LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Nama pasien : Ny. R Umur : 23 tahun

No. RM:771828Ruang Rawat : IGD NonBedah
Diagnosa medic : Diare AkutJenis Kelamin : P
Datang Ke RS Tanggal : 08-11-2018 Pukul :22.00wita
Tanggal Pengkajian : 08-11-2018 Pukul :22.00 wita
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya
Cara Datang
sendiri Rujukan Lainnya : Bersama dengan keluarganya

Transportasi ke IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya : Bersama
dengan keluarga
Tindakan Prahospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Kateter
Keluhan Utama : nyeri perut
Riwayat KU : Dialami sejak kemari 07-11-2018 . suami pasien mengatakan bahwa istrinya sudah buang-
buang air sebanayak 8x/sehari, pasien juga tidak bernafsu makan, dan mengatakan sakit di
bagia perutnya
 Pengkajian Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Akltual Memasang Semi – Rigid
Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Strap/support
Sputum (Lendir) Bersihan Jalan tidak Membersihkan Jalan napas
Darah efektif Memberikan PosisiNyaman /
Spasme Semi Fowler
Benda asing Mengajarkan teknik batuk
efektif
Melakukan pengisapan lender
Memasang Oro/naso faringeal

Suara Nafas : Kriteria Objektif Melakukan auskultasi paru

Normal - secara periodik
N Stridor Memberikan posisi miring
Tidak ada suara nafas mantap jika pasien tidak sadar
Lain-lain : Ronchi Melakukan jow thrus, chin lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
Lain-lain

Breathing :
Pola nafas Aktual Mengogobservasi, irama dan
Apneu Resiko kedalaman suara nafas
Bradipneu Pola nafas tidak efektif Mengobservasi penggunaan
Orthopneu Actual otot bantu pernafasan
Dyspneu resiko Menggunakan posisi semi
Takipneu Gangguan pertukaran gas fowler jika tidak ada kontra
indikasi
Frekuensi nafas :20x/mnt Kriteria objektif : Memperhatikan pengembangan
Bunyi nafas : 1. Tidak ada dyspneu dinding dada
Vasekuler 2. Mampu bernafas Melakukan fisioterfi dada jika
Wheezing dengan mudah tidak ada kontra indikasi
Stridor 3. Frekuensi napas Memberikan bantuan
Ronchi dalam batas normal pernafasan dengan bag Valve
Gargling 4. TTV dalam batas mask
Irama Nafras : normal Kolaborasi : intubasi
Teratur Tidak Teratur 5. AGD dalam batas Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Penggunaan otot bantu nafas ya normal Pemeriksaan AGD
Retrasksi dada
Cuping hidung
Jenis pernafasan
Pernapasan dada
Pernafasan perut
Circulation : ( ) Aktual
Akral : Hangat Dingin Resiko Mengawasi adanya perubahan
Pucat :Ya Tidak Gangguan perfusi jaringan warna kulit
Cianosis : tidak perifer Mengawasi adanya perubahan
Pengisian Kapiler : <2 detik kesadaran mengukur tanda –
Nadi : Teraba Aktual tanda vital
Frekuensi : 80 x/ menit Resiko Memonitor perubahan turgor,
Irama : Reguler mukosa dan capillary refiil
Kekuatan : Lemah Penurunan CO time
Tekanan Darah: 120/90 mmHg Aktual Mengobservasi adanya tanda-
Adanya riwayat kehilangan cairan Resiko tanda edema paru : dispneu dan
dalam jumlah besar : diare sudah ronkhi.
sebanyak 10x Defisit volume cairan tubuh Mengkaji kekuatan nadi prifer
( ) Diare ( ) Luka bakar Mengkaji tanda-tandadehidrasi
() Muntah ( ) pendarahan (  ) Aktual Memonitor intake-output
Pendarahan : tidak Resiko cairan setiap jam : pasang
Kelembaban kulit : kering kateter dll.
Turgor : normal Mengoservasi balance cairan
Edema : Tidak ada Kelebihan volume cairan Mengawasi adanya edema
Output urine :- tubuh perifer
Luas luka bakar : % Kriteria Objektif : Mengobservasi adanya urine
Grade : 1. Ku lemah output < 30 ml/jam dan
Lain-lain : peningkatan BJ urine
Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada kontra
indikasi
Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom konpartemen (
nyeri lokal daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi
Melakukan infus dengan jarum
yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transpuse
 susah didapat

