ADDENDUM

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG UTAMA SURABAYA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS AIRLANGGA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 319/KTR/VII-01/1216
Nomor :

Addendum Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani pada hari Senin
tanggal Enam Belas bulan Desember tahun Dua ribu enam belas bertempat di
Surabaya, oleh dan antara :

I. dr. Mokhamad Cucu Zakaria, AAAK., selaku Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Utama Surabaya yang berkedudukan dan berkantor di Jalan
Dharmahusada Indah No. 2, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Keputusan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Nomor : 2285/Peg – 04/0516 tanggal 09 Mei 2016 karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan KCU
Surabaya, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. Prof. Dr. Nasronudin, dr., Sp. PD – KPTI., FINASIM ., Direktur Rumah Sakit
Umum Universitas Airlangga berdasarkan SK Rektor Universitas Airlangga
Nomor 22/UN3/2016 tanggal 11 Januari 2016, yang berkedudukan dan
berkantor di Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama serta sah mewakili Rumah
Sakit Umum Universitas Airlangga selanjutnya disebut ”PIHAK KEDUA ”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut

“Para Pihak” dan masing-masing disebut “Pihak”.

Terkait obat e–katalog jika kosong distributor, maka dalam hal ini:
1. Untuk obat dengan harga diatas Rp.1.000.000,00 maka RS Universitas
Airlangga akan membeli obat diluar e-katalog maksimal 10% dari harga e-
katalog.
2. Untuk obat dengan harga dibawah Rp.1.000.000,00 maka RS Universitas
Airlangga akan membeli obat diluar e-katalog maksimal 60% dari harga e-
katalog.
3. Jika point 1 & 2 tidak dapat dipenuhi RS Universitas Airlangga dikarenkan
pertimbangan keuangan RS,maka dalam hal ini RS akan menginformasikan

Pihak I Pihak II
 bahwa obat tersebut kosong dari distributor kepada pasien. Yang mana
bukan menjadi tanggung jawab RS selaku pemeberi pelayanan.

Demikian Addendum ini dibuat dengan itikad baik dan dibuat dalam rangkap 2
(dua) asli, masing-masing sama bunyinya, bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS Kesehatan KCU Surabaya RS Universitas Airlangga

dr. Mokh.Cucu Zakaria,AAAK. Prof.Dr.Nasronudin,dr.,Sp.PD-KTPI.,FINASIM

Senior Manajer Direktur

Pihak I Pihak II