Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH

Untuk data dan investigasi dengan reaksi

transfusi produk darah segar (darah, trombosit,

FFP, granulosit, AHF)

Tempat menempel barcode ID pasien

Nama :

:

Tgl Lahir / Umur :

Diagnosa :

No CM

1. Mohon Formulir di isi lengkap dan dikembalikan ke Bank Darah RSPAD setelah pemberian transfusi selesai

2. Bila terjadi reaksi transfusi, formulir reaksi transfusi yang diisi lengkap dikembalikan ke Bank Darah RSPAD disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah diberikan

3. Untuk konsultasi, diagnosa ulang, penatalaksanaan dan investigasi dari terduga reaksi transfusi darah mohon on call ahli hematologi di RSPAD melalui operator RS

Bangsal / Unit

:

Tanggal

:

Diagnosa klinis

:

Jenis darah

:

Mulai transfusi :

Selesai :

No. kantong darah

:

Volume yang sudah ditransfusikan

:

Daftar check

Suhu badan dalam 24 jam sebelum transfusi

 

Apakah identitas pasien benar? Ya

Tidak

Kantong darah benar? No kantong darah?

Ya

Tidak

Demam

Ya

Tidak

Tidak deman

Tanda vital

 

Jam

Suhu

Frek. Nafas

B.P.

Nadi

Sebelum terjadi reaksi

           

Pada waktu terjadi reaksi

         

Gejala dan tanda klinis (contreng)

Deman Menggigil Gatal - gatal Lain - lainya (tulis dibawah)

Deman Menggigil Gatal - gatal Lain - lainya (tulis dibawah) Nyeri pinggang bawah Nyeri dada Cemas

Nyeri pinggang bawah Nyeri dada Cemas Sakit kepala

dibawah) Nyeri pinggang bawah Nyeri dada Cemas Sakit kepala Kulit biru BAK gelap Sesak nafas Perdarahan

Kulit biru BAK gelap Sesak nafas Perdarahan dari luka

Kulit biru BAK gelap Sesak nafas Perdarahan dari luka Mohon di catat produk darah yang diberikan

Mohon di catat produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya

Lama Pemberian Reaksi transfusi No Kantong darah Jenis darah Tanggal Volume Mulai Berhenti Ya Tidak
Lama Pemberian
Reaksi transfusi
No Kantong darah
Jenis darah
Tanggal
Volume
Mulai
Berhenti
Ya
Tidak

Telah diketahui Dokter :

Nama

Tanda tangan :

:

Cap Dokter Telp Ext / HP :

:

Tanggal

LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH

Untuk data dan investigasi reaksi transfusi darah dan komponen darah (WB, PRC, trombosit, FFP, AHF)

Tempat menempel barcode ID pasien

Nama :

:

Tgl Lahir / Umur :

Diagnosa :

No CM

1. Formulir di isi lengkap dan dikembalikan ke Bank Darah RSPAD setelah pemberian transfusi selesai

2. Bila terjadi reaksi transfusi, formulir reaksi transfusi yang diisi lengkap dikembalikan ke Bank Darah RSPAD disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah diberikan

3. Untuk konsultasi, diagnosa ulang, penatalaksanaan dan investigasi dari terduga reaksi transfusi darah on call ahli hematologi di RSPAD melalui operator RS

Lantai / Ruang

:

Tanggal

:

Diagnosa

:

Jenis darah/komponen

:

Mulai transfusi :

Selesai :

No. kantong darah

:

Volume yang sudah ditransfusikan

:

mL

Daftar check

Suhu badan dalam 24 jam

Apakah identitas pasien benar? Ya

Tidak

sebelum transfusi

Kantong darah benar?

Ya

Tidak

Demam

No kantong darah benar?

Ya

Tidak

Tidak deman ( < 38 o C )

Tanda vital

 

Jam

Suhu

Frek. Nafas

Tensi Darah

Nadi

Sebelum terjadi reaksi

         

Pada waktu terjadi reaksi

         

Gejala dan tanda klinis (contreng) :

ada / tidak ada

Deman Menggigil Gatal - gatal Lain - lainya (tulis dibawah)

Deman Menggigil Gatal - gatal Lain - lainya (tulis dibawah) Nyeri pinggang bawah Nyeri dada Cemas

Nyeri pinggang bawah Nyeri dada Cemas Sakit kepala

dibawah) Nyeri pinggang bawah Nyeri dada Cemas Sakit kepala Kulit biru Urine gelap Sesak nafas Perdarahan

Kulit biru Urine gelap Sesak nafas Perdarahan dari luka

Kulit biru Urine gelap Sesak nafas Perdarahan dari luka Catatan produk darah yang diberikan 12 jam

Catatan produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya

No Kantong darah

Jenis darah

Lama Pemberian

Tanggal

Volume

(mL)

Reaksi transfusi

Mulai

Berhenti

Ya

Tidak

Diiketahui Dokter :

:

Tanda tangan :

Nama

Cap Dokter Telp Ext / HP :

:

Tanggal