Pemberian atau maintenance

cairan IV
Tindakan RJP
Lain – lain
Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran ( √ ) Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nilai GCS ( )Resiko Mengobservasi adannya tanda-
Pada dewasa , E :4 M :5 V:6 tanda peningkatan TIK
Pada anak A V P U Gangguan perfusi jaringan (penurunan kesadaran, HPT.
Pupil : Normal serebral Bradikardi, sakit
Respon cahaya + kepala,muntah, pupiledema&
Ukuran pupil : Isokor palsi N.cranial VI)
Diameter : 1 mm 2 mm Kriteria objektif : Meninggikan kepala 15-30 bila
3 mm 4 mm 1. GCS E4M5V6 tidak ada kontra indikasi
Penilaian ekstremitas Mengobservasi kecukupan
Sensorik : cairan
Motorik : Kolaborasi
Kekuatan otot : Pemberian oksigen
Pemasangan infuse
Intubasi ( GCS < 8 )
Memonitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
indikasi
Lain - lain
Exposure ( ) Nyeri ( ) Mengkaji karakteristik nyeri,
gunakan pendekatan PQRST.
Adanya trauma pada daerah : - Kreteria objektif : ( ) Mengajarkan tehnik relaksasi
Ada jejas/luka pada daerah : - 1. Pasien nampak lemah napas dalam
Keluhan nyeri: - ( ) Membatasi aktifitas yang
Pengkajian nyeri : meningkatkan intensitas nyeri
P: Nyeri saat bergerak ( ) Kolaborasi untuk
Q: Tertusuk - tusuk pemberianterapi :
R : Nyeri Perut ( ) analgetik
S:Skala 4 ( sedang ) NRS ( ) oksigen
T:Hilang timbul ( ) 24 infus
EKG : ( ) perekaman EKG
Lain-lain : ( ) lain-lain……….
Farenheit ( Suhu Tubuh )
Suhu : 36,7oC Aktual Mengobservasi TTV,
Riwayat pemakaian obat : Ada Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
Riwayat penyakit : Membuka pakaian
( ) Metabolic Hipertermia (menjagaprivasi)
( ) Dampak tindakan medis Hipotermia Melakukan penurunan suhu
(iatrogenic) tubuh; kompres
( ) Pemberian cairan infuse yang Kriteria objektif : dingin/evaporasi/selimut
terlalu dingin pendingin (cooling blanket)
( ) pemberian transfuse darah yang ( ) Mencukupi kebutuhan cairan/oral
masih dingin Memberikan antipiretik
( ) Hipoglikemia Melindungi pasien lingkungan
Lain-lain…………………………. yg dingin
Membuka semua pakaian pasien yg
basah
( ) Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1 C/Jam)
dengan selimut tebal/warm
blanket
( ) Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
( ) Menganjurkan pasien agar tidak
menggorok/ menggaruk kulit yg
melepuh
 ( ) Melakukan gastric lavage dengan
air hangat
( ) Menyiapkan cairan yang hangat
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan
( ) Lain-lain……………

Sebelum Sakit :
 BeratBadan :40 Kg
 JenisMakanan : Padat
 Makanan yang disukai : semua makanan
 Makanan yang tidak disukai : Tidak Ada
 Makananpantangan : Tidak ada
 Nafsu makan : Baik
Perubahan Setelah Sakit :
 Nafsu makan : Berkurang ( porsi makan tidak dihabiskan, hanya setengah
dari porsi yang diberikan )
 Porsimakan : hanya setengah dari porsi yang diberikan ( ± 7 sendok makan )
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya………….
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya……………………….
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya
5. Intake makanan peroral terakhir ?
Jam : 06.00 Jenis : nasi, sayur, dan ikan
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Tidak ada
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi
Wajah tampak simetris antara kanan dan kiri,penyebaran rambut merata, warna
rambut hitam, konjungtiva nampak pucat, mukosa bibir lembab.
Palpasi
Tidak teraba nyeri tekan
b. Leher dan cervical spine
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leher tidak normal
Palpasi
Tidak teraba nyeri tekan.
c. Dada
Inspeksi
Bentuk dada: Bentuksimetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan
d. Abdomen
Inspeksi : tidak tampak adanya massa
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris
 e. Pelvis dan perineum
Inspeksi : Tidak ada kemerahan
f. Extremitas
Inspeksi
Ekstremitas atas : Nampak terpasang infus pada ekstremitas sebelah kanan.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa pada persendian
g. Punggung dan tulang belakang
Inspeksi : Tidak ada massa
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
- Klien mengatakan apakah penyakitdia bisa disembuhkan

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

Pemeriksaan penunjang

- Lab 08-11-2018 )
Jenis Pemeriksaan Hasil
GDS 98
Kreatinin 0,57

Jenis Nilai
Pemeriksaan
RBC 1,74
MCV 122
MCH 40
CRT 57
PLT 75
PT 19,2
APTT 43,9
INR 1.79

Terapi Medical :

Obat-obatan :

 Ketorolac 30 mg/ 8jam/iv

 Allupurinol 8jam/oral
 Metamizole 1 amp

Terapi lain :

 IVFD Nacl 0,9 % 28 tpm

 DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Pasien mengatakan nyeri pada perut - Pasien nampak meringis
P : Nyeri saat pasien bergerak - Tampak gelisah
Q : Tertusuk - tusuk - Pasien Nampak lemah
R : Nyeri Perut - TTV :
S : Skala 4 ( sedang ) NRS TD : 120/90 mmHg
T : Hilang Timbul N: 105 x/menit
- Pasien mengatakan BAB nya encer dan P : 24 x/menit
8x/sehari S : 36,7ºC
- Pasien mengatakan nafsu makannya - bising usus hiperaktif
menurun
- Pasien mengatakan sealalu ingin buang
air besar
- Pasien mengatakan badannya terasa
lemah
 ANALISA DATA

No. Data Masalah

1 DS : Pasien mengatakan nyeri pada perut
P : Nyeri saat bergerak
Q : Tertusuk – tusuk
R : Perut
S : 4 ( sedang ) NRS
T : hilang timbul Nyeri Akut
DO :
- Pasien nampak meringis
- Tampak gelisah
- TTV :
TD : 120/90 mmHg
N: 105 x/menit
P : 24 x/menit

2 DS : Diare
- Pasien mengatakan BAB nya encer
dan 8x/sehari
- Pasien mengatakan nafsu makannya
menurun
- Pasien mengatakan sealalu ingin
buang air besar
- Pasien mengatakan badannya terasa
lemah

DO :
- Pasien Nampak lemah
- TTV :
 TD : 120/90 mmHg
N: 105 x/menit
P : 24 x/menit
S : 36,7ºC
- bising usus hiperaktif

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen pencederaan biologis
2. Diare b/d malabsorbsi
 RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
( Klasifikasi NOC) ( Klasifikasi NIC )
1 Nyeri akut b/d agen NOC : NIC :
pencederaan biologis  Pain Level  Lakukan pengkajian
DS : Pasien mengatakan  Pain Control nyeri secara
nyeri pada perut  Comfort Level komprehensif termasuk
P : Nyeri saat bergerak Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik,
Q : Tertusuk – tusuk  Mampu mengontrol nyeri ( durasi, frekuensi,
R : Perut tahu penyebab nyeri, kualitas, dan faktor
S : 4 ( sedang ) NRS mampu menggunakan presipitasi.
T : hilang timbul tehnik nonfarmakologi  Observasi reaksi non
DO : untuk mengurangi nyeri, verbal dari
- Pasien nampak mencari bantuan ) ketidaknyamanan
meringis  Mampu melaporkan bahwa  Gunakan teknik
- Tampak gelisah nyeri berkurang dengan komunikasi terapeutik
- TTV : menggunakan manajemen untuk mengetahui
TD : 120/90 mmHg nyeri pengalaman nyeri
N: 105 x/menit  Mampu mengenali nyeri ( pasien
P : 24 x/menit skala, intensitas, frekuensi  Kaji kultur yang
dan tanda nyeri ) mempengaruhi respon
 Menyatakan rasa aman nyeri
setelah nyeri berkurang
-
-
 Tujuan Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
( Klasifikasi NOC) ( Klasifikasi NIC )
2 Diare b/d malabsorbsi NOC : NIC :
DS :  Bowl Elimination Diare Management
- Pasien mengatakan BAB  Fluid Balance 1. Evaluasi jenis intake
nya encer dan 8x/sehari  Hidration makanan
- Pasien mengatakan nafsu  Electrolit and Acid 2. Ajarkan pada keluarga
makannya menurun kriteria hasil: penggunaan obat anti
- Pasien mengatakan  Tidak ada diare diare
sealalu ingin buang air  Nyeri perut tidak 3. Instruksikan pada
besar pasien dan keluarga
ada
- Pasien mengatakan untuk mencatat
 Pola BAB normal
badannya terasa lemah warna, volume,
frekuensi dan
DO : konsistensi feses
- Pasien Nampak lemah 4. Kolaburasi jika tanda
- TTV : dan gejala diare
TD : 120/90 mmHg menetap
N: 105 x/menit 5. Monitor hasil Lab
P : 24 x/menit (elektrolit dan
S : 36,7ºC leukosit)
- bising usus hiperaktif 6. Monitor turgor kulit,
mukosa oral sebagai
indikator dehidrasi

-
-
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. R Umur : 23 tahun

No. RM:771828 Ruang Rawat : IGD NonBedah
Diagnosa medic : Diare Akut Jenis Kelamin : P

Hari/Tanggal No.Dx Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

Rabu , I 22.00 1. Melakukan pengkajian nyeri Rabu , 08/11/2018

08/11/2018 secara komprehensif termasuk S :
lokasi, karakteristik, durasi, - Klien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, dan faktor sudah berkurang
presipitasi. O:
Hasil : - Klien tampak teanang
P : Nyeri saat bergerak A. Nyeri terkoodinir
Q : Tertusuk – tusuk P : pertahankan intervensi
R : Perut
1. Observasi reaksi non
S : 4 ( sedang ) NRS
verbal dari
T : hilang timbul
ketidaknyamanan
-
2. Gunakan teknik
22.15 2. Mengobservasi reaksi non
komunikasi terapeutik
verbal dari ketidaknyamanan
untuk mengetahui
Hasil :
pengalaman nyeri pasien
- Pasien nampak memegang
3. Kaji kultur yang
perutnya
mempengaruhi respon
22.00
3. Menggunakan teknik
nyeri
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
Hasil :
- Pasien mengatakan jika
banyak bergerak perutnya
terasa nyeri karena akan
 timbul rasa buang air
4. Mengkaaji kultur yang
20.45
mempengaruhi respon nyeri

Rabu , II 22.33 1. Mengevaluasi jenis intake Rabu 08/11/2018 Pukul:

08/11/2018 makanan 20.52
Hasil : S:
- Terkahir pasien hanya - Klien mengatakan
memakan bubur dan roti setelah pemberian
22.25
2. Mengajarkan pada keluarga obat rasa ingin buang
penggunaan obat anti diare air mulai berkurang
Hasil : - Pasien mengatakan
- Suami pasien mendengarkan badannya masi sediit
apa yang di sararnkan lemah
22.27 3. Menginstruksikan pada pasien O:
dan keluarga untuk mencatat - Tampak pasien mulai
warna, volume, frekuensi dan tenang
konsistensi feses
Hasil : A : Masalah teratasi
- Suami pasien tidak P : Lanjutkan intervensi
mencatat hanya 1. Ajarkan pada keluarga
memberikan secara penggunaan obat anti
verbal, bahwa feses diare
instrinya, cair, dan sudah 2. Instruksikan pada pasien
8x buang-buang air dan keluarga untuk
4. Mengkolaburasi jika tanda dan mencatat warna,
22.31
gejala diare menetap volume, frekuensi dan
Hasil : konsistensi feses
 - Belum ada penelai 3. Monitor turgor kulit,
selanjutnya jika diarenya mukosa oral sebagai
menetap indikator dehidrasi
5. Memonitor hasil Lab (elektrolit
dan leukosit)
6. Memonitor turgor kulit,
mukosa oral sebagai indikator
dehidrasi
Hasil :
- Turgor kulit pasien masi
elastis