Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN
Jalan A. Yani Km 2,5 Paringin Telp/Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619

SURAT IZIN BELAJAR


Nomor : ............................

Sehubungan dengan Keputusan Badan PPSDM Kesehatan Nomor HK.02.02/IV/000693/2017


tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................
Jabatan : ...........................
Instansi : ..........................

dengan ini mengizinkan kepada :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :

untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran .............. pada
Program Studi DIII .............. di Perguruan Tinggi ............, dengan persyaratan :
1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara;
2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja;
3. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah kecuali jika
formasi dan pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya memungkinkan;
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang
menggunakan jam kerja

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab.

Paringin, ....................
Pembina Kepegawaian,

.................................
NIP. .............................