. D., Brachman, M. B., Sensel, N., Tana_
87:623,7980. sescu, D. E., Berman, D. S., Catz, B., and Braunstein, G. D.:
4. Burrow, T. N.: The managgment of thyrotoxicosis in pregnancy N. Correlation of thyroglobulin measurements and radioiodine scans
Engl. J. Med., 313:562, 1985. in the follow-up of patients with differentiated thyroid cancer.
5. Devine, R. M., Edis, A. J., and Banks, P. M.: Primary lymphoma of Cancer,55:1525, 1985.
the thyroid: A review of the Mayo Clinic experience through 1978. 22. Saenger, E. L., Thoma, G. E., and Tompkins, E. A.: Incidence of
World J. Surg., 5:33, 1981. leukaemia.following treatment of hyperthyroidism: preliminary
6. Duncan, W.: Thyroid cancer. ln Recent Results in Cancer Research' report of the cooperative thyrotoxicosis therapy follow_up study.
New York, Springer-Verlag, 1980. J.A.M.A., 205 :855, 1968.
7. Engzell, U., Espoti, F. L,'and Rubio, C.: Investigation on tumour 23. Scott, G. R., Forfar, J. C., and Toft, A. D.: Graves'disease and atrial
spread in codnection with aspiration biopsy. Acta Radiol. (Stockh.), fibrillation: The case for even higher doses of therapeutic iodine-
10:385,1971. 131. Br. Med. J,,289:399,'1984.
8. Farndon, J. R., Leight, G. S., Dilley, W. G., Smallridge, R. C., 24. Sokal, M., Harmer, C. L.: Chemotherapy for anaplastic carcinoma of
Harrison, T.,S., and Wells, S. A.: Familial medullary thyroid the thyroid. Clin. Oncol., 4:3,1978.
carcinoma without associated endocrinopathies: A distinct entity 25. Tennvall, J., Biorklund, A., Moller, T., Ranstam, J., and Akerman,
Br. J. Surg., 73:278, 1986. M.: Is the EORTC prognostic index of thyroid cancer valid in
9, Farndon, J. R., Routledge, P. A., Shand, D' G , and Wells, S. A.: differentiated thyroid carcinoma. Cancer, 57:1,405, 1996.
Changes in plasma alpha-l-acid glycoprotein concentrations and 26. Toft, A. D.: Thyroid surgery for Graves'disease. Br. Med. J.,2g6:74iJ,
plasma protein binding on propranolol during operation for thyro- 1983.
toxicosis. J. Clin. Surg., 1:106,1982 27. Toft, A. D.: Thyroid enlargement. Br. Med. J.,290:10(;6,7995.
10. Feek, C, M., Sawyers, J. S. A.,Irvine, W. J., Beckett, G. J., Ratcliffe, 28. Toft, A. D., Irvine, W. J., Sinclair, I., Mclntosh, D., Seth, J., and
W. A., and Toft, A. D.: Combination of polassium iodide and Cameron, E.. H. D.: Thyroid function after surgical treatment of
propranolol in preparation of patients with Graves' disease for thyrotoxicosis. N. Engl. J. Med., 298:643, 1978.
itryioia surgery. N. Engl. J. Med., 302:883' 7980 29. WellE S. A., Williams, M. D., Dilley, W. G., Farndon, J. R., Lei:ght,
11. Forfar, J. C., and Toft, A. D.: Thyrotoxic atrial fibrillation: An G. S., and Raylin, S. B.: Early diagnosis and treatment of medull'ary
underdiagnosed condition? Br. Med. J -, 285 :909, 1982. thyroid carcinoma. Arch. Intern. Med., i45:124g, 19g5